Когда статин спасает сердце, но разрушает мышцы: история одной пациентки

Статья «Рабдомиолиз как редкое тяжёлое осложнение терапии статинами: дифференциальный диагноз в условиях реальной клинической практики (клинический случай)» («Рациональная фармакотерапия в кардиологии», 2025;21 (2)) посвящена опасному осложнению приёма статинов — рабдомиолизу (разрушению мышечной ткани) [1]. Материал помогает фармацевту оценивать риски сочетания препаратов (статины + тикагрелор + ИПП) и вовремя направлять пациента к врачу при мышечных симптомах.

Рассмотрим на клиническом примере сложности диагностики рабдомиолиза у пациентки, получавшей высокую дозу статина, и факторы риска этого осложнения.

Клинический случай: возникновение рабдомиолиза у пациентки 83 лет на фоне приёма розувастатина 40 мг/сут после инфаркта миокарда. Диагноз подтверждён клинической картиной, лабораторными данными (КФК >130 норм, миоглобин 910 мкг/л, поражение почек и печени) и исключением других причин. Проведена клинико-лабораторная диагностика и генетический анализ полиморфизмов.

Что такое лекарственная миопатия?

Это повреждение мышц из‑за лекарств. Чаще всего виноваты в этом статины, но также гормоны (глюкокортикоиды), колхицин, алкоголь. Иногда повреждение мышц возникает косвенно — например, вследствие ишемии при синдроме длительного сдавления (развивающемся на фоне лекарственно-индуцированной комы) или из‑за падения уровня калия в крови (лекарственно-индуцированной гипокалиемии) [2].

Как это выглядит?

От лёгкой боли и напряжения в мышцах (миалгии) до тяжёлой слабости и атрофии. Обычно страдают плечи и бёдра, симптомы усиливаются ночью и после нагрузки. При миалгии уровень КФК (мышечного фермента) в норме, при миопатии — растёт [2–4].

Что такое статиновая миопатия (СИМ)?

Статин-индуированная миопатия — это мышечные симптомы на фоне приёма статинов. По классификации Европейского общества атеросклероза (2015) выделяют [5]:

• миалгия — КФК повышен до 4 раз;
• миозит/миопатия — КФК >10 раз;
• рабдомиолиз — КФК >40 раз  повреждение почек или миоглобин в моче.

СИМ обычно проявляется в первые 4–6 недель приёма [5, 6], но может и позже — описаны случаи через 6–9 месяцев [7].

Как часто бывает?

Мышечные жалобы — частые (1,5–5 % по данным РКИ). А вот рабдомиолиз — редкость: от 0 до 0,22 %, сопоставимо с плацебо [8]. В литературе описаны единичные случаи [9, 10].

Главный фактор риска рабдомиолиза

Опаснее всего — сочетание статинов с препаратами, которые замедляют их выведение [6, 11–13]:

• ингибиторы протеаз, макролиды, азолы;
• некоторые блокаторы кальциевых каналов;
• фибраты (гемфиброзил, фенофибрат), эзетимиб.

Также риск растёт с дозой статина. И особенно осторожными надо быть с пожилыми пациентами.

Описание клинического случая

Пациентка: 83 года.

Жалобы при госпитализации (24.04.2024):

• выраженная слабость в ногах (не могла вставать и ходить);
• слабость в руках;
• боли в мышцах рук, ног и спины;
• отсутствие аппетита;
• появление «синяков» на коже.

Что было до этого

Пациентка давно болеет гипертонией, получает терапию, давление в норме. С 2020 года — приступы стенокардии.

В декабре 2021 года перенесла транзиторную ишемическую атаку (ТИА — временное нарушение мозгового кровообращения). Тогда же выявлены смешанная гиперлипидемия, атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА) с гемодинамически значимым стенозом правой внутренней сонной артерии (ВСА) 65–70 %. Назначен аторвастатин 20 мг/сут. Позже самостоятельно чередовала аторвастатин и розувастатин в умеренных дозах.

В январе 2022 года на КТ-ангиографии подтверждён стеноз правой сонной артерии 70 %, также найдена патологическая извитость сосудов и узел в щитовидной железе (биопсия выполнена, операция не потребовалась).

Главное событие

13.03.2024 — острый инфаркт миокарда. Проведено стентирование (установлен стент в коронарную артерию). Выписана с рекомендациями:

• двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + тикагрелор);
• периндоприл, бисопролол, спиронолактон;
• розувастатин 40 мг/сут (высокая доза!).

Печень перед выпиской была в норме, креатинин — 103 мкмоль/л.

Что произошло после выписки

Пациентка начала отмечать прогрессирующую слабость, боли в мышцах, появление «синяков». Через месяц (22.04.2024) ночью не смогла встать с пола из‑за слабости в ногах. Госпитализирована.

Обследование при поступлении:

• состояние средней тяжести, сознание ясное;
• на коже — множественные мелкие кровоподтёки (экхимозы);
• дыхание и гемодинамика стабильные;
• в крови — резкое повышение ферментов и КФК более чем в 130 раз выше нормы;
• миоглобин — 910 мкг/л (норма 10–46);
• признаки поражения почек и печени.

Диагноз: рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани), вызванный статином, осложнённый острым почечным повреждением (ОПП) и лекарственным гепатитом.

Лечение

Статин отменён. Пациентка переведена в реанимацию. Проведена продлённая вено-венозная гемодиафильтрация (очистка крови). Постепенно состояние улучшилось: ОПП разрешилось, мышечные симптомы купировались.

Поиск других причин рабдомиолиза (исключены):

• чрезмерная физическая нагрузка;
• травмы, перегрев, переохлаждение;
• приём алкоголя, наркотиков, грейпфрутового сока;
• инфекции;
• нарушения калия, магния, сахара крови;
• заболевания щитовидной железы;
• системные заболевания соединительной ткани (анализы на антитела — отрицательные).

Выявлен выраженный дефицит витамина D (6,70 нг/мл при норме 30–100). Рекомендована заместительная терапия.

Пациентка длительно принимала ингибиторы протонной помпы (ИПП) и месалазин по поводу язвенного колита и гастрита. ИПП могут повышать риск побочных эффектов статинов, особенно у пожилых.

Как определили, что виноват статин

По критериям National Lipid Association [14] связь мышечных симптомов со статином признали «возможной»: типичное поражение мышц бёдер, начало симптомов через 4 недели после повышения дозы, уменьшение боли после отмены препарата.

Что сделали дальше

Статины больше не назначали из‑за риска повторного рабдомиолиза, но холестерин снижать нужно — риск повторного инфаркта высок. Вместо статинов начали терапию эзетимибом, а позже добавили ингибитор PCSK9 — препарат нового класса, который эффективно снижает холестерин, не повреждая мышцы.

Генетическое исследование

Анализ генов показал у пациентки вариант ABCB1, предрасполагающий к мышечным осложнениям на фоне статинов, у её сестры — другие генетические варианты, также связанные с мышечной слабостью. Основные ферменты и белки-переносчики, отвечающие за выведение статинов, у обеих были в норме.

Исход

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, через 3 недели полностью восстановила физическую активность, показатели крови в норме.

Почему это произошло: разбор факторов

Редкое, но опасное осложнение

Мышечные боли на статинах — не редкость, многие пациенты с ними сталкиваются. А вот рабдомиолиз (разрушение мышц) случается крайне редко. Именно поэтому он так опасен — развивается быстро и тяжело, как в описанном случае.

Какой статин чаще вызывает рабдомиолиз?

По данным международной базы побочных эффектов, розувастатин — на третьем месте по частоте этого осложнения, после симвастатина и аторвастатина [15]. То есть это не самый частый «виновник», но риск всё равно есть.

Почему назначили высокую дозу?

После инфаркта миокарда высокие дозы статинов назначают по строгим клиническим рекомендациям — это доказано снижает риск повторного инфаркта [16]. Комбинированная терапия (статины + эзетимиб) тогда не рассматривалась, так как имеет более низкий уровень доказательности.

Что ещё проверяли у пациентки

Врачи исключили другие возможные причины мышечного поражения: воспалительные заболевания мышц (полимиозит), нервно-мышечные патологии, аутоиммунную форму миопатии (СИНАМ). При СИНАМ отмена статина не помогает, так как организм вырабатывает антитела к собственным ферментам. В данном случае после отмены препарата состояние быстро улучшилось — значит, это был не аутоиммунный процесс.

Какие факторы риска совпали

У пациентки было сразу несколько факторов, повышающих риск:

• пожилой возраст  83 года);
• женский пол;
• выраженный дефицит витамина D (6,70 нг/мл при норме 30–100).

В некоторых исследованиях приём витамина D снижал частоту мышечных осложнений на статинах [17]. Поэтому его назначение в данном случае абсолютно оправданно.

Лекарственные взаимодействия — ключевой момент

Пациентка принимала тикагрелор (препарат для разжижения крови). Это могло повлиять на выведение статина из организма через почки и конкуренцию за белки-переносчики. Хотя розувастатин имеет низкий риск взаимодействия с другими препаратами [18], врачи решили заменить тикагрелор на клопидогрел — более безопасный вариант.

Также пациентка длительно принимала ингибиторы протонной помпы (ИПП) от изжоги и месалазин при язвенном колите. Известных взаимодействий этих препаратов со статинами нет, но ИПП в редких случаях сами могут вызывать рабдомиолиз [19].

Генетическая предрасположенность

Генетический анализ показал у пациентки вариант гена, который связывают с повышенным риском мышечных осложнений на статинах, у её сестры — другие генетические варианты, также связанные с мышечной слабостью на фоне аторвастатина.

Почему всё это произошло: общий вывод

Рабдомиолиз развился из‑за сочетания нескольких факторов:

• высокая доза статина (розувастатин 40 мг/сут);
• двойная антитромбоцитарная терапия (тикагрелор);
• длительный приём ИПП;
• дефицит витамина D;
• возможное влияние воспаления кишечника на то, как препараты всасываются и выводятся.

Ни один из этих факторов по отдельности, вероятно, не привёл бы к осложнению, но вместе они сработали как «идеальный шторм».

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики рабдомиолиза — редкого, но жизнеугрожающего осложнения терапии статинами.

Мышечная слабость и боли не должны игнорироваться, даже если лабораторные показатели ещё не достигли критических значений. Своевременная отмена статина, коррекция сопутствующей терапии и восполнение дефицита витамина D могут предотвратить развитие тяжёлого поражения мышц и почек.