"Актеры" на приеме

Симулянты и диссимулянты проходят перед глазами почти любого врача. Но особенно много историй о них могут рассказать психиатры, поскольку психическое не поддается объективным методам обследования и у обманщиков появляется достаточное пространство для маневра – симптоматику он может симулировать или диссимулировать более или менее успешно. Зачем ему это надо – другой вопрос. Например, это дает ему шанс манкировать священным долгом каждого российского мужчины (не супружеским, прошу не путать), избежать уголовной ответственности и т.д.

Возможно, когда-нибудь наука достигнет такого уровня, который позволит психиатру воочию полюбоваться на зрительные галлюцинации пациента или услышать самому, что же именно говорят чьи-то голоса. Пока же приходится совершенствовать искусство сбора анамнеза, развивать наблюдательность и врачебную смекалку.

Видишь суслика?

Наиболее показательным в отношении проблем с диагностикой психопатологий считается эксперимент Дэвида Розенхана, который он провел в 1973 году в США. Эксперимент включал в себя два этапа. На первом несколько добровольцев явились в 12 психиатрических больниц и заявили, что слышат голоса. Они тут же были госпитализированы. И никакие признания — мол, пошутил, эксперимент такой — не помогли. Доктора были суровы: назвался груздем — лечись. Подозреваю, что со стороны врачебного персонала, помимо промахов в диагностике, присутствовал также воспитательный мотив: дескать, в следующий раз надо осторожнее выбирать мишень для шуток.

Второй этап ставил перед врачами обратную задачу: им объявили, что в больнице на тюфяки залегло несколько злостных симулянтов. Симулянтов нашли. Правда, перестарались и под горячую руку записали в их ряды немало тех, кто был действительно болен.

Выявить симулянтов и диссимулянтов действительно трудно, и, к сожалению, в повседневной психиатрической практике такие пациенты встречаются не так уж редко. Почему они скрывают от врачей правду?

Почему, что и как

Диссимуляция

Не все виды психических расстройств легко скрыть. К примеру, олигофрению или деменцию (то есть врожденное или приобретенное слабоумие) — практически невозможно. Делирий — можно попытаться, но как же неловко, когда в телефонной трубке, которую протянул доктор, кто-то с тобой активно общается, а потом оказывается, что она была отключена (симптом Ашаффенбурга)! Кроме того, трудно не обращать внимания на всех этих чертей, мышей и маленьких зеленых человечков, которые так и норовят если не прибить, то хотя бы обозвать!

Галлюцинации при шизофрении скрыть несколько проще: сказал, что их нет — и всё. Правда, сами они от этого никуда не денутся и в конечном итоге всё же допекут обманщика, и тогда придется идти и сдаваться самому. Относительно легко скрыть и гипоманиакальное состояние: самочувствие отличное, мышление быстрое, четкое, настроение собеседника ловится моментально, и подстроиться под него не составляет труда. Словом, абсолютно здоровый человек. И только позже, когда гипомания перерастет в манию, а мысли понесутся вскачь, пропадет необходимость спать и появится непреодолимая потребность совершить нечто грандиозное — вот тогда уже дело запахнет спецбригадой и недобровольной госпитализацией.

В целом мотивы тех, кто пытается скрыть симптомы психического расстройства, вполне понятны: во-первых, найдется не так много людей, желающих, чтобы их считали психически больными (о меньшинстве речь пойдет чуть позже), а во-вторых, психиатрическая больница, как ни крути, всё же не курорт, и стремящиеся туда попасть больших очередей на приеме не создают. Кроме того, наличие психического заболевания может наложить ограничения на некоторые виды деятельности — например, на вождение машины, которая теперь может быть только маленькой и на веревочке.

Симуляция

Симулируют психическое расстройство по нескольким причинам. Чаще всего — чтобы избежать уголовной ответственности. Мол, с дурака-то и взять нечего, кроме анализов. А если дело происходит в местах не столь отдаленных, симуляция – верный способ уменьшить вред для организма: не надо глотать обломок лезвия, привязанный к суровой нитке, а потом дёргать его, чтобы получить желудочное или пищеводное кровотечение; не надо просить сокамерников сломать руку или ногу, чтобы оказаться в лазарете. Да и проглотить целиком пряник, чтобы потом, во время контрастной рентгенографии, он выглядел, как опухоль желудка в стадии распада, далеко не каждый умелец сможет. А можно просто сказать — мол, не помню ничего, доктор, память у меня дырявая — авось пронесет?

Некоторые пытаются таким образом пренебречь почетным долгом и священной обязанностью, то есть попросту откосить от армейской службы. Изобразил депрессивный или галлюцинаторный синдром, пошинковал (только неглубоко, чтобы сухожилия не пострадали) себе предплечье — и вперед, на обследование.

В последнее время появился еще один мотив: взять кредит и не отдавать. Или получить вожделенную инвалидность, сулящую немалые льготы.

Особый случай

Пациенты, которые давно наблюдаются у психиатра, могут без труда симулировать нейролептический синдром, вызванный приемом антипсихотических препаратов.

 

Нейролептики могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных нарушений: паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею, атетоз (медленная тоническая судорога), акатизию (внутреннее двигательное беспокойство), тики, миоклонии, стереотипии. Явление это весьма распространенное при назначении нейролептиков, поэтому применяются препараты-корректоры (тригексифенидил, мидокалм, акинетон). Также разрабатываются так называемые атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин, кветиапин), вызывающие нейролепсию реже и не столь ярко выраженную.

Сама по себе нейролепсия (то есть нейролептический синдром) — вещь неприятная: знаете, как сводит судорогой мышцы ног или рук? А теперь представьте, что так сводит крупные мышцы тела. Больно, мучительно. Голова норовит повернуться в сторону, да так и застыть в таком положении. Спину выгибает. Глаза закатываются вверх. Сводит даже язык. В более мягкой форме — это неусидчивость. Невозможно долго оставаться в одной позе, хочется переменить ее, встать, походить. А руки и ноги так и отплясывают. Или просто дрожат и трясутся (и довольно заметно). Так вот, одно из наиболее действенных лекарств, применяемых при нейролептическом синдроме, — «Циклодол». Он всем хорош, если бы не побочные эффекты… Они настолько приятны некоторым пациентам, что велик соблазн злоупотребить, выпить его чуть побольше. Зачем? Для ощущения неги во всём теле, расслабленности и плавности движений, словно не идешь, а плывешь сквозь воздух. А если принять еще больше лекарства — начнутся галлюцинации. Зрительные. Довольно интересные, но это как кому повезет. Вот и приходят на прием некоторые особо увлекающиеся личности, усиленно демонстрируя, как им плохо: маршируют на месте, имитируют крупную дрожь в руках, скованность движений.

Если возникло подозрение, что пациент увлекся лекарством, надо понаблюдать, как он поведет себя вне кабинета: настоящих мастеров, способных имитировать нейролептический синдром в течение всего визита в психоневрологический диспансер, не так уж много. Скорее всего, трясучка и скованность закончатся у доморощенного актера сразу же, как только он выйдет за дверь, будучи уверен, что лечащий врач его уже не видит. Остальные причины симуляции более редки и являют собою скорее казуистику, нежели тенденцию.

Все врут?

Как же выявить то, что не регистрируется приборами и не может быть задокументировано в видео- и аудиозаписи?

Некоторые психологи советуют обратить внимание на моторику пациента, руководствуясь при этом вспомогательной литературой, вроде произведений австралийского писателя Алана Пиза.

Не будучи принципиальным противником расширения общего кругозора, я бы всё же предостерег врачей от того, чтобы основываться исключительно на таких знаниях, потому что так недолго и легкую паранойю заработать. Например, внимательно прочитайте книгу «Язык телодвижений (как читать мысли по жестам)», а потом попытайтесь проанализировать моторику ваших коллег, супруга (супруги) и детей. Вы не поверите: ОНИ ВСЕ ЧТО-ТО СКРЫВАЮТ! И нагло врут. Фактически, это та же самая вторая часть эксперимента Розенхана, только в бытовой обстановке. Такой же эффект получится при попытке применить эти знания во врачебной практике. Вмиг окажетесь по уши в симулянтах. На самом же деле всё не так страшно.

Да, вы можете по поведению, речи и манере держаться сделать предположение о том, что человек вовсе не подразумевает того, о чём говорит. Если это впечатление стойкое, задайтесь вопросом — какую выгоду принесет визитеру симуляция? Возможно, он просто стесняется? Ведь не все задаваемые вопросы приятны, тем более если они вдруг отклоняются от цели посещения. Более того, за некоторыми докторами водится манера свою бестактность и праздное любопытство выдавать за профессиональный интерес. Ну кому какая разница, как обстоят дела в интимной жизни, если мы сейчас ведем беседу о депрессивной реакции, вызванной смертью родственника?

Лапы ломит, хвост отваливается

Что же касается симуляции, то для ее выявления, помимо подозрения в неискренности и наличия у пациента (или предположительно пациента) веских оснований для того, чтобы симулировать, нужно детальное знание матчасти. С подкреплением многими и многими клиническими примерами. Вот тогда и будет заметно несоответствие симптомов, которые демонстрирует симулянт, клинической картине, которая должна бы быть. Поверьте, правильно симулировать — это целое искусство. Один симптом — всего лишь симптом. Картина болезни складывается из симптомов, как пазл, как картина из отдельных мазков. И наметанный глаз обязательно различит несоответствие, отсутствие гармонии в картине, недостающие или неправильно вставленные кусочки мозаики.

 

Вот, к примеру, убийца, утверждающий, что он ничего не помнит с момента, как вспылил и взял в руки нож. Ну, только два или три момента — как выбрасывал зачем-то нож, как ложился спать, как долго не мог уснуть, какой был чуткий сон, как снилось что-то тяжелое, плохое. Для детективного романа вполне сойдет. Для судебного эксперта-психиатра — сивый мерин врет складнее, поскольку картина патологического аффекта имеет свои, четкие и одинаковые для всех случаев критерии и смены фаз. Какие такие обрывочные воспоминания посреди аффекта? Что значит — долго не мог уснуть? Что значит — тяжелые сновидения? Э нет, батенька, вы псевдологией (обманом, другими словами) занимаетесь!

Поэтому, если хотите точно знать, кто действительно болен, кто симулирует, а кто диссимулирует — прежде всего, станьте грамотным специалистом в своей области. Чутье и смекалка не замедлят появиться.

Непридуманная история

Бывают случаи, когда «вылечить» симулянта можно очень просто: дать ему немного того, чего он так упорно добивается. На некоторых действует очень отрезвляюще. Вот один тому пример.

Эта история произошла несколько лет назад. Игорь (пусть его будут звать так) попался на убийстве — пытался ограбить парня, но слишком увлекся процессом насильственной экспроприации его имущества. Как и положено при расследовании всех тяжких преступлений, был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу. Поглядели, порасспрашивали, провели тесты — здоров, не к чему придраться.

Снова оказавшись в СИЗО, Игорь смекнул: а ведь это шанс! Да и бывалые люди рекомендуют. Началась настоящая эпопея со вскрытием вен, вешаньем на чём ни попадя и попытками убить себя об стену — не всерьез, но чтобы зрелищно и страшно. От греха подальше, назначили повторную экспертизу, на которой Игорь уже имел что сказать.

Оказалось, что с детства он был головою скорбен, просто стыдился провалов в памяти и как мог, скрывал свой дефект. Да, да, вы не поверите — просыпаюсь, бывало, с девчонкой в постели, а кто она, как тут оказалась — убей не помню! Сколько раз приходилось заново знакомиться. А еще появился голос, который приказывал — умри, но выпей, или, к примеру, запрещал ходить в туалет — знаете, какие страдания это причиняет, особенно после пары литров пива! Именно этот голос и приказал того парня. Наверное. Уже ничего не помню, показания писал под диктовку, под психическим и физическим давлением. В общем, вы, доктора, как хотите, но в тюрьму мне нельзя, здоровье не позволяет. Психическое. Суицидну сразу, так и знайте.

Доктора переглянулись, поразмыслили и решили — пусть парень немного полечится, раз он так упорно на это претендует. А там можно будет еще раз провести экспертизу, нам не жалко.

Так Игорь оказался в отделении, в наблюдательной палате (ее когда-то называли буйной). Санитарный наблюдательный пост был усилен двумя откомандированными конвойными. Они менялись раз в сутки, делясь незабываемыми впечатлениями со сменщиками, жадно затягиваясь сигаретами на таком свежем воздухе, и отправлялись на пару дней отдыхать, усталые и по-особому умиротворённые — сказывалось действие полученной ингаляционно дозы галоперидола и аминазина (персонал отделения за сутки из воздуха, в котором присутствуют нейролептики, выдыхаемые больными, может получить ингаляционно около 5 мг галоперидола и немного больше — аминазина).

Игорь попытался в первый же день показать, кто в палате хозяин: гнул пальцы, разговаривал исключительно на фене и обещал всех прикопать вон у того забора. В итоге всем соседям он надоел уже на десятой минуте своего пребывания, получил люлей почти от каждого персонально и был прификсирован к койке. За компанию с остальными. Процесс лечения пошёл.

На вторые сутки с Игорем захотели познакомиться поближе два несимулирующих соседа. Опытом поделиться, прошлое вспомнить. О, им было о чём рассказать — оба убивцы, оба провели по десятку лет в спецбольнице, оба потом оказались без жилья и родни, вот так и стали здесь постоянными жителями. После этого разговора Игорь вымолил разрешение сидеть в течение всего дня между двумя конвойными на наблюдательном посту у двери палаты.

Проблема была в том, что ночью приходилось покидать свое укрытие и идти к остальным. Нет, больные больше не дрались. Они просто на него смотрели. Один из них при этом яростно спорил со своими галлюцинациями и убеждал их, что на самом деле это человек, хоть и убийца, но всё-таки человек, он не заслуживает всего того, что они приказывают с ним сделать. Нет-нет, и не надо уговаривать! Нет, я сказал! Заткнитесь!

Через неделю Игорь уже бодро рапортовал заведующему, что он полностью здоров, что всё было ужасным недоразумением, только отпустите обратно в тюрьму!!! Как назло, был вечер среды, и следующая экспертиза ожидалась ровно через неделю.

На экспертизе главврач укоризненно спросила — мол, ну что же ты? То рвался полечиться — и вдруг столь спешно хочешь нас покинуть? Ведь всего-то две недели прошло, маловато для полноценного курса лечения будет! Что говоришь? Бес попутал? Ну-ка, ну-ка, с этого момента поподробнее, пожалуйста! Лично являлся, голосом разговаривал или мысли направлял? Ах, выражение такое народное? Ну, ладно. То есть не было беса? И голосов не было? Никогда-никогда? Хорошо. А как с памятью, Игорь? И провалов никогда не было? Так вот, раз память хорошая, запомни, пожалуйста, что я тебе скажу. Еще одна попытка хотя бы поцарапать себе кожу над веной или галстук тугой изобразить — и мы с тобой снова увидимся, и на этот раз всё будет всерьез.

Выход есть

Дорогие коллеги, вывод из всего этого один – главное, быть внимательным, набираться опыта, развивать врачебное чутье и смекалку и не забывать, что могут найтись нестандартные решения этой детективной задачи.