Есть контакт!

Успешное взаимодействие врача и пациента трудно переоценить, и перспектива их отношений во многом зависит от первой встречи. Для больного не имеет значения, что на сегодняшнем приеме он восемнадцатый. Каждый человек ощущает себя единственным и уникальным. О том, как поддержать эту важную иллюзию и наладить контакт — читайте в этой ­статье.

Первое впечатление

Больной приходит в лечебное учреждение за помощью, надеясь, что врач имеет желание и возможность ему помочь. Как его не разочаровать? И, может быть, даже очаровать? Психологи считают, что представление о человеке формируется в первые 18 секунд знакомства. За это время многого не скажешь, поэтому логично предположить, что главную роль здесь играет общение на невербальном ­уровне.

1. Внешний вид Не будем подробно останавливаться на этом пункте. Понятно, что общаться приятнее с аккуратно одетым и причесанным человеком. Чистый отглаженный халат вызывает больше доверия, а экстравагантность лучше демонстрировать вне ­работы.

2. Взгляд Любой контакт начинается с контакта глаз, поэтому прежде чем спрашивать «На что жалуетесь?», имеет смысл оторваться от заполнения медицинской документации и внимательно посмотреть на больного. Таким образом мы даем ему понять, что готовы к ­беседе.

3. Поза слушания Заинтересованно слушающий человек внимательно смотрит на собеседника, слегка наклонившись в его сторону, и может кивать в такт словам. Если врач откидывается на стуле назад и скучающе блуждает взглядом по сторонам, у пациента возникает ощущение, что его не особенно слушают или не верят. Руки в карманах или скрещенные на груди демонстрируют нежелание общаться и скуку либо желание ­согреться.

4. Дистанция По данным психологических исследований, для официальных межличностных отношений, которыми изначально являются отношения «врач-больной», оптимальным является расстояние около 2 метров. Поэтому во избежание появления у пациента психологического дискомфорта начинать общение лучше именно на такой ­дистанции.

Существует понятие так называемого «личного пространства». Под ним понимается дистанция, на которой между людьми не возникает ощущения дискомфорта при общении. Величина ее зависит от личностных особенностей (у обитателей мегаполисов это пространство меньше, чем у жителей сельской местности), степени близости отношений, различий социального статуса. На нарушение приемлемой для него границы человек реагирует выбросом катехоламинов, что проявляется раздражением, появлением немотивированной тревоги и чувства ­протеста.

5. Положение Важно и взаимное расположение общающихся. Наиболее выигрышной для установления психологического контакта является позиция «рядом», «бок о бок». Она создает атмосферу сотрудничества, партнерства, подразумевает общие цели и интересы. Однако в рабочем пространстве врача такая расстановка недостижима. Позиция «напротив», «лицом к лицу» имеет некоторый подтекст противостояния и конфронтации. Общение «через стол» воспринимается как общение начальника и подчиненного, при котором доверительность исключается. Поэтому в кабинете стул для больного обычно ставят сбоку от стола врача, а не напротив ­него.

6. Обстановка Казенная обстановка лечебного учреждения, как правило, мало располагает к доверительному общению. Изменить ее в целом мы не в силах. Тем не менее, определенных моментов можно избежать. Помните, что приоткрытая дверь, из‑за которой слышен шум в коридоре, поминутно заглядывающие сотрудники и другие пациенты с вопросами, а также непрекращающиеся телефонные звонки не способствуют созданию уединенной атмосферы. А любое помещение, украшенное цветами, картинами, красивыми шторами, выглядит более ­уютным.

7. Слова Наверняка всем знакомо высказывание Дэйла Карнеги о том, что самые приятные звуки для человека — звуки его имени. Если вам сразу удастся запомнить имя-отчество больного и обращаться к нему именно так, он почувствует, что является для доктора уникальной личностью, а не просто носителем ­симптомов.

8. Документация В самом начале общения имеет смысл ознакомиться с медицинской картой, из нее можно извлечь полезные сведения и получить общие представления о пациенте. Не стоит сразу пренебрежительно отодвигать в сторону принесенные больным бесчисленные справки и выписки, прослеживающие историю его заболевания со времен первого полета человека в космос, даже если никакой полезной информации в настоящий момент они не ­несут.

Искусство беседы

После обмена невербальными сигналами и их оценки наступает этап общения по существу. Пациент излагает, что, собственно, его привело в медицинское учреждение. Безусловно, жалобы и анамнез следует выяснять по принятой схеме. Тем не менее, беседа в форме допроса на большинство пациентов производит неблагоприятное впечатление. Когда разговор состоит только из вопросов и ответов, больной, как правило, остается неудовлетворенным — это формулируется как «Даже не выслушал!».

Поэтому лучше не только получить ответы на поставленные вопросы, но и дать больному возможность выговориться, поделиться своими страхами, предположениями и переживаниями. Не секрет, что определенный процент пациентов идет именно за этим– человеку хочется, чтобы его послушали, посочувствовали и утешили, а посещать психотерапевта, чтобы удовлетворить такую потребность, у нас не принято. При этом речь может быть столь многословна, что выделить значимое из рассуждений об актуальных политических событиях, историй из жизни соседей и подробностей последнего посещения аптеки бывает нелегко. Но даже в таком случае не стоит резко обрывать рассказ больного — нужно стараться максимально тактично удерживать беседу в правильном русле. Умение слушать — это искусство, умение выслушать в условиях, когда на прием выделяется ограниченное время, — искусство ­вдвойне.

Из такой ситуации можно даже извлечь некоторую пользу для ­себя: • В самом начале общения мы еще не знаем, с кем имеем дело и, предоставив больному возможность свободно говорить 2–3 минуты, получаем возможность оценить его интеллект, образовательный уровень, тип темперамента, психический статус, адекватность, и эти представления помогут в дальнейшей с ним ­работе. • План опроса можно немного изменить, сократив, например, выяснение ­анамнеза. • Рассказом больного можно управлять с помощью вопросов о том, что представляется врачу наиболее важным. При необходимости сменить тему можно резюмировать предыдущие высказывания одним предложением и задать наводящий вопрос, например, о другом симптоме. Такой прием убедит больного в том, что его слушали и поняли, и не вызовет неприятия. Вопросы лучше задавать конкретные, потому как, спросив «А болит где‑нибудь еще, кроме правого подреберья?», мы рискуем долго выслушивать, что «чувствительно» немного левее и ниже, а если прижать руку, то «чувствительность» как будто исчезает, но повыше снова появляются ощущения, которые переходят вниз, и так ­далее.

Имеет значение и формулировка вопросов. Авторы учебников по медицинской психологии рекомендуют задавать их по возможности в «отрицательной форме», то есть спрашивать не «Есть у вас боли в животе?», а «В животе болей нет?» Считается, что таким образом мы не оказываем на больного суггестивного (внушающего) воздействия, и получаемые ответы более ­достоверные.

Сразу, после первых же слов, вносить свои коррективы в умозаключения пациента не следует — пока ему не дали высказаться, он не готов прислушиваться к точке зрения врача. Кроме того, рискованно рассуждать вслух, высказывая свои опасения и предположения. Если сказать «Все перечисленные вами симптомы могут быть проявлением туберкулеза, но гораздо вероятнее, что это просто бронхит», — можно почти не сомневаться, что больной услышит только ключевое слово «туберкулез», испугается и собьется с ­мысли.

Пациенты могут преувеличивать, драматизировать и утаивать невыигрышные с их точки зрения подробности. Об этом нужно помнить и воспринимать сообщаемые сведения ­критически.

Понимание и сочувствие

Любой больной ждет от врача, в первую очередь, понимания. Дать знать, что оно достигнуто, можно различными способами. И фразой «Я вас понимаю», и повторением сказанного, и просьбой уточнить что‑то, и кивком головы. Интонация и тон речи тоже имеют значение. В результате у человека появляется уверенность, что его слушают и хотят ­помочь. Кроме понимания, каждый пациент нуждается в сочувствии. Высказывания типа «Вам 80 лет и вы хотите, чтобы ничего не болело?» или «Потому и кашляете, что курите непрерывно» больных обычно обижают и часто воспринимаются как злорадство и демонстрация собственного превосходства. На этапе знакомства акцентировать внимание на таких моментах не ­стоит.

В межличностном контакте всегда есть две стороны — эмоциональная и информационная. Во время беседы мы получаем представление, какая из них для пациента более важна, с какой из них начинать и на чем делать акцент для успешности дальнейшего общения. Люди, ставящие эмоциональную составляющую на первое место, прежде всего, ожидают сочувствия и эмпатии, не терпят отношения к себе, как к безымянному обладателю диагноза, и доверяют информации, исходящей только от эмоционально приятного собеседника. У предпочитающих информационный контакт доверие вызовет доктор, формулирующий свои мысли конкретно и по ­существу.

При этом следует помнить, что с каждым человеком надо разговаривать на понятном ему языке. Объяснять сущность какого‑нибудь патофизиологического процесса физику-ядерщику и дворнику-гастарбайтеру лучше разными словами, но оба они в результате должны уяснить, что имеется в виду. Пенсионерке не стоит говорить «Вам этого все равно не понять», такие слова могут быть восприняты как отрицательная оценка ее умственных способностей. Лучше объяснить на доступном ­уровне.

Учитесь властвовать собою

Врач должен очень хорошо владеть собой. Нельзя демонстрировать изумление, раздражение, скуку, нетерпение или неодобрение, даже если эти эмоции абсолютно естественны. Слишком ироничного или покровительственного тона также следует избегать. Лучше всего воспринимается спокойная ­доброжелательность.

Подавляющее большинство наших пациентов любит задушевность. Как правило, чем сердечнее доктор с ними разговаривает, тем выше он котируется. Очень часто блестящий клиницист и диагност, предпочитающий сдержанный сухой стиль общения, у больных большой популярностью не ­пользуется.

Патернализм — это хорошо

Американский биоэтик Роберт Вич выделяет четыре модели отношений «врач-пациент», характерных для разных культур и общественных формаций — инженерную, коллегиальную, контрактную и ­патерналистскую.

Инженерная модель отношений предполагает технократический подход к больному, как к механизму, и приоритет инструментальных методов диагностики. Врач выполняет чисто технические функции, эмоциональное взаимодействие с пациентом практически ­исключается.

В основе коллегиальной модели лежит принцип равноправия. Врач сообщает больному всю информацию, касающуюся его заболевания, вариантов лечения, возможных осложнений и прогноза. Окончательное решение принимается ­пациентом.

В рамках контрактной модели врач и пациент вступают в договорные отношения. Больной выступает как клиент, а врач — как поставщик медицинской услуги, обе стороны имеют права и ­обязанности.

И, наконец, патерналистская модель — это отношения типа «родитель-ребенок», «священник-прихожанин». Врач выступает в роли заботливого отца, а пациент ему во всем доверяет и никакой самостоятельной ответственности за свое здоровье не ­несет.

В России патерналистские установки исторически господствуют во многих сферах, не только в медицине. На такую модель взаимоотношений пациенты, особенно пожилые, как правило, и ориентированы, потому и хотят видеть в докторе мудрого многоопытного родителя, доброго и ласкового к своему чаду, что бы оно ни вытворяло. В скобках замечу, что в последние годы имеет место явный сдвиг в сторону контрактной модели, и гибрид получается интересный. С одной стороны, у врача есть четко оговоренные договором обязанности, и пациент вправе требовать их выполнения. А с другой — приятные сердцу патерналистские отношения этим договором как бы узаконены, и вся ответственность за результаты лечения все равно полностью лежит на враче, а у пациента никаких обязанностей и ­нет.

Не дать себя в обиду

Больные, как и все представители рода человеческого, очень разные. Нам приходится лечить всех пациентов, невзирая на их личностные и мировоззренческие особенности. Чтобы во время первого визита с любым из них установить хороший контакт доктор должен разобраться, кто перед ним, верно оценив интеллект, психический статус, образовательный уровень. Неправильная оценка особенностей психологии больного затрудняет дальнейшую с ним ­работу.

Все вышесказанное ни в коем случае не означает, что врач должен идти на поводу у пациента и потакать всем его капризам. Делая все от нас зависящее для установления хороших доверительных отношений, мы вправе и от больного требовать уважения. Мы сможем действенно помочь пациенту только при условии его готовности к сотрудничеству. Нельзя мириться с откровенной грубостью, высокомерием и агрессией. Если больной с первой же встречи проявляет явную недоброжелательность, оскорбляет персонал, ведет себя вызывающе, требует невозможного, совершенно уместным будет напомнить о том, что это вы владеете информацией о его заболевании, это к вам он пришел за помощью, а не вы к нему, это его здоровье, а не ваше, и, позволяя себя лечить, он вам никакого одолжения не ­делает.

Если пациент с порога заявляет, что единственное эффективное средство при его болезни — ванны с керосином, бесперспективно вступать с ним в горячий спор и доказывать, что тот или иной препарат поможет гораздо лучше. Лучше изложить все свои рекомендации письменно и вручить больному он сам вправе решать, как действовать. К счастью, подобные пациенты встречаются не так уж ­часто.

В большинстве случаев конфликты обусловлены не врачебными ошибками, а неумением правильно общаться с больными. И наоборот, даже при неэффективности лечения хорошие взаимоотношения врача и пациента помогают конфликтных ситуаций ­избежать.

Резюме

В заключение мне хотелось бы напомнить, что слово «пациент» происходит от латинского patiens — «страдающий». Человеку, обратившемуся за медицинской помощью, плохо. Об этом никогда нельзя забывать. В большинстве случаев в общении с пациентом работает схема «ребенок и взрослый», где ребенок — пациент. Вы — взрослый, и вы — лучше знаете. Это так, даже если пациент уверен в обратном — например, потому, что вы недавно получили диплом. Адекватность и образование не делают, пациента таким же взрослым, как вы, — , они просто делают его ребенком ­постарше.

При подготовке материала использовались следующие ­источники: 1. Клиническая психология под ред. Карвасарского Б. Д., 2004 2. Кожевников А. Д. Техника общения с больным. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2001–4 3. Энциклопедия клинического обследования больного. Гэотар медицина, 1997