Картина маслом

Анна Колинько о том, как пациенты воспринимают свои недуги и что с этим делать лечащим врачам

Анна Колинько (Новосибирск) — врач-педиатр детского общесоматического отделения ЦКБ СО РАН

Пациенты по‑разному переживают одно и то же патологическое состояние — пожалуй, это уже можно считать аксиомой. Один держится «выше» болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания, даже — диссимулирует, считая ее непростительной слабостью. Другой полностью покоряется недугу и трагически переживает его. Третий напряженно прислушивается к симптомам, переоценивает их и «зацикливается» на том или ином признаке заболевания, с удовольствием рассказывая о своих сложных ощущениях окружающим.

Эти и многие другие варианты отношения пациента к своему состоянию называются «внутренней картиной болезни» (ВКБ). ВКБ — понятие, знакомое многим людям, близким к медицине. Однако практикующие врачи очень редко используют его и далеко не всегда принимают во внимание особенности ВКБ пациента.

ВАЖНО! Интеллектуальные построения больного относительно своего заболевания часто воспринимаются врачом как недостаток знаний, а иногда и здравого смысла, но для больного это реальные переживания, на чем бы они ни были основаны.

Моя история

Впервые я столкнулась с понятием ВКБ на семинаре по биоэтике на 5 курсе — этот термин был упомянут вскользь и не заинтересовал меня. Уже позже, работая в стационаре, мне довелось вести странную палату, в которой лежали мамы с маленькими детьми: Каждый раз я заходила в нее с мрачными ожиданиями, и они оправдывались: мамы в палате были хмурыми, на хорошие известия почти не реагировали, а на их отсутствие расстраивались до слез; дети вели себя шумно, капризничали, с ними было сложно найти общий язык, жалобы каждый день обновлялись и прибавлялись. Выздоровление детей затягивалось, время шло.

Я подняла литературу о внутренней картине болезни и, тщательно подготовившись, вызвала всех мам из палаты на индивидуальную беседу. Каждую я расспросила о тревогах, о понимании болезни ребенка, рассказала о важности положительного настроя. На следующем обходе я уже отметила небольшой сдвиг. Мамы были приветливее, больше смотрели мне в глаза, рассказывали о своих маленьких победах: меньше кашлял, больше пил, съел почти всю кашу. Дети стали отвечать на вопросы, играть в игрушки, слушать. После этого эпизода, если что‑то не складывается в работе с пациентом, я в первую очередь стараюсь разобраться с его манерой болеть.

Как всё начиналось

Впервые понятие внутренней картины болезни использовал профессор Роман Альбертович Лурия в книге «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания» (1935 год). По сути, Лурия развил идею немецкого врача Альфреда Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания» (греч. autos — «сам», plastike — «формирование», «образование») как о сумме ощущений, переживаний, настроений больного и его собственных представлений о болезни. При этом группировка симптомов и их значимость в аутопластической картине болезни не соответствуют таковым с врачебной точки зрения. Теория Лурии получила значительное развитие и заняла свое законное место в психологии и психиатрии.

Американский доктор Джордж Энджел в статье «Потребность в новой медицинской модели: вызов биомедицине» (журнал Science, 1977 год) предложил био-психосоциальную модель болезни. Эта модель основана на том, что течение, исход и лечение любого психического или соматического заболевания тесно связаны с взаимодействием трех групп факторов — биологических, психологических и социальных. Однако в тот период американская система здравоохранения претерпевала изменения, связанные с усилением биологической направленности и увеличением экономической эффективности, и работа Энджела осталась невостребованной. Впрочем, чуть позже такие авторитетные организации, как Американская психологическая ассоциация и Британское психологическое общество, а также ряд других научных объединений признали научное значение этой модели. И понятие ВКБ стало частью биопсихосоциальной модели развития болезней и их лечения.

Биопсихосоциальная модель позволила разработать практические методы коррекции ВКБ, применяемые в основном в педиатрии. Наиболее известные и распространенные из них — это арт-терапия и клоунотерапия, которые в России применяются в основном в детских онкогематологических отделениях, и главным образом в рамках благотворительных программ. У взрослых арт-терапия используется как часть психотерапии, а потому не очень распространена в России.

Кто есть кто

Существует несколько классификаций типов ВКБ. Наиболее известная классификация разработана заслуженным деятелем Российской Федерации, д. м. н. Андреем Евгеньевичем Личко и научным сотрудником института им. В. М. Бехтерева Николаем Яковлевичем Ивановым в 1980 году. Они выделяют 12 типов ВКБ: гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Рассмотрим девять самых распространенных типов.

Гармоничный тип

В этом случае у пациента адекватное отношение к своему заболеванию, соответствующее поведение в течение болезни и лечения. Такие больные содействуют врачу, меняют свой образ жизни, чтобы быстрее выздороветь. Гармоничные пациенты, заболевая, скажем, банальным ОРЗ, обращаются к тем занятиям, на которые в повседневной жизни не хватало времени — смотрят кино, разгадывают кроссворды, читают хорошие книги.

Что делать: Гармоничный тип — самый благоприятный как для самого пациента, так и для врача: он не требует специальных усилий для мотивации больного на лечение.

Эргопатический и анозогнозический типы

Эти два типа ВКБ чем‑то похожи. При эргопатическом (греч. ergon — «работа», patos — «болезнь») типе больной игнорирует заболевание и продолжает активно работать, то есть как бы уходит от болезни в работу. Анозогнозический (греч. а — отрицательная приставка, nosos — «болезнь», gnosis — «знание», «познание») тип означает, что больной, игнорируя болезнь и ее последствия, продолжает вести привычный образ жизни.

Во время учебы в университете нам приводили такой пример: в ходе амбулаторного обследования пациентки доктор обнаружил большую язву на ее молочной железе. На вопрос, почему женщина не обратилась за помощью своевременно, она ответила: «надеялась, со временем само пройдет». Лишь по настоянию родственников она обратилась в поликлинику. Позднее, само собой, было диагностировано злокачественное заболевание молочной железы.

Что делать: В этом случае большую роль играет работа родственников: они должны объяснить больному, что его здоровье и благополучие важно не только для него самого, но и для них. Болезнь и стационарное лечение таким пациентам легче переносить ради кого‑то еще. Например, один пациент с ХОБЛ игнорировал свою болезнь и отказывался лечиться. Никакие уговоры родственников и врачей не помогали. Он воспринимал ХОБЛ как часть естественного старения. Однако вскоре родился его первый внук, и тогда его отношение к болезни резко изменилось: пациент так захотел воспитывать внука, что занялся своим здоровьем и начал регулярное лечение.

Тревожный тип

Сейчас, наверное, именно этот тип является наиболее распространенным, а всё из‑за сравнительно легкого доступа к самым разнообразным источникам информации. Тревожные пациенты проявляют беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного развития заболевания, ищут информацию о болезни и ее лечении, постоянно находятся в угнетенном состоянии. Например, я помню случай, когда молодой человек с поверхностным гастритом узнал о своем заболевании практически всё, но никак не мог заставить себя соблюдать диету. Его беспокоил риск развития язвы или рака, каждое болезненное ощущение он воспринимал как начинающийся рак или даже как распространение метастазов.

Что делать: К сожалению, с таким типом больных крайне трудно работать. Важно наладить доверительные отношения с пациентом и суметь ответить на любой его вопрос, описать все возможные симптомы его заболевания и подготовить к любым побочным эффектам лечения.

Ипохондрический и неврастенический типы

С этими типами практикующие врачи встречаются нередко. При ипохондрическом отношении к болезни пациент сосредоточен на субъективных неприятных ощущениях, стремится рассказать о них окружающим. Такой больной не дает проходу врачу в стационаре, он же — самый частый посетитель поликлиники. При неврастеническом типе пациент крайне раздражителен, особенно при болезненных ощущениях, нетерпелив к лечению и течению своего заболевания.

Что делать: В обоих случаях от врача потребуются некоторые знания в психотерапии. С ипохондриком надо разговаривать, слушать его, нет смысла спорить с ним или обвинять в неблагоразумии. Неврастеник потребует от вас детальные, возможно, повторные разъяснения о продолжительности лечения, его побочных эффектах и прогнозе. В обоих случаях может помочь назначение успокоительных средств или, что неожиданно, посещение гомеопата.

Сочетание этих типов тоже встречается, причем чаще оно бывает у женщин.

Меланхолический и апатический типы

При меланхолическом типе больной пессимистически относится к болезни, не верит в свое выздоровление. При апатическом — пациент абсолютно безразличен к себе и к течению заболевания, интерес к жизни у него утрачен.

В обоих случаях пациент сложен, он медленно выздоравливает, и реабилитация проходит тяжело.

Что делать: «Оздоровить» ВКБ таких пациентов могут родственники, если они сами (или врачом) настроены на лечение и его положительный результат. При общении с меланхоличными и апатичными больными необходимо временами сглаживать интерпретацию результатов анализов и обследований, подбадривать их, убеждая, что они стойкие и ведут себя отлично, отвлекать от мыслей о болезни, например, на обходах говорить с ними о детях, внуках, друзьях.

Эгоцентрический тип

Эгоцентрик хочет исключительной заботы, выставляет напоказ свои страдания, чтобы безраздельно завладеть вниманием окружающих. К примеру, врач назначает пациенту ЛФК, в ответ тот долго и подробно жалуется, что ему крайне тяжело даются физические упражнения, однако для того, чтобы выкурить сигарету, он 10 раз в день спускается и поднимается по лестнице на 4‑й этаж отделения.

Что делать: При этом типе ВКБ врачу надо быть изобретательным. Лучше всего использовать приемлемые для пациента способы лечения и реабилитации — не хочет пить таблетки, назначить суспензию или начать с уколов, а потом перейти на таблетки. После уколов негативное отношение к таблеткам часто куда‑то исчезает. Удовлетворить все претензии такого больного почти невозможно, поэтому иногда пациент находит себе другого доктора.

Детский взгляд

Дети, в отличие от взрослых, не имеют достаточного жизненного опыта и в силу своего возраста и развития совершенно иначе представляют окружающий мир, поэтому ВКБ у них формируется под воздействием родительского отношения к их болезни.

В настоящее время в отечественной психологии принято выделять 4 типа реакций родителей на болезнь ребенка, которые влияют на формирование детской ВКБ.

Самый благоприятный для психики ребенка, а также течения и исхода заболевания вариант, когда родители адекватно воспринимают ситуацию и активно помогают ребенку в преодолении болезни. Осознавая особенности своего чада, родители способны помочь ему компенсировать те ограничения, которые накладывает на него болезнь, используя для этого игры, совместный труд, семейные праздники. Такое поведение родителей не только становится важным лечебным фактором, но и способствует укреплению семьи.

Что делать: дополнительных усилий от врача не требуется.

«Паническое бессилие» — ситуация, когда родители испуганы течением заболевания и прогнозами врачей, они сосредоточены на своих ощущениях и переживаниях. В результате ребенок превращается в жертву поведения родителей — все его усилия, эмоциональные и физические, направлены на преодоление не болезни, а тяжелой психоэмоциональной обстановки в семье. В итоге ребенок либо требует к себе повышенного внимания (жалуется и отказывается лечиться), либо становится взрослее, стойко перенося все процедуры и тяготы болезни.

Что делать: Надо привести родителей в чувство, напомнить, что болен ребенок, и важным являются, в первую очередь, его ощущения и настроение. Необходимо напомнить родителям, кто в семье должен быть взрослым и рассудительным.

Наиболее опасный тип реакции — «вытеснение». Родители стараются не замечать симптомов болезни, пытаются скрыть наличие заболевания у ребенка, опасаясь, что пострадает их родительская репутация. Ребенок остается неуслышанным, игнорируются его жалобы и трудности в учебе или взрослые реагируют на них агрессией. Ребенок при этом остается один на один со своим заболеванием.

Что делать: Как правило, в этом случае врач встречается с весьма запущенным заболеванием или даже критическим состоянием. Важно дать понять родителям, что тяжелое течение болезни — следствие их действий. Доносить эту мысль нужно в приемлемой и доступной для родителей форме, принимая во внимание их личностные особенности. Кроме того, нужно сформировать у них правильное отношение к болезни ребенка: внимательное, терпеливое, рассудительное.

Последний, четвертый, тип реакции — «уход в болезнь». Родители чересчур сильно опекают ребенка, пытаясь защитить его от школы, сверстников, обычной жизни. Обеспечивая ребенку дополнительный, иногда излишний, уход, подчиняя жизнь семьи больному ребенку, они формируют инфантильную личность.

Что делать: Проще всего — дать родителям четкие рекомендации о том, что можно, а чего нельзя. Например, если родители боятся гулять с ребенком, донести до них, что прогулки и положительные эмоции, с ними связанные, необходимы для выздоровления, но при этом подробно рассказать, как должен быть одет ребенок в зависимости от погоды.

Лечить и тело, и дух

Нередко современный врач, сосредоточившись на доказательной медицине и вооружившись передовыми диагностическими методами, все дальше и дальше уходит от смысла врачевания — лечить человека, а не только его болезнь. Надеюсь, что эта статья напомнит об этой простой истине.