Насморк — простой и коварный

В России средства для облегчения носового дыхания относятся к безрецептурным препаратам. Поэтому фармацевт первым встречается с простыми формами ринитов, особенно часто в «высокий» зимне-весенний сезон. В этом году актуальности теме добавляет затянувшаяся зима — несмотря на конец марта, во многих регионах России по‑прежнему зимняя погода. Что нужно знать первостольнику о простом рините, чем руководствоваться при подборе препарата и когда рекомендовать покупателю обращаться к врачу?

Острый ринит (насморк) — это острое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызванное вирусной либо вирусно-бактериальной инфекцией.

У простого насморка есть 3 стадии:

• Стадия «сухого» раздражения — «продромальная». Продолжается от нескольких часов до суток, проявляется в чихании, царапании, жжении и сухости в полости носа.
• Стадия серозных выделений: пациент понимает, что заболел. Проявляется в виде затруднения носового дыхания, обильного слизистого отделяемого, снижения либо отсутствия обоняния и чувства вкуса пищи. Также к симптомам этой стадии относятся: слезотечение, головные боли, повышение температуры тела, общее недомогание.
• Стадия разрешения наступает на 4–5‑й день от начала заболевания. Становится меньше отделяемого, носовое дыхание постепенно восстанавливается, пациенты вновь чувствуют запахи. Спустя 7–10 дней от начала заболевания насморк проходит.

Заболевание может протекать и быстрее, принимая абортивное течение, либо при неблагоприятных условиях затягиваться и приводить к развитию осложнений. Разберем задачи локальной терапии ринита, а затем обсудим особенности общения с покупателем в аптеке.

Орошать

Основной способ лечения простого насморка — это элиминационно-ирригационная терапия.

Промывание полости носа изотоническим либо гипертоническим раствором смывает вирусы и бактерии, оседающие на слизистой. В аптеках широко представлены готовые препараты для промывания полости носа, которые производят на основе морской/океанической воды, доводя содержание солей до изотонической концентрации, и выпускают в удобных для распыления или промывания полости носа флаконах. Содержащиеся в морской воде соли и микроэлементы (Са, К, Mg и др.) способствуют повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез. Это снимает отек и воспаление в полости носа и придаточных пазухах.

Все солевые растворы имеют высокий профиль безопасности. Они применяются при всех формах и стадиях ринита, синусите, во всех триместрах беременности и в период лактации. Объемные устройства для промывания полости носа не рекомендовано применять при остром отите, чтобы не ухудшить течение заболевания. Лучше в этом случае ограничиться спреями. Каплевые солевые растворы не имеют возрастных ограничений и рекомендованы детям до года.

Осушить

Эту задачу отлично решают топические адреномиметики — деконгестанты, регулируя объем сосудистой сети носовых раковин. В таблице представлены МНН основных сосудосуживающих средств и их сочетания с гистаминоблокатором (диметинден) и муколитиком (ацетилцистеин).

Все существующие деконгестанты были синтезированы в середине и второй половине ХХ века, за последние годы новых препаратов от ринита в этой группе не появилось. Инновации в этом направлении связаны с появлением деконгестантов в комбинациях:

• С H1‑блокаторами первого поколения. Такие комбинации, как «антазолин + нафазолин», «диметинден + фенилэфрин», предназначены для лечения аллергического и инфекционного ринитов.
• С муколитиком ацетилцистеином (туаминогептан + ацетилцистеин). Входящий в состав ацетилцистеин оказывает разжижающее действие на слизистые и гнойно-слизистые выделения путем разрыва дисульфидных связей гликопротеидов слизи. Ацетилцистеин также оказывает противовоспалительное действие (торможение хемотаксиса лейкоцитов) и обладает свойствами антиоксиданта.
• С М-холинолитиком (ксилометазолин + ипратропия бромид). Ипратропия бромид в сочетании с деконгестантом эффективно уменьшает и регулирует объем назальной секреции. Этот препарат применяется преимущественно на первой и второй стадиях ринита, когда значительно затруднено носовое дыхание и текут сопли.
• С морской водой. Морская вода уменьшает побочные эффекты деконгестанта: сухость и жжение слизистой носа.
Внимание! В качестве консерванта в спреи добавляют бензалкония хлорид, который может вызывать аллергические реакции и оказывает токсический эффект на реснички эпителия. В результате может ощущаться раздражение, жжение, сухость в полости носа, гиперсекреция слизи бокаловидными клетками и замедление мукоцилиарного транспорта. Не стоит применять спреи долгое время (оптимальное ограничение — трое суток, — прим. ред.), так как из‑за этого возможно хроническое набухание и атрофия слизистой оболочки носа.
• Сочетание деконгестанта с декспантенолом. Декспантенол стимулирует восстановление кожи и слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Сочетание оказывает регенерирующее, метаболическое и слабое противовоспалительное действие. Это нивелирует цитотоксическое действие деконгестанта и консервантов.
• Тандем ксилометазолина с гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота — важнейший компонент внеклеточного матрикса, участвующий в регуляции сосудистого тонуса, секреции желез и воспалительного процесса в дыхательных путях. Гиалуроновая кислота обладает выраженными протективными и репаративными свойствами в отношении слизистых, за счет физиологической гидратации тканей.

Эффективные, но опасные

При превышении рекомендуемой дозы топических деконгестантов (а иногда и на фоне обычных доз) могут развиться симптомы системного действия — учащенное сердцебиение, аритмия, повышение артериального давления, возбудимость, головная боль, бессонница и прочие. У детей раннего возраста в связи с физиологическими особенностями бесконтрольное применение деконгестантов приводит к тяжелым отравлениям. На отравление деконгестантами приходится примерно пятая часть общего числа отравлений медикаментами среди детей.

Среди всех назальных деконгестантов нафазолин оказывает наиболее выраженные нежелательные эффекты на сосудистую стенку и клетки реснитчатого эпителия слизистой полости носа за счет выраженного снижения частоты биения ресничек мерцательного эпителия и его цитолиза, вплоть до слущивания эпителиальных клеток с базальной мембраной.

При отпуске деконгестанта напомните покупателю, что все сосудосуживающие средства рекомендовано применять не более 5 дней, во избежание привыкания (медикаментозного ринита). А у страдающих вазомоторным ринитом даже кратковременный прием деконгестантов может спровоцировать медикаментозный ринит. Признаки вазомоторного ринита: заложенность носа либо одной его половины, более выраженная в положении лежа на боку; обильная длительная ринорея; связанная с обильными слизистыми выделениями гипосмия.

Стимулировать иммунную защиту

Дополнительно в местной терапии острых респираторных заболеваний применяют интерфероны и индукторы интерферонов, которые препятствуют размножению большинства вирусов.

Назальные монопрепараты рекомбинантного интерферона альфа-2b в форме капель и спреев, а также его сочетания с таурином/дезоксирибонуклеатом натрия могут применяться у беременных и кормящих женщин и не имеют возрастных ограничений.

Способ введения через нос обеспечивает долгий контакт со слизистыми носовой полости, оказывая действие на месте внедрения и репликации вирусных частиц. Иммуномодуляторы топического действия (смесь лизатов бактерий в спрейной форме) способствуют увеличению числа иммунокомпетентных антителообразующих клеток в слизистой оболочке, индукции синтеза специфических и секреторных антител (sIgA), а также образованию защитной пленки из секреторных IgA на поверхности слизистой оболочки. Спрей с бактериальными лизатами разрешен у детей с 3 месяцев.

Беседа с покупателем

Какие же вопросы должен задать первостольник, прежде чем рекомендовать то или иное лекарство от насморка?

• Возраст заболевшего: дети имеют ограничения по дозировке и формам выпуска, а пожилые — высокий риск сопутствующих заболеваний, которые исключают прием деконгестантов.

• Есть ли жалобы, указывающие на осложнения:

  1) более трех дней держится температура тела свыше 38–39 °С;

  2) гнойное, слизисто-гнойное отделяемое из носа;

  3) боль в проекции придаточных пазух носа, сильные головные боли, а также боли, давящие на глаза на фоне насморка;

  4) заложенность, ноющая боль, покалывание в ушах;

  5) боль в грудной клетке, учащенное дыхание, выраженная слабость;

  6) ангина, бронхит;

  7) длительный кашель (10–14 дней) без положительной динамики;

  8) заложенность носа с ощущением «неприятного запаха» в носу;

  9) осиплость либо отсутствие голоса после начала заболевания ОРИ, что указывает на острый ларингит;

  10) частый насморк или же насморк и кашель по утрам и ночью в течение длительного времени (в положении лежа мокрота, образующаяся на слизистой, не может стекать в пищевод, накапливается и забивает дыхательные пути) — симптомы, указывающие на хронический ринит;

  11) у детей постоянное затруднение носового дыхания, дыхание через рот, слизистое, слизисто-гнойное отделяемое из носа, сап и храп указывают на аденоидит.

Также важно помнить, что есть состояния, при которых деконгестанты противопоказаны или их может назначить только врач:

1) хронические заболевания: глаукома, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (фибрилляция желудочков, ИБС), аденома простаты, выраженный атеросклероз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Паркинсона и т. д.;

2) беременность и лактация;

3) прием некоторых препаратов. Деконгестанты несовместимы с гормонами щитовидной железы, ингибиторами МАО и антидепрессантами, поскольку их взаимодействие может спровоцировать гипертонический криз и аритмию.

Если покупатель подтверждает наличие любого из этих факторов, первостольник, ничем не рискуя, рекомендует к покупке препараты для элиминационно-ирригационной терапии и иммуномодулирующие местные препараты.

Еще одна тонкость: уточните — возможно, у покупателя «нежный» нос, то есть слизистая ранее реагировала сухостью и жжением на деконгестанты. В таком случае уместно предложить современные комбинированные препараты с декспантенолом или гиалуроновой кислотой.

Какую форму выпуска препарата подобрать пациенту — капли, спрей или гель?

Всё зависит от возраста заболевшего и личных предпочтений. Консультируя покупателя, следует помнить:

• Капли разрешены у детей с рождения, спреи — с трех лет, гели — с шести лет.
• Обычные носовые капли практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного при помощи пипетки или из пластикового флакончика раствора тут же стекает по дну полости носа в ротоглотку.
• Гель также неудобен в дозировании, он обволакивает слизистую, что может быть неприятно пациенту.
• Предпочтительно назначение спреев — дозированных аэрозолей, снабженных помпой. Спреи не рекомендованы для применения у детей до трех лет из‑за риска возникновения рефлекторного ларинго- или бронхоспазма.

Арсенал лекарств для лечения насморка разнообразен. При приеме средств от ринита необходимо помнить, что они целенаправленно действуют на определенные звенья воспалительного процесса. Во время эпидемического сезона фармацевт должен не только подбирать ОТС-препараты, но и рекомендовать покупателям обратиться к врачу.