Половые факты

Барьерная контрацепция, или использование презервативов, — для многих россиян дело привычное. Зачастую посетители аптеки приобретают эти изделия без особых вопросов — первостольнику остается лишь отпустить товар и попытаться сделать сопутствующую допродажу. Совсем иначе дело обстоит с медикаментозной контрацепцией — люди нередко руководствуются расхожими домыслами, а порой и вовсе впадают в откровенное невежество. И хотя большинство таких ЛС назначает врач, потребители всё равно задают работнику аптеки целый ряд вопросов, когда решаются на покупку незнакомого и дорогостоящего средства. Мы собрали наиболее частые из них, изучили научную литературу по теме и подготовили на ее основе необходимые ответы. Надеемся, что они помогут вам при случае дать четкую и грамотную консультацию. Большая часть вопросов посвящена спермицидам, остальные — гестаген- и эстрогенсодержащим интравагинальным кольцам.

Какой из спермицидов эффективнее?

Нет сравнительных данных, но их эффективность невысока сама по себе. В настоящее время для местной небарьерной контрацепции доступны препараты ноноксинола и бензалкония хлорида. Невероятно, но факт: на сегодняшний день не опубликовано сравнительных исследований этих двух веществ. Частично это можно объяснить тем, что в США зарегистрирован только ноноксинол, а бензалкония хлорид используется в Европе. Тем не менее, считается, что эффективность всех существующих спермицидов невысока. Даже при строгом соблюдении инструкций при использовании только этого метода контрацепции беременность в течение первого года наступает в среднем у 18 из 100 женщин. Если инструкциями пренебрегать — то у 28 из 100. Для сравнения, по тем же данным, если не предохраняться вообще — в течение года беременеют 85 женщин из 100, а при правильном использовании мужских презервативов — всего лишь две женщины из 100 [1, 2].

Какой из спермицидов лучше защищает от ЗППП?

Никакой. И ноноксинол, и бензалкония хлорид в лабораторных условиях проявляют бактериостатическую активность в отношении многих возбудителей ЗППП, от гонококков до трихомонад, а также инактивируют ВИЧ. Увы — лишь в лабораторных условиях. В жизни спермициды эффективную защиту от ЗППП обеспечить не способны. Более того, в исследованиях на людях и животных было показано, что постоянное использование этих препаратов — чаще 3–4 раз в день — несколько увеличивает частоту развития вирусных инфекций, передающихся половым путем (той же ВИЧ-инфекции). Причина заключается в самом механизме действия. Спермициды разрушают мембраны клеток — хоть сперматозоидов, хоть слизистой оболочки половых путей. В половых путях эпителий многослойный, но при ежедневном использовании истончается и он, что создает благоприятные условия для проникновения вирусных инфекций. Частое использование спермицидов также может приводить к угнетению нормальной микрофлоры влагалища и бактериальному вагинозу [1, 3–8].

И кому спермициды тогда нужны?

В идеале — людям, имеющим нечастые половые акты с постоянным партнером. При этом лучше параллельно использовать другие средства контрацепции. Спермициды удобны, сравнительно дешевы, разрешены людям с противопоказаниями к использованию гормональных препаратов, а жидкие формы имеют приятный бонус в виде смазывающего эффекта. Перечисленные выше неприятности — повреждение эпителия и изменения микрофлоры половых путей — у большинства женщин достигаются многократным ежедневным применением спермицидных средств. Оптимальная схема использования этих препаратов: реже трёх раз в неделю в моногамных отношениях (подразумевающих низкий риск переноса половых инфекций) в сочетании хотя бы с естественным, или лучше с барьерным методами контрацепции [2, 6–10].

Кому их нельзя?

Помимо противопоказаний, прописанных в инструкции, спермицидные препараты не рекомендованы к применению людям, живущим насыщенной половой жизнью (половые акты чаще трех раз в неделю и/или частая смена половых партнеров) и поэтому подверженным высокому риску наступления беременности и/или заражения половыми инфекциями. Кроме того, использование таких ЛС чаще одного раза в неделю не желательно женщинам с предрасположенностью к мочеполовой инфекции, так как может приводить к ее обострениям [10, 11].

Какая лекарственная форма спермицидов лучше?

По данным Кокрановского общества доказательной медицины, на первом месте по удобству — гели: не нужно ждать 10 минут до растворения, как при использовании таблеток и суппозиториев. Плюс они имеют смазывающий эффект. По эффективности — существенной разницы нет. Эффективность спермицидов любой формы выпуска, кстати, может свести на нет личная гигиена: моющие средства нейтрализуют спермициды, равно как и их интенсивное вымывание. Водные процедуры не рекомендованы до 6–8 часов после полового акта с использованием препарата [1, 9–11].

Интравагинальное кольцо выделяет гормоны. Они действуют только местно? Нежелательных реакций не будет?

Этоногестрел и этинилэстрадиол, высвобождающиеся из интравагинального кольца, всасываются в кровоток и реализуют свои эффекты системно, как и обычные оральные контрацептивы. Другое дело, что эстрогены поступают в циркуляцию из такого средства доставки более равномерно, и их концентрация в сыворотке крови в два-три раза ниже, чем при приеме таблеток. В сравнительных исследованиях такие нежелательные эффекты, как тошнота, акне, расстройства настроения, эмоциональная лабильность, а также нерегулярные маточные кровотечения действительно развивались реже при использовании колец по сравнению с приемом таблеток. Однако считается, что небольшой риск развития тромбозов глубоких вен сохраняется и при использовании интравагинальных средств контрацепции. Такой риск составляет 149 случаев на 100 000 женщин [12–15].

Интравагинальные кольца похожи на КОК. От них тоже набирают вес?

По данным 49 исследований, включавших более 8 тыс. женщин, ни от КОК, ни от интравагинальных колец, даже при длительном использовании, значимых изменений веса не происходит [16].

Есть аллергия на латекс. Можно ли использовать интравагинальные кольца?

Можно, это средство доставки латекса не содержит [16].

А если интравагинальное кольцо выпадет или, наоборот, «просочится» в матку?

Выпадение устройства редко, но случается — при половых актах, натуживании, гигиенических процедурах. Если прошло менее трех часов, то кольцо можно промыть в теплой воде и вернуть на место. В таком случае эффект сохраняется. Если прошло больше трёх часов, то действия те же, но рекомендуется неделю после этого дополнительно предохраняться другими методами. Случаев попадания интравагинальных колец в матку не зарегистрировано, ведь через цервикальный канал средству, по диаметру превосходящему шейку матки, «просочиться» практически невозможно. Однако невнимательность вкупе с пониженным болевым порогом творят чудеса, и к 2014 году в мировой практике было описано четыре случая ошибочной установки кольца в уретру с последующей миграцией в мочевой пузырь [15, 17, 18].

Можно ли применять местные формы противогрибковых и противовирусных препаратов, если уже пользуешься интравагинальным кольцом?

Можно. По некоторым данным, противогрибковые суппозитории незначительно увеличивают поступление в системный кровоток гормонов из кольца, но никакого клинического значения это не имеет. На эффективность же противомикробной терапии гормональные препараты не влияют [15].

Курящим женщинам не рекомендованы КОК, а можно ли использовать интравагинальное кольцо?

Как КОК, так и интравагинальные кольца не рекомендованы женщинам старше 35 лет, курящим 15 и более сигарет в день. Причина — увеличение риска развития инсульта, инфаркта и тромбозов глубоких вен. Прием эстрогенсодержащих препаратов сам по себе в 2–6 раз повышает риск тромбозов. Показатель внушительный, но «в абсолютных цифрах» это не так много с учетом того, что «базовая» частота тромбозов глубоких вен составляет около 2–4 случаев на 10 000 женщин репродуктивного возраста в год. Риск развития инфаркта у интенсивно курящих женщин старше 35 лет еще примерно в 10 раз выше и не зависит от формы выпуска препарата. Если курить бросить, то к нормальным значениям риска организм вернется примерно через 5 лет [19–21].