Пациент всегда лжет?

Инна Вильгельми (Новосибирск) — врач-гинеколог в городской больнице общего профиля

Сирийский ученый и врач Абу-ль-Фарадж в XIII веке говорил своим пациентам: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем». На приеме у врача пациенты иногда скрывают правду о себе, лгут, сколько и как часто они пьют и курят, как питаются, о количестве своих сексуальных партнеров и даже о том, какие они принимают препараты или биодобавки. Пациенты могут симулировать, аггравировать и диссимулировать. Порой это происходит случайно, когда больные забывают о чем-то сказать, но случается, что пациенты лгут намеренно. В итоге врач, не получающий точную информацию о своем пациенте, рискует назначить неправильное и даже опасное лечение. А если речь идет о лжи пациентов, которые работают водителями, машинистами, диспетчерами, летчиками или поварами, то врач может оказаться виновником человеческих трагедий.

Определение и классификация

Феномен лжи широко исследуется в психологии и психолингвистике. Ложь — утверждение, не соответствующее истине, высказанное в таком виде сознательно. Широкое определение обмана было предложено клиническим психологом, профессором психологии Университета Рузвельта в Чикаго Джонатаном Смитом: ложь — любая форма поведения, функция которого предоставлять другим ложную информацию или лишать их правдивой информации.

В криминалистической психологии выделяют несколько видов лжи:

Активная ложь — умышленное сообщение заведомо ложных сведений (в случае общения с пациентами этот вид лжи может проявляться как отрицание факта незащищенного полового контакта, употребления наркотиков);

Пассивная ложь — умолчание информации (например, ВИЧ-инфицированные пациенты часто считают ненужным информировать лечащего врача о своем заболевании);

Осознаваемая ложь — сознательное искажение фактов, соответствующее реальной действительности (например, пациентка с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, причиной которых при осмотре оказывается разрыв стенки влагалища, рассказывает о том, как она упала, катаясь на коньках, когда на самом деле причиной разрыва послужил произошедший накануне половой акт);

Неосознаваемая ложь — неосознанное искажение фактических событий, ввиду различных эмоциональных состояний («длительно болеющие» пациенты могут не рассказать, как началось их заболевание).

Патологическая ложь — выдумывание, прибавление или полное искажение действительной информации (яркий пример такой лжи — это люди с наркотической зависимостью, которые обращаются с жалобами на сильную боль, как правило, в животе с целью получения обезболивающих препаратов).

Пример из практики, как бывает опасна неосознаваемая ложь.

Пациентка 73 лет поступает в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения в течение 7 месяцев. Со слов пациентки: менопауза 25 лет, 6 месяцев назад было выполнено выскабливание стенок полости матки по поводу подозрения на рак эндометрия, гистологическое заключение — без патологии, консультирована у онколога — повторное выскабливание. Результат гистологии показал воспалительные изменения в эндометрии. Онкологом предложено оперативное лечение. В гинекологическом отделении выполнена гистероскопия — обнаружена ВМС, о которой пациентка «забыла» рассказать. Спираль простояла в полости матки более 30 лет.

Мотивы лжи

«Абсолютная правда заключается в том, что все лгут, и это норма человеческой природы. Единственной переменной является предмет лжи», — говорил Доктор Хаус в одноименном американском телесериале. Главный вопрос — почему люди так поступают? На то есть несколько причин.

1) Страх

Это психологический фактор. Человек, скрывающий свои чувства и мысли, боится предстать таким, каков он есть на самом деле, — из-за того ли, что ему страшно узнать самого себя, или потому, что другие могут увидеть его беззащитным или осудить за «неправильное» поведение. Частой причиной для лжи является банальное чувство стыда за свое поведение. Например, пациентке трудно признаться в том, что у нее новый половой партнер, в то время как она замужем. То же самое касается курения — пациенты рассказывают врачу, что выкуривают 2-3 сигареты в день, а на самом деле — едва хватает пачки. Если больные знают, что сделали что-то не так, они сознательно не говорят об этом, чтобы не услышать «лекции». Но врачи — не судьи, и не намерены никого осуждать. По крайней мере, так должно быть.

Некоторые пациенты боятся услышать, что их болезнь неизлечима, поэтому преуменьшают симптомы, о некоторых просто недоговаривают — это называется диссимуляцией. Многие люди годами не посещают врачей из страха обнаружения злокачественной опухоли. При сомнительном анализе на ВИЧ-инфекцию или вирусные гепатиты пациенты избегают встречи с инфекционистом, чтобы не услышать подтверждения диагноза, не задумываясь о том, что возможно подвергают опасности инфицирования не только врачей, но и, главным образом, своих близких.

2) Выгода

Участковые врачи хорошо знакомы с ситуацией, когда пациенты лгут с корыстной целью — чтобы получить рецепт на лекарство (например, антидепрессанты или снотворное) или листок нетрудоспособности. Яркий пример — призывники. Они ловко симулируют лихорадку, гематурию, даже гнойный отит — один призывник ради этого залил в ухо сперму (случай из практики оториноларинголога призывной комиссии). В таких случаях врачам призывной комиссии приходится прикладывать немало усилий, чтобы распознать симулянта, иногда по нескольку раз направляя призывника в стационар.

3) Ради общения

Желание привлечь внимание вынуждает одиноких бабушек неоднократно вызывать скорую помощь с жалобами на боль в сердце, чтобы с ними просто побеседовали, измерили артериальное давление, выслушали их проблемы.

4) Из «этических» соображений

Когда пациенту симпатичен врач, и он не хочет его «обидеть», то утаивает, например, что параллельно ходит к специалисту по нетрадиционной медицине. Тем самым пациент из самых лучших побуждений вводит врача в заблуждение и ставит под угрозу собственное здоровье.

Профессор, доктор медицинских наук, эстонский врач, гастроэнтеролог, деонтолог Натан Эльштейн так охарактеризовал особенности современного пациента в своей статье «Взаимоотношения врача и пациента в меняющемся времени»: «Возросшая образованность, не всегда совпадающая с культурой и интеллигентностью; переоценка своего понимания проблем медицины; признание (и даже понимание) важности профилактики на словах при частом игнорировании ее на деле; склонность к самолечению; обостренный интерес к ненаучным методам диагностики и лечения. Некоторые пациенты скрывают правду, потому что считают, что врач не может помочь им, лучше выпить биодобавку, которую рекламируют по радио или посоветовала соседка».

Как распознать ложь?

Ученые изобретают хитроумные и сверхчувствительные приборы, чтобы с их помощью установить, лжет ли человек. У нас специальных приборов под рукой нет, да и было бы странно использовать их при общении с пациентами. Но зная, на какие сигналы нужно обращать внимание, можно распознать ложь и без применения детекторов. Специалист по вопросам распознавания лжи Пол Экман в книге «Психология лжи» предлагает различные способы обнаружения обмана.

Голос и речь

Когда человек лжет, меняется его манера говорить. Частые паузы — основной признак обмана: лжец тянет время для того, чтобы продумать линию поведения. Оговорки иногда могут быть вовсе не случайной ошибкой речи. Иногда стоит обратить внимание и на «забавные» ответы. Если человек часто отшучивается вместо того, чтобы прямо ответить на заданный вопрос, то вполне возможно, он делает это с намерением скрыть правду. Частое покашливание, попытки прочистить горло, резкое изменение темпа речи могут означать, что человек излишне нервничает. Когда человек лжет, тон его голоса обычно становится намного выше, а если он пытается это скрыть, искусственно понижая тон, то голос кажется неестественно сдержанным, низким.

Жесты

Жесты, связанные с прикосновением рук к лицу, могут выдать человека в случае, если он лжет.

Защита рта рукой — один из немногих жестов взрослого человека, который имеет тот же смысл, что и детский жест. Рука прикрывает рот и большой палец прижат к щеке, в то время как мозг на уровне подсознания посылает сигналы сдерживать произносимые слова. Некоторые люди пытаются притворно покашливать, чтобы замаскировать этот жест.

Прикосновение к носу. Во время лжи появляются щекотливые позывы на нервных окончаниях носа, и, чтобы от них избавиться, очень хочется почесать нос. Это может быть несколько легких прикосновениях к ямочке под носом или одно быстрое, почти незаметное касание.

Потирание века. У лгуна этот жест вызван тем, что в мозгу появляется желание «скрыться» от подозрения или желание избежать взгляда в глаза обманутому собеседнику.

Почесывание и потирание уха. Этот жест является взрослой усовершенствованной модификацией жеста маленького ребенка, когда он затыкает уши, чтобы не выслушивать упреков родителей. Другими вариантами прикосновения к уху являются потирание ушной раковины, потягивание мочки уха или сгибание уха в попытке прикрыть им слуховое отверстие.

Оттягивание воротничка. Ложь вызывает зудящее ощущение в нежных мышечных тканях лица и шеи, и требуется почесывание, чтобы успокоить эти ощущения.

Движения

Если пациент переминается с ноги на ногу или делает небольшой шаг назад — это указывает на желание уйти, отстраниться, чтобы не выдать какую-либо информацию.

Конечно, нельзя сделать объективный вывод о том, искренен человек или лжет, основываясь на двух-трех случайно промелькнувших признаках. Люди слишком сложны: то, что верно для одного, может быть ошибочным для другого. Умение распознать ложь — это тоже искусство, причем достаточно сложное.

Если вы заподозрили пациента в неискренности, можно попробовать вывести его на чистую воду. Если резко смените тему, то искренний пациент, скорее всего, испытает растерянность и неудовлетворенность по поводу того, что его рассказ недослушали, и постарается вернуться к разговору. Говорящий неправду, наоборот, с энтузиазмом подхватит инициативу. Если у вас есть время, то можно попросить пациента повторить всю историю, начиная с конца и не упуская нюансов и мельчайших подробностей.

Реакция врача на ложь пациента

Что делать, если у вас есть серьезные опасения по поводу честности пациента? Это вопрос, на который невозможно ответить коротким предложением — слишком разнообразны ситуации лжи пациентов, но все же некоторые соображения по этому поводу есть.

1. Если пациент хочет получить больничный лист и грамотно симулирует какое-либо заболевание, уличить его во лжи сразу представляется маловозможным, и больничный он, скорее всего, получит. Для подтверждения собственных сомнений можно посетить пациента на дому — и если окажется, что он не соблюдает предписанный режим (например, носит мешки со строительным мусором, будучи «больным» люмбаго), ставьте отметку в больничном листе о нарушении режима. Закрыть больничный можно будет, если вы докажете трудоспособность обманщика для чего лучше провести ВКК с заведующим отделением.

2. Если ложь пациента не несет ему очевидной выгоды, а является проявлением его излишне эмоциональной, возможно, акцентуированной личности, у которой всегда «голова болит ужасно», «тошнит смертельно» и т.п., выводить его на чистую воду не стоит — оценив психотип пациента, ориентируйтесь на данные объективных исследований.

3. То, что врачи должны разоблачать обязательно, так это попытки диссимуляции тех пациентов, которые работают на ответственных должностях и обязаны быть здоровы. Так как внезапно развившиеся у них пароксизмальные состояния — нарушение сердечного ритма, сосудистый криз, гипогликемия и т.п. — могут стать причиной человеческих жертв. В таких случаях ваша бдительность и принципиальность — залог успеха. Если сомнение вызывают ежедневные скрининговые проверки — направляйте на обследование в специализированные стационары. В этой ситуации вопросов оставаться не должно.

В любом случае, старайтесь не допускать открытой конфронтации с пациентом. Вместо «Я думаю, Вы мне лжете» можно сказать «Я не уверен в Вашем диагнозе». Если ложь в конечном итоге может нанести вред пациенту, назначьте дополнительные обследования. Если ложь безобидна, то проще не замечать ее, чтобы установить с пациентом доброжелательные отношения.

Пол Экман в своей книге «Узнай лжеца по выражению лица» рассказывает о любопытном эксперименте американских ученых: каждый из 13 тысяч человек должен был поговорить с несколькими людьми и выяснить, кто из них лжет. Большинство участников эксперимент провалили, не сумев выявить ложь. Однако около 30 человек с точностью до 95% сумели вычислить лгунов. При этом они не смогли объяснить, как именно определили врунов: объяснения ограничивались фразами вроде «Мне показалось, что в нем что-то не так», «Я почувствовал, что он врет» и т.д. На самом деле объяснение состоит в том, что эти люди чувствовали не ложь, а микромимику — мельчайшие сокращения мимических мышц, которые почти не воспринимают обычные люди. Эти сокращения являются непроизвольными, и отображают реальные эмоции человека.

Пожелание коллегам

Глупо было бы говорить, что лгут только те, кто не имеет медицинского образования. Ложь — естественная составляющая человеческой жизни, и врачи — не исключение. Припомните свой собственный визит к коллеге в качестве пациента — неужели ни разу ни о чем не умолчали? Надеюсь, что эта статья и ваши собственные воспоминания сослужат вам добрую службу, и ваши пациенты станут честнее, искреннее и здоровее, поскольку выберут вашу сторону, а не сторону болезни.