Генитоуринарный менопаузальный синдром

Вульва, влагалище, нижние отделы мочевыводящего пути и тазовое дно одинаково чувствительны к дефициту эстрогенов и менопаузальной гормональной терапии. Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — последствия дефицита эстрогенов в урогенитальных тканях, отражающий весь спектр вагинальных и мочевых симптомов, которые испытывают женщины в период менопаузы. О. В. Якушевская в своей статье «Менопауза и генитоуринарное здоровье: оптимальная поддержка и коррекция нарушений» отмечает, что до 40 % женщин, получающих системную менопаузальную гормональную терапию, не испытывают ожидаемого влияния эстрогенов на урогенитальный тракт. При превалировании симптомов ГУМС целесообразно рассмотреть монотерапию локальными эстрогенами или совместить её с системной.

Эстрогены являются доминирующими регуляторами морфофункционального состояния влагалища и нижних мочевыводящих путей [1, 2]. Рецепторы эстрогена-α широко экспрессируются у женщин в пре- и постменопаузе в эпителии влагалища, в уротелии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. В постменопаузе рецепторы эстрогена-β характеризуются низкой экспрессией или её отсутствием в перечисленных тканях.

Плотность рецепторов к эстрогену самая высокая во влагалище, постепенно уменьшается по направлению к слизистой наружных половых органов и коже. Рецепторы к эстрогену также обнаружены на вегетативных и сенсорных нейронах в области влагалища и вульвы. Рецепторный пейзаж определяет степень чувствительности различных участков урогенитального тракта к дефициту эстрогенов и гормональной терапии [3, 4]. Плотность рецептора к андрогену, наоборот, низкая на уровне влагалища и более высокая в области наружных половых органов.

Рецепторы прогестерона обнаружены во влагалище, уретре, мочевом пузыре и мышцах тазового дна [5]. Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) чаще всего развивается на фоне гипоэстрогении, связанной с естественной или индуцированной менопаузой. При этом автор отмечает, что женщины с индуцированной менопаузой имеют более широкий профиль симптомов ГУМС и более тяжёлую сексуальную дисфункцию, чем женщины того же возраста с естественной менопаузой [6, 7].

Разнообразие симптомов ГУМС затрудняет точную оценку частоты распространения, предположительно она достигает 40–50 % [8]. Часто женщины связывают свои жалобы с естественным старением, а многие исследователи акцентируют внимание только на сухости во влагалище — наиболее неприятном симптоме, что приводит к более низким оценкам распространённости, чем при оценке симптомов ГУМС в совокупности [2, 9].

В 2018 г. С. Паласоис и соавторы провели опрос 2160 женщин в постменопаузе, обратившихся на приём к гинекологу. Более 90 % пациенток отмечали хотя бы один мочеполовой симптом, после проведения объективного гинекологического обследования у 81 % участниц была диагностирована вульвовагинальная атрофия [10]. Также О. В. Якушевская приводит данные о том, что при опросе 500 женщин в исследовании VIVA (Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes) 48 % респондентов отмечали те или иные дискомфортные ощущения во влагалище, последствиями которых стали:

• общее негативное влияние на качество жизни (80 %);
• нежелание сексуальной близости (75 %);
• ощущение меньшей сексуальности (68 %);
• ощущение старости (36 %);
• негативные последствия для брака/отношений (33 %);
• снижение самооценки (26 %) [11, 12].

Симптомы ГУМС могут предшествовать формированию его гистоморфологических признаков, что является важной концепцией при анализе распространённости. При осмотре достоверными признаками атрофии слизистой вульвы и влагалища являются истончение эпителия, уменьшение вагинальной складчатости, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Кроме того, снижается секреторная активность бартолиниевых желез, эластичность слизистых и подкожно-жировой клетчатки. Гистоморфологически при вульвовагинальной атрофии увеличивается количество парабазальных и промежуточных клеток, а количество зрелых поверхностных клеток уменьшается или отсутствует [13].

Микробиота влагалища также подвержена возрастным гормональным изменениям: высокий уровень рН и микробного разнообразия, патологическая оценка результатов микроскопии по Граму. Однако у многих женщин с ГУМС эти аномалии отражают снижение количества лактобацилл, а не увеличение распространённости условно-патогенных микроорганизмов. Поэтому для многих женщин в постменопаузе оптимальным подходом к созданию здорового микробного сообщества влагалища является не антибактериальная терапия (как при бактериальном вагинозе), а локальная терапия эстрогенами [14].

Автор отмечает, что симптомы ГУМС характеризуются устойчивым прогрессированием, однако, несмотря на высокую распространённость, только каждая вторая женщина с такими симптомами обращается за помощью или получает соответствующее лечение [9]. При этом сегодня существует широкий спектр терапевтических возможностей, которые позволяют облегчить тяжесть симптомов ГУМС.

К нефармакологическим методам коррекции симптомов ГУМС можно отнести: оптимизацию образа жизни и питания, психотерапию, тренировку мышц тазового дна, применение лазера и физиотерапию. Фармакологические негормональные методы включают использование лубрикантов, увлажняющих средств и антимускариновых препаратов / агонистов β2‑адреноблокаторов (для коррекции расстройств мочеиспускания). Негормональная терапия обеспечивает достаточное облегчение симптомов ГУМС у женщин с лёгкой степенью тяжести ГУМС.

В состав гормональных средств могут входить: эстрадиол и его эфиры, эстриол, конъюгированные эстрогены, эстрон, тестостерон, дегидроэпиандростерон. Для коррекции диспареунии умеренной и тяжёлой степени экспертами FDA (Food and Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) и EMA (European Medicines Agency — Европейское агентство по лекарственным средствам) был одобрен оспемифен (не зарегистрирован в РФ) — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов [15].

Заместительная гормональная терапия наиболее патогенетически обоснована и является эффективным методом коррекции симптомов ГУМС умеренной и тяжёлой степени. При наличии других менопаузальных расстройств стоит рассмотреть системную менопаузальную гормональную терапию, которая должна соответствовать принципам минимально эффективных доз.

О. В. Якушевская подчёркивает, что выбор терапии зависит от тяжести симптомов, оценки эффективности/безопасности планируемого лечения и предпочтений пациента. Коррекцию симптомов ГУМС необходимо начинать с рекомендаций по использованию лубрикантов и увлажняющих средств. При неэффективности последних следует рассмотреть возможность назначения локальной терапии эстрогенами, отличающимися большей эффективностью. Минимальная абсорбция в сосудистое русло позволяет назначать локальные эстрогены пациенткам с преимущественными мочеполовыми проблемами или имеющими противопоказания к системной менопаузальной гормональной терапии или в сочетании с ней [5].

Субъективные эффекты терапии оцениваются согласно сообщениям пациенток об уменьшении диспареунии, сухости влагалища, мочевых симптомов, а также на основании результатов гинекологического осмотра. Объективные результаты включают: снижение рН влагалища, увеличение титра лактобацилл, снижение титра условно-патогенной флоры, увеличение индекса созревания эпителия влагалища, удовлетворительную кольпоскопическую картину, увеличение индекса вагинального здоровья. Диагностика проблем мочеиспускания проводится с помощью дневников, функциональных проб (Вальсальвы и кашлевой) и комплексного уродинамического исследования [16, 17].

Из трёх типов эстрогенов (эстрон (Е1), эстрадиол (Е2), эстриол (Е3)) наибольшую популярность приобрёл эстриол. Его короткий период полувыведения и низкая системная активность обеспечивает стимуляцию пролиферации эпителия влагалища и уротелия мочевыводящих путей без негативного влияния на эндометрий и молочные железы, без риска сердечно-сосудистых событий. Локальная терапия эстриолом характеризуется более благоприятным профилем безопасности, чем системная гормональная терапия, поскольку используемые дозы эстрогена значительно ниже [17]. Абсорбция эстриола из стенки влагалища осуществляется дозозависимым образом, и в целом уровни эстрогена в сыворотке остаются в постменопаузальном диапазоне, а уменьшение симптомов ГУМС при использовании гормональной терапии достигается, как правило, уже через месяц. Поддерживающая терапия со снижением дозы и кратности приёма после периода насыщения позволяет снизить риск рецидивов [5].

Терапия эстриолом сопровождается улучшением всех симптомов ГУМС, включая вагинальные симптомы, диспареунию, императивные позывы, учащённое мочеиспускание, никтурию и стрессовое недержание мочи. Кроме того, пациентки отмечают улучшение оценки качества жизни и сексуального здоровья [18].

В своей работе О. В. Якушевская приводит клинический случай пациентки 54 лет, которая в 2019 г. обратилась с жалобами на непроизвольное выделение мочи при лёгкой ходьбе, поднятии тяжести, кашле и чихании, частые позывы к мочеиспусканию, ощущение сухости во влагалище и невозможности жить полноценной половой жизнью.

Из анамнеза: с 45 лет периодические задержки менструации до 10–30 дней. К 50 годам задержки менструации увеличились до 4 мес. По рекомендации врача женской консультации принимала курсы дюфастона для закономерной менструальноподобной реакции.

Менструация с 13 лет, установилась сразу, через 28 по 6 дней, умеренная по обильности и безболезненная. Последняя менструация в 50 лет. Своевременные самопроизвольные роды в 28 лет и 32 года, 1 искусственное прерывание беременности. Рост 167 см, масса тела 82 кг, индекс массы тела 29,4 кг/м2 (избыточная масса тела).

Диагноз: Постменопауза 4 года. ГУМС. Смешанная форма недержания мочи (средней степени тяжести). Множественная миома матки небольших размеров. Аденомиоз. Несостоятельность мышц тазового дна. Цистоцеле. Эссенциальная артериальная гипертензия. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Медикаментозный эутиреоз. Отягощённый онкологический анамнез по материнской линии. Ожирение I ст. Дислипидемия. Фиброзно-кистозная мастопатия (Bi-RADS 2).

Назначения:

• крем с эстриолом по 1 дозе ежедневно, 1 месяц. Затем по 1 дозе 2 раза в неделю;
• рекомендации по интимной гигиене;
• упражнения Кегеля;
• повторная явка через 3 мес.

При повторном визите через 3 месяца использования эстриола пациентка отмечает значимое улучшение общего качества жизни и качества сексуальной жизни, купирование сухости во влагалище, прекращение непроизвольной потери мочи при ходьбе, урежение случаев непроизвольной потери мочи при кашле/чихании и позывов к мочеиспусканию. Настроена пролонгировать гормональную терапию. По объективным данным — положительная динамика.

Рекомендовано:

• продолжить терапию эстриолом в поддерживающем режиме;
• упражнения Кегеля;
• повторная явка через 1 год.

При повторном визите через 1 год использования эстриола: пациентка довольна терапией, динамика положительная, настроена на пролонгацию.

Развитие ГУМС является основополагающим признаком старения репродуктивной системы и дефицита эстрогенов. Автор отмечает, что систематический контроль доказательной базы позволяет обеспечить оптимизацию стратегий ухода за женщинами в пери- и постменопаузальном периоде. В настоящее время доступны различные терапевтические подходы, которые можно применить с целью лечения, профилактики рецидивов симптомов ГУМС и улучшения качества жизни женщин в постменопаузе. Однако локальная терапия эстрогенами является золотым стандартом и лидирует по эффективности среди фармакологических методов коррекции симптомов ГУМС.

Микронизированный эстриол стабилизирует кровоток в урогенитальных тканях, индуцируя нормальную пролиферацию и выработку слизи, восстанавливает биоценоз влагалища с преобладанием лактобацилл и снижением рН влагалища. Локальная терапия эстриолом также снижает риск развития проблем с мочеиспусканием и продлевает интервал между обострениями вульвовагинальных инфекций в период климактерия. В Российской Федерации препараты, содержащие в своём составе эстриол, отнесены к рекомендованным средствам коррекции симптомов ГУМС с благоприятным профилем безопасности.