Непростая история

Лариса Ракитина (Санкт-Петербург) — на протяжении 13 лет — хирург стационара, затем поликлиники, ныне врач-эксперт страховой компании.

В народе бытует присказка «Все болезни от нервов, и только одна — от удовольствия». Увы, болезней «от удовольствия» (под которыми обычно понимают передающиеся половым путем) гораздо больше. Как минимум пять классических венерических болезней, известные человечеству не одно столетие: сифилис, гонорея и экзотические — мягкий шанкр, венерическая гранулема и лимфогрануломатоз венерический, а также множество «новых», или «малых», венерических инфекций, таких как хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз и другие.

Кроме понятия «венерические болезни», существует более широкое понятие — «инфекции (заболевания), передающиеся половым путем» (ИППП или ЗППП). К ним относят любые болезни, которые могут передаваться половым путем, например, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, для которых половой путь передачи не является основным.

http://dic.academic.ru http://www.remedium.ru

Местные симптомы гонореи и «малых» венболезней сходны между собой и чаще заставляют пациента обратиться к урологу, дерматовенерологу или гинекологу. А вот с сифилисом все обстоит иначе — это самое сложное и многоликое вензаболевание, и врач любой специальности может столкнуться с таким больным. Поэтому мы подробно поговорим о дифдиагностике сифилиса и далее о том, как общаться с пациентами, и у которых подозреваем серьезные «любовные болезни».

Современная эпидобстановка по венерическим заболеваниям

По мнению ведущих российских дерматовенерологов (отражено в докладе главного дерматовенеролога Санкт-Петербурга Константина Игоревича Разнатовского «Скрытая эпидемия сифилиса и других ИППП в России и Санкт-Петербурге: междисциплинарная проблема»*), в настоящее время мы имеем скрытую эпидемию венерических болезней, которой не можем действенно противостоять. По оценке главного дерматовенеролога Санкт-Петербурга Константина Разнатовского, фактические показатели заболеваемости в 2‑3 раза превышают регистрируемые (многие больные лечатся в негосударственных ЛПУ и в официальную статистику не попадают; процветает самолечение). Первичные формы регистрируются реже, становится больше латентных и хронических форм, в которые переходит острый процесс при отсутствии адекватного лечения и упрощенных схемах лечения; по этим же причинам растет заболеваемость нейросифилисом.

*материалы 2‑го Международного конгресса Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов, Москва, март 2012

Коротко о главном

Напомню кратко, как протекает сифилис. Инкубационный период составляет 3‑4 недели, прием трепонемоцидных антибиотиков (препаратов бензилпенициллина, а также эритромицина, тетрациклина, олететрина и доксициклина) в связи с интеркуррентными заболеваниями может пролонгировать его до 3 месяцев. Реакция Вассермана в этом периоде отрицательна. Затем начинается первичный сифилис. На месте внедрения инфекции появляется твердый шанкр (безболезненный дефект тканей с хрящевидным инфильтратом в основании) и увеличиваются регионарные лимфоузлы. Местом внедрения могут быть не только половые органы и ротовая полость, но и все тело, в зависимости от «любовных» пристрастий. И не только от любовных: на курсе дерматовенерологии нам рассказывали о случае локализации шанкра в области затылка у циркового артиста. Его заразила партнерша по номеру, во время выступления сидевшая у него на шее. Это казуистический пример не только места внедрения бледной трепонемы, но и способа заражения. Сифилис в данном примере — профзаболевание.

Во второй стадии (вторичный сифилис) происходит генерализация инфекции с возникновением пятнистой сыпи, чаще на коже туловища и слизистых. Врачу-невенерологу бывает трудно увидеть эту бледную сыпь, тем более что при каждом новом рецидиве количество и яркость высыпных элементов уменьшаются. Типичны также папулезные образования на ладонях и стопах, изменения пигментации кожи, алопеция.

Неадекватно леченный вторичный сифилис переходит в третичный. Вследствие постепенного снижения иммунного ответа развивается специфическое системное поражение всех органов и тканей, протекающее в форме обострений и ремиссий. К счастью, в наше время третичный сифилис встречается достаточно редко.

Первая стадия. Как определить?

В каких случаях можно предположить, что обратился не по адресу пациент с первичным сифилисом? • Больной не замечает у себя твердого шанкра (или замечает, но не придает этому значения), зато обнаруживает увеличенные лимфоузлы, обычно паховые. Терапевт или хирург ставит ему диагноз лимфаденита неясной этиологии и назначает антибиотик, который вполне может случайно оказаться трепонемоцидным, приведет к регрессу клинических проявлений сифилиса и переходу его в латентную форму. Иногда такие увеличенные лимфоузлы даже удаляют. • В случае заражения сифилисом при оральном сексе первичный очаг располагается на слизистой рта, как правило, в области миндалин, и выглядит, как лакунарная ангина или обострение хронического тонзиллита. Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов в эти диагнозы тоже вполне укладывается, и назначается опять же антибактериальная терапия, извращающая дальнейшее течение процесса и затрудняющая его диагностику. • Инфильтрат в основании типичного твердого шанкра может наводить на мысли о злокачественном новообразовании. На сайте medicus.ru приводятся описания случаев ошибочного оперативного лечения желудка, например, по поводу специфического инфильтративного гастрита, симулировавшего злокачественную опухоль. • Гинекологи могут принять атипичный шанкр в виде индуративного отека за бартолинит, назначить антибиотики и предпринимать попытки его вскрытия, причем даже неоднократные, поскольку гноя при разрезе не получают. • Анальный шанкр внешне чрезвычайно похож на трещину; к тому же основание его не инфильтрировано, и в отличие от шанкров других локализаций, он болезненный, а регионарные лимфоузлы, располагающиеся в малом тазу, пальпации недоступны. Проктологи и хирурги могут лечить такого пациента долго и безуспешно, как консервативным, так и оперативным способом.

Вторая и третья стадии. Как определить?

С диагностикой вторичного и третичного сифилиса трудностей еще больше — инфекция уже генерализована и разнообразна по симптоматике. • Пациент с сыпью придет скорее к участковому врачу, чем к дерматовенерологу. Мысль терапевта обычно идет по двум направлениям — детские инфекции (краснуха, корь или ветрянка) и аллергические реакции. Больной попадает к инфекционисту, который клинически вирусную инфекцию подтверждает и назначает симптоматическое лечение. Когда все мыслимые для кори и краснухи сроки проходят, а сыпь по‑прежнему цветет, инфекционист настораживается и в лучшем случае назначает серологические реакции на сифилис. В худшем краснуха остается краснухой, и установление правильного диагноза откладывается на более поздний этап, когда лечение будет уже более сложным. • Если начинают лечить аллергию, то многое зависит от сообразительности и настойчивости самого пациента. То обстоятельство, что при каждом рецидиве высыпных элементов становится меньше, и они бледнеют, может ошибочно свидетельствовать об эффективности десенсибилизирующей терапии, хотя сифилис при этом прогрессирует. Иногда больным просто надоедает ходить в поликлинику: серьезного недомогания они не ощущают, сыпь в конце концов разрешается, а процесс переходит в латентную стадию. • На фоне иммунодефицита вторичный сифилис может проявляться множественными язвами с присоединением вторичной инфекции, напоминая тяжелую пиодермию. • Аневризма аорты и патология клапанного аппарата сердца, а также диффузная алопеция могут быть следствием длительного существования сифилиса, а не ревматизма или гипотиреоза. • Симптоматика, развивающаяся по типу инсульта, особенно у молодых пациентов, может быть проявлением раннего нейросифилиса.

Быстрый ответ: RW

Во многих из перечисленных случаев разрешить сомнения быстро и просто, не выясняя подробности интимной жизни пациента за последние 10 лет и не прибегая к помощи дерматовенеролога. Достаточно направить больного на реакцию Вассермана. Уточню, что так упрощенно в клинической практике называют все серологические методы диагностики сифилиса, хотя классическая RW с начала нынешнего века в России не применяется и заменена реакцией микропреципитации.

Существует такой феномен, как ложноположительная реакция Вассермана. Он объясняется наличием в крови у некоторых больных точно таких же противолипидных антител, как и при заболевании сифилисом. Такое возможно при герпесвирусной инфекции, других трепонематозах, туберкулезе, беременности, системных аутоиммунных заболеваниях. В любом случае больной с положительной RW должен быть направлен к дерматовенерологу, который уже и выносит окончательный вердикт.

Гонорея

Мужчины с признаками острой гонореи (гнойными выделениями из уретры и болезненным мочеиспусканием) обращаются к «правильному» специалисту. А вот женщины чаще изначально приходят к гинекологу и хирургу, так как у них заболевание проявляется болями в животе и общими явлениями воспаления. Мазок на gn — первое и рутинное мероприятие у больной с соответствующими жалобами. При генерализации гонорейной инфекции развиваются артриты, в основном поражающие крупные суставы. У пациента с моноартритом крупного сустава (чаще голеностопного или коленного) следует исключить гонорею.

Возможное проявление «малых» венерических инфекций у пациента — синдром Рейтера — воспалительное поражение суставов, развивающееся на фоне мочеполовой инфекции, чаще хламидийной, и проявляющееся триадой — уретрит, острый конъюнктивит и артрит. Патогенез синдрома Рейтера до конца не ясен, предполагается, что воспаление в органах-мишенях развивается у генетически предрасположенных лиц в результате иммунного ответа на хламидийную инфекцию.

«Неприличный» диагноз

Исторически сложилось так, что венерические заболевания только с медицинской точки зрения никогда не рассматривались — их всегда связывали с нарушением этических норм: считалось, что заразившийся виноват сам. И поныне общественное мнение относит классические венерические заболевания к неприличным и доказывающим аморальный образ жизни имевшего несчастье ими заболеть. К «новым» инфекциям, отношение более лояльное. Возможно, это связано с тем, что открыты они не так давно, называются сложными иностранными словами, не вызывают столь неприятных ассоциаций и последствий, и уголовная ответственность за сознательное заражение ими партнера не предусмотрена. Далеко не каждый знает, что такое гарднереллез, от него еще никто не умер, и пациент диагноза такого обычно не стесняется, хотя заражаются им при тех же обстоятельствах, что и гонореей или сифилисом.

Одновременно многие люди убеждены, что венерическим болезням подвержены исключительно наркоманы, гомосексуалисты, проститутки и алкоголики, а именно они никогда не заболеют. Работает вечный стереотип «со мной такого случиться не может». Поэтому первое сообщение врача о диагнозе классического венерического заболевания (а иногда даже о подозрении на него) зачастую повергает среднестатистического пациента в шок и является большой психической травмой. Венерические заболевания жестко вмешиваются в семейную жизнь больного. У тех, кто имеет единственного партнера, переживания усугубляются осознанием неверности близкого человека. А те, кто получил любовную болезнь «на стороне», сразу начинают думать: как сказать своему постоянному партнеру о болезни и как тот отреагирует. Больные могут замкнуться и интерес к лечению потерять. Если жизнь рухнула, какой смысл обследоваться и лечиться?

Тактика и стратегия

Кроме того, следует иметь в виду, что пациенты сейчас встречаются юридически очень грамотные и хорошо знакомы с понятиями «врачебная тайна» и «клевета». Поэтому ни в коем случае не стоит при выявлении симптоматики, укладывающейся в сифилис или гонорею, сразу сообщать больному о своих подозрениях, подробно объяснять, почему вы назначаете ему серологические анализы и предпринимать настойчивые попытки узнать, как же он заразился и кого мог заразить сам. Если диагноз не подтвердится, хорошим доверительным отношениям это однозначно не поспособствует, больной будет чувствовать себя незаслуженно оскорбленным и может даже жалобу написать.

Доскональным выяснением обстоятельств заражения и контактов пациента при подтверждении диагноза будут заниматься узкопрофильные специалисты, в круг обязанностей врача общей практики эта задача не входит. Он должен выявить больного и направить к ним. Из тех же соображений, даже если вы держите в руках бланк анализа на RW с четырьмя крестами, лучше всего, не проявляя никаких эмоций, сказать больному, что с такими результатами вы обязаны направить его на консультацию к дерматовенерологу, который во всем разберется, и никаких диагнозов не озвучивать. Если вы хотите подбодрить пациента, можете сказать, что дерматовенерологи обычно душевные и всепонимающие люди.

Врачебная тайна

Работая с такой группой пациентов, особенно важно помнить о соблюдении врачебной тайны. Факт заболевания они по понятным причинам стараются от окружающих скрыть. Разумеется, все разговоры с пациентом и о пациенте, связанные с установленным или предполагаемым венерическим заболеванием, должны вестись за закрытой дверью в отсутствие посторонних. Сведения об анализах и другая информация сообщается ему только в личной беседе, по телефону этого делать нельзя.

Сами с усами

Существует еще один нюанс. Далеко не каждый пациент горит желанием попасть в поле зрения КВД. Очень часто, когда первое потрясение проходит, больной начинает размышлять. Он неоднократно слышал, что при современном уровне медицины вылечиться совсем несложно — надо только узнать, какое принимать лекарство, и все пройдет, можно даже обойтись и без врача. Далее следуют либо самостоятельные изыскания, либо поиск друзей и знакомых, которые обладают необходимыми знаниями о методах лечения. Медицинские справочники сейчас всем доступны, а в свободной продаже легко найти так называемые дюрантные препараты, которые якобы полностью излечивают сифилис одной инъекцией. Под руководством соседа-ветеринара или массажиста из фитнес-центра начинается бессистемный прием антибиотиков и прочих медикаментов. Естественно, это ведет к прогрессированию и хронизации процесса, а иногда даже и к развитию необратимых изменений в органах и системах.

Однажды ко мне обратились знакомые знакомых с просьбой помочь вылечить обнаруженный при анонимном обследовании сифилис. Было очень трудно убедить их в том, что заниматься такими вещами, не имея специализации и не обладая возможностью контролировать эффективность лечения, чрезвычайно опасно и безответственно, и может все плохо кончиться в первую очередь для них.

Отсюда простой вывод. Наша задача — не спугнуть пациента с выявленным заболеванием и по возможности обеспечить его продвижение в правильном направлении. Больной должен ощущать сочувствие и сопереживание врача, разговор надо вести максимально тактично и осторожно, учитывая интеллект пациента и уровень его осведомленности о венерических заболеваниях. Акцент следует делать на том, что катастрофы с ним не произошло, все поправимо, заболевания этой группы в наше время распространены и излечимы, но обследоваться и лечиться необходимо строго под наблюдением специалиста, а самолечение недопустимо.

Не упустить момент

Подводя итог, еще раз напомню: сегодня больной венерическим заболеванием может оказаться на приеме у врача любой специальности. И часто именно от последнего зависит своевременное установление правильного диагноза, а следовательно, и последующее эффективное лечение.