Как доставить антибиотик прямо в гнойный очаг и не повышать дозу

Статья «Применение непрямой лимфотропной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях предплечья» («Вестник ВолгГМУ», 2025, Т. 22, № 1) посвящена лечению флегмон (гнойного воспаления) предплечья [1]. Материал полезен для фармацевтов: описан способ доставки антибиотиков через лимфу, который создаёт высокую концентрацию препарата в очаге воспаления без увеличения дозы. Это помогает понимать логику нестандартных схем лечения и объяснять пациенту преимущества метода — более быстрое заживление, меньше боли, короче госпитализация.

Авторы статьи исследуют способы улучшить результаты лечения пациентов с флегмонами предплечья. Для этого предлагается алгоритм, который учитывает три фактора: где находится гнойник, как далеко он распространился и в какой фазе находится раневой процесс. Алгоритм объединяет выбор способа удаления омертвевших тканей, метода дренирования и способа введения лекарств.

Проанализированы результаты лечения 52 пациентов с флегмонами предплечья, разделённых на две группы. В I группе (основной, 24 пациента) применяли дифференцированный хирургический подход и послеоперационный алгоритм, включающий непрямую лимфотропную антибактериальную терапию. Пациентам II группы (сравнения, 28 пациентов) выполняли классическое вскрытие и дренирование гнойника с внутримышечным введением антибиотиков.

Флегмона предплечья: причины осложнений и трудности лечения

Гнойное воспаление мягких тканей руки (флегмона) часто приводит к потере подвижности и даже инвалидности [2]. Сегодня стандартные схемы лечения работают хуже — появляется всё больше устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий. Эффективность терапии таких гнойников остаётся низкой [3, 4].

Почему так происходит?

Главные причины:

• антибиотики назначают слишком часто и бесконтрольно — бактерии привыкают;
• гнойник вовремя не вскрывают, рану неправильно дренируют;
• нет чёткого плана ведения пациента после операции.

В итоге — мышечные контрактуры, то есть рука перестаёт нормально сгибаться и разгибаться [5].

Терапия антибиотиками: в чём проблема с доставкой лекарств?

Обычные способы введения антибиотиков не создают нужной концентрации прямо в очаге воспаления. При этом врачи почти не используют лимфатическую систему для транспорта лекарств. А ведь лимфа может удерживать препарат в нужном месте и создавать депо в лимфоузлах [6].

Что ещё усложняет лечение?

Анатомия предплечья сложная: мышцы, сухожилия и фасции (оболочки мышц) расположены в несколько слоёв. При операции важно правильно удалить омертвевшие ткани и обеспечить отток гноя [7].

Исследование: дифференциация пациентов с флегмоной предплечья и методов лечения

Проанализированы результаты лечения 52 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями предплечья. Все больные разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу и локализации процесса (соотношение глубоких и поверхностных флегмон — 1,5:1).

Обследование: сбор анамнеза, осмотр, оценка местного статуса, лабораторные анализы, УЗИ сосудов для оценки кровотока.

Группы пациентов

• I группа (основная, 24 пациента) — дифференцированный подход к операции + алгоритм ведения раны после операции, включающий непрямую лимфотропную антибактериальную терапию.
• II группа (сравнения, 28 пациентов) — классическое вскрытие и дренирование гнойника с удалением омертвевших тканей (некрэктомия) + традиционное внутримышечное введение антибиотиков [8].

Хирургический подход

При поверхностных флегмонах:

• разрез над местом наибольшего скопления гноя (флюктуации), с учётом расположения — с наружной или внутренней стороны предплечья, вдоль костей;
• вскрытие фасциально-клетчаточного пространства, удаление некротических тканей;
• для профилактики компартмент-синдрома (сдавления мышц из‑за отёка) рассекали фасции поверхностных мышц.

При глубоких флегмонах:

• разрез между группами поверхностных мышц — до глубоких фасциальных пространств;
• обеспечение доступа к внутренней группе мышц, дренирование межкостных и межмышечных пространств;
• удаление некротических тканей в проекции гнойной полости.

Дренирование

Активное дренирование выполняли через две силиконовые трубки с отверстиями по кругу в шахматном порядке (патент РФ № 2 653 685).

Непрямая лимфотропная терапия (только в I группе)

Использовали метод Ю. М. Левина [9]: лимфотропные вещества (лидаза, трипсин, химопсин) повышают проницаемость лимфатических сосудов и увеличивают концентрацию препарата в лимфосистеме.

Как проводили процедуру:

• на границе средней и нижней трети плеча накладывали манжету от тонометра и создавали давление 40 мм рт.ст. в течение 2 часов (для увеличения внутривенозного давления);
• подкожно по боковым поверхностям предплечья или лучезапястного сустава вводили смесь: цефотаксим 2 г + новокаин 0,25 % 3,0 мл + лидаза 32 Ед;
• курс — 7 дней, 1 раз в сутки [10].

Результаты и их обсуждение

Как оценивали эффективность

Для оценки результатов использовали несколько критериев:

• цитологический анализ мазков из раны (клеточный состав в разные фазы заживления);
• опрос по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) на 3, 7 и 14‑е сутки
• ежедневная термометрия;
• опросник DASH для оценки двигательной функции руки (от 0 — нет нарушений, до 100 — полная недееспособность).

Динамика заживления ран

1–3‑и сутки после операции

В первые сутки у всех пациентов в ране было активное воспаление: много нейтрофилов (клетки, участвующие в борьбе с инфекцией), единичные фибробласты (клетки, участвующие в заживлении). Достоверных различий между группами не было.

На 3‑и сутки ситуация сохранялась: нейтрофилов стало чуть меньше, фибробластов — 2–4 % в обеих группах (I стадия раневого процесса).

5‑е сутки — ключевое различие

• I группа (основная): у 20 пациентов (83,3 %) раны очистились, появились грануляции (признак заживления). В цитограммах — значимое снижение нейтрофилов и рост фибробластов (переход во II фазу раневого процесса).
• II группа (сравнения): только у 2 пациентов (7 %) с поверхностными флегмонами наблюдали аналогичную картину.

Различия между группами сохранялись и нарастали, становясь статистически значимыми.

Заживление и эпителизация

• I группа: на 12‑е сутки у одного пациента появился плотный струп (корочка) — признак завершения заживления. На 14‑е сутки — уже у 17 пациентов (71 %). Полное закрытие раны — в среднем через 14,3±2,7 суток. Неудовлетворительных результатов не было.
• II группа: восстановление тканей — не ранее 17‑х  , у большинства (>70 %) — через 18 дней. Средний срок — 22±4,5 суток. У трёх пациентов (10,7 %) гнойный процесс прогрессировал, потребовалась повторная операция. У одного пациента с глубокой флегмоной пострадали сухожилия сгибателей пальцев — это привело к нарушению функции руки.

Температура и воспаление

• I группа: фебрильная температура (выше 38 °C) — только у 4 пациентов (16,6 %), и она купировалась (снималась) нестероидными противовоспалительными препаратами.
• II группа: длительная фебрильная лихорадка у 10 пациентов (7 из них — с глубокими флегмонами). Это связано с недостаточным дренированием и неэффективной антибиотикотерапией.

В основной группе одновременно с нормализацией температуры быстрее приходили в норму и другие показатели воспаления.

Боль

По данным опроса по ВАШ, на 3‑и сутки боль была примерно одинаковой в обеих группах. Но на 7‑е и 14‑е сутки в основной группе боль была достоверно меньше. Это объясняется лучшим дренированием и лимфотропным введением антибиотиков, которое повышает их биодоступность.

Функция руки (DASH)

Через 14 и 28 дней после операции пациентов опрашивали по шкале DASH (30 вопросов по 5‑балльной шкале). Результат от 0 до 100 баллов (чем меньше, тем лучше).

В основной группе восстановление функции руки происходило быстрее и было более полным.

Сроки лечения

Почему в основной группе результаты лучше

Авторы связывают это с тремя факторами:

1. дифференцированный хирургический подход;
2. правильно выбранный метод дренирования;
3. лимфотропное введение антибиотиков, которое создаёт и сохраняет лечебную концентрацию в очаге воспаления в течение 48 часов.

Заключение об эффективности лимфотропной терапии при флегмоне

Комплексный подход к лечению гнойных заболеваний мягких тканей предплечья улучшает как ближайшие, так и отдалённые результаты.

Сравнительный анализ показал, что предложенный алгоритм позволяет добиться положительного эффекта быстрее, а неудовлетворительных результатов не было.

Ключевой фактор успеха — непрямая лимфотропная терапия. Она повышает биодоступность антибиотиков и продлевает их минимальную подавляющую концентрацию в очаге воспаления.