Не просто знаки. Как разобраться с АТХ-кодами лекарственных препаратов?

В тексте приказа Минздрава России от 13.02.2024 № 57н, в описании трёх индикаторов риска Росздравнадзора в области обращения лекарственных средств — девятого для медицинских организаций, десятого для оптовых компаний и одиннадцатого для аптек — есть указание на АТХ-группы лекарств. Коды этих групп пока в документе не отмечены, поэтому у медицинских и фармацевтических работников нередко возникают вопросы по данной теме.

О структуре и принципах анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных препаратов, а также об основных причинах расхождений в АТХ-кодах специально для наших читателей рассказал кандидат фармацевтических наук, доцент, доцент кафедры фармации Башкирского госмедуниверситета Артур Гайсаров.

От ЖНВЛП до правил отпуска

В середине ХХ столетия было создано много новых препаратов, поэтому появилась необходимость систематизировать все существующие наименования лекарств — и в 1976 г. была впервые опубликована анатомо-терапевтическо-химическая (АТХ) классификация, которая действует и в настоящее время. Её ведёт Сотрудничающий центр Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по методологии статистики лекарственных средств.

В нашей стране АТХ-классификация применяется очень широко (хотя и не распространяется на растительные и гомеопатические лекарственные средства). Она задействована:

• в перечне ЖНВЛП;
• в списке препаратов минимального ассортимента;
• в описании укладок для бригад скорой медицинской помощи, ряда аптечек и обязательных запасов препаратов для чрезвычайных ситуаций.

Кроме того, АТХ-коды приводятся и в правилах назначения и выписывания лекарственных препаратов, и в правилах их отпуска.

Как устроена классификация?

Предложенный в 1976 г. подход характеризуется строгой иерархической структурой. Она состоит из пяти различных уровней для каждого лекарственного средства (фармакологически активного вещества). На каждом таком «этаже», от первого до четвёртого, есть несколько групп препаратов, и каждая из них имеет свой буквенный или цифровой код. Пятый же уровень всегда представляет собой конкретное лекарственное средство (или, иногда, комбинацию).

На первом уровне все множество лекарств делится по анатомическому признаку на 14 групп, обозначающих конкретные органы или системы органов — предмет воздействия препарата. Эти группы обозначаются кодом, состоящим из одной английской буквы: от A до V (код А, например, включает в себя все лекарственные средства, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ). В каждой из названных четырнадцати групп есть менее крупные «подразделы».

На втором уровне деление идёт уже по терапевтической направленности (как правило, по основным показаниям к применению) или фармакотерапевтической группе. Коды здесь трехзначные, буквенно-цифровые. Например, в группе 1‑го уровня А можно выделить следующие группы 2‑го уровня:

• А01 — стоматологические препараты;
• A02 — препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности;
• A03 — препараты для лечения функциональных расстройств ЖКТ;
• A04 — противорвотные препараты, и т. д.

Детализация продолжается и на третьем уровне. Здесь вместе с терапевтической или фармакотерапевтической направленностью может быть отмечена более подробная фармакологическая группа, а иногда — химическая структура или источник получения препарата. Код у групп третьего уровня — четырехзначный: к трехзначному обозначению добавляется ещё одна буква.

К примеру, группа второго уровня А03 делится на такие составляющие, как:

• A03A — препараты для лечения функциональных расстройств кишечника;
• A03B — красавка и её производные;
• А03С — спазмолитики в комбинации с психолептиками;
• A03D — спазмолитики в комбинации с анальгетиками;
• A03E — спазмолитики и холиноблокаторы в комбинации с другими препаратами;
• A03F — стимуляторы моторики ЖКТ.

На четвёртом же уровне, как правило, отражается фармакологическая группа препарата и/или основная химическая группа, к которой он относится. Код содержит ещё одну дополнительную букву и становится пятизначным.

В составе группы третьего уровня А03А можно отметить такие подразделения:

• А03АА — синтетические холиноблокаторы — эфиры с третичной аминогруппой;
• А03АB — синтетические холиноблокаторы — четвертичные аммониевые соединения;
• А03АC — синтетические спазмолитики — амиды с третичной аминогруппой;
• А03АD — папаверин и его производные, и т. д.

На пятом уровне происходит итоговая детализация до конкретного химического соединения (как правило, оно указывается с помощью МНН). Коды пятого уровня за счёт добавления двух цифр становятся семизначными. Именно эти две последних цифры будут кодировать конкретные МНН лекарственных препаратов в соответствующей группе.

Внутри группы 3‑го уровня А03АD, например, можно отметить МНН:

• А03АD01 — папаверин;
• А03АD02 — дротаверин, и т. д.

Ещё раз поясним принцип АТХ-классификации на примере. Полная последовательность (иерархическая цепочка) для МНН «дротаверин» будет выглядеть так:

• А — препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ (1‑й уровень — анатомический, система органов);
• A03 — препараты для лечения функциональных расстройств ЖКТ (2‑й уровень — терапевтический);
• A03A — препараты для лечения функциональных расстройств кишечника (3‑й уровень — терапевтический/фармакотерапевтический);
• A03AD — папаверин и его производные (4‑й уровень — фармакологический/химический);
• A03AD02 — дротаверин (5‑й уровень — конкретное МНН лекарственного средства).

Код «Х»: как отмечаются инновационные лекарства

Структура классификации даёт возможность не только сохранять коды устаревших препаратов (что важно для научных целей) — но и предусмотреть появление новых МНН и новых групп 4‑го, 3‑го и даже 2‑го уровней.

Если новое лекарство полностью соответствует какой‑либо «действующей» группе 4‑го уровня, то оно будет включено в этот уровень и получит «окончательный» точный АТХ-код. Однако для инновационных препаратов часто бывает сложно сразу же правильно охарактеризовать и обозначить группу 4‑го уровня. Тогда создаётся отдельная новая группа 4‑го уровня с кодом «X» («прочая»), а уже после появления новых похожих лекарственных средств наименование уточняется: вместо «Х» указывается другая буква и формируются «итоговые» АТХ-коды для конкретных МНН.

Этот процесс может быть достаточно долгим: например, в предварительной группе 4‑го уровня J05AX (прочие противовирусные препараты) уже «накопилось» около 20 лекарств. Некоторые из них применяются сегодня для терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19 — в частности, фавипиравир (J05AX27).

Два кода для одного МНН и другие сложности

Было бы идеально, если бы каждому МНН соответствовал только один АТХ-код. Однако у многих препаратов могут быть различные показания к применению. Поэтому создатели АТХ-классификации уже на 2‑м и 3‑м уровнях зачастую выделяют не терапевтические, а фармакотерапевтические или фармакологические группы. Особенно это характерно для сердечно-сосудистых препаратов (группа С), у которых многие группы 2‑го уровня определены как раз на базе фармакологических свойств: С07 — бета-адреноблокаторы, С08 — блокаторы кальциевых каналов и др. Конечно, те же блокаторы кальциевых каналов могут применяться для лечения и артериальной гипертензии, и ишемической болезни сердца. Но если бы данную особенность попытались учесть, то каждое лекарство из данной фармгруппы получило бы как минимум два кода. Отсюда основополагающий принцип АТХ-классификации: все препараты, в составе которых есть одинаковые активные вещества в схожих лекформах и дозировках со сходными показаниями к применению, должны иметь один код.

К сожалению, даже из «золотого правила» все же возможны исключения: одно МНН может иметь два АТХ-кода (и даже больше). Обычно это происходит в случаях, когда у лекарства есть явно различные показания к применению, и эти показания обеспечиваются с помощью:

• разных лекарственных форм;
• разных дозировок;
• разных составов (в случае возможных комбинаций с другими активными веществами).

Подобные факты всегда важно учитывать в работе с перечнями и списками лекарственных препаратов — например, при закупке лекарств или комплектации укладок, аптечек и резервов. Если в одном и том же документе указаны разные АТХ-коды для средств с одинаковым МНН, значит, для них могли подразумеваться различные терапевтические показания — например, лекарственные формы или дозировки.

У таблеток c обычной скоростью высвобождения лекарственного средства и таблеток с модифицированным высвобождением АТХ-код, как правило, один и тот же — ведь общие показания к применению обычно совпадают.

А вот у разных стереоизомерных форм, как правило, различаются и коды. Например:

• атропин, представляющий собой рацемическую смесь левовращающего (L) и правовращающего (D) изомеров гиосциамина, может иметь 2 АТХ-кода — A03BA01 (инъекционные ЛП) и S01FA01 (глазные капли);
• а собственно левовращающий гиосциамин — один код, A03BA03.

Значительную сложность представляет также группировка комбинированных препаратов. Во избежание ошибок они должны иметь АТХ-коды, отличные от кодов их отдельных активных веществ. На практике разработчики часто вынуждены брать за основу лишь одну, как бы «главную», составляющую.

Поясним эту ситуацию на примере с комбинированными препаратами, где основное активное вещество — парацетамол. Здесь сначала определяется АТХ-код «первого» компонента (в данном случае парацетамола) — N02BE01, а затем создаётся отдельный код 5‑го уровня с прибавкой в 30, 50 или 70 «пунктов» по сравнению с «индивидуальным» лекарством. Возможны два варианта действий:

• добавление 50 «пунктов»: N02BE51 — парацетамол в комбинации с другими препаратами (исключая психотропные препараты). Этот АТХ-код имеет ряд комбинированных препаратов, применяемых для симптоматического лечения ОРВИ и содержащих парацетамол, но не содержащих кофеин: «Антигриппин», «Терафлю», «Колдакт Флю Плюс» и мн. др.
• добавление 70 «пунктов»: N02BE71 — парацетамол в комбинации с психотропными препаратами. Этот случай характерен для сходной группы препаратов для снятия симптомов ОРВИ (например, таблеток «Аджиколд»), а также некоторых анальгетиков («Мигрениум», «Новалгин»), содержащих вместе с парацетамолом ещё и кофеин.

Такой подход позволяет достаточно быстро отличать АТХ-коды комбинированных препаратов от кодов «индивидуальных» лекарств.

Когда кодов несколько: примеры из фармацевтической практики

Разница в показаниях к применению — не такой уж редкий случай. У монопрепаратов хлорамфеникола («Левомицетина» и др.) есть как минимум четыре АТХ-кода:

Для различных лекформ дексаметазона, зарегистрированных в нашей стране, предусмотрено два кода:

Здесь распределение связано с тем, что, несмотря на различные пути введения, такие лекарственные формы, как «раствор для инъекций», «раствор для внутривенного и внутримышечного введения» и «таблетки» обеспечивают системное применение дексаметазона, а «капли глазные», «имплантат для интравитреального введения» и «капли глазные и ушные» — только местное действие.

Бывает и так, что различные терапевтические эффекты могут проявляться даже у одной и той же лекарственной формы — при различных концентрациях или дозировках. Именно так обстоят дела с лидокаином:

Несмотря на одну и ту же лекформу «раствор для инъекций», 1–2 % растворы препарата применяются как местноанестезирующее средство, а вот 10 % раствор обладает антиаритмическими свойствами.

Как быть с рецептами?

Несколько АТХ-кодов упоминаются в Приказе Минздрава от 24.11.2021 № 1094н, регламентирующем порядок оформления лекарственных назначений. Речь идёт об ограничении числа выписываемых на одном рецептурном бланке формы № 107–1/у лекарственных препаратов (не подлежащих ПКУ), имеющих следующие коды:

• N05A — антипсихотические средства;
• N05B — анксиолитики;
• N05C — снотворные и седативные средства;
• N06A — антидепрессанты.

Это значит, что названные ограничения распространяются на все не подлежащие ПКУ лекарственные препараты с кодами 4‑го и 5‑го уровней, входящие в данные группы. Например, группа 3‑го уровня N05B (анксиолитики) включает в себя коды 4‑го уровня N05BA (производные бензодиазепина), N05BX (прочие анксиолитики) и др.

Согласно Приказу Минздрава от 24.11.2021 № 1093н, рецептурные бланки на перечисленные группы препаратов, от антипсихотиков до антидепрессантов, должны храниться в аптечной организации в течение трёх месяцев, и препараты не должны отпускаться населению по рецептам ветеринарных организаций.

Здесь нельзя не отметить, что сама по себе АТХ-классификация не влияет на условия отпуска лекарств. Они предварительно формулируются производителем и согласуются с Минздравом в процессе государственной регистрации. Однако бывают случаи, когда изменение кода может повлиять как на особенности отпуска препарата, так и на порядок хранения рецептов — например, если первоначально (в ходе госрегистрации) предприятие-производитель указало АТХ-код не пятого, а четвёртого уровня.

Так произошло, например, с ноотропными средствами МНН «аминофенилмасляная кислота» («фенибут»). Изначально у большинства этих препаратов в инструкциях по медицинскому применению был написан код 4‑го уровня, указывающий лишь фармакологическую группу: N05BX — другие анксиолитики. Однако сегодня для фенибута утверждён конкретный АТХ-код 5‑го уровня: N06BX22. И этот «окончательный» код отнёс фенибут уже к другой группе (N06BX — прочие анксиолитики).

На сегодня, согласно сведениям из ГРЛС, все производители уже внесли необходимые корректировки в регдосье и инструкции своих препаратов. Но на фармрынке некоторые упаковки ещё могут оставаться в обращении (до окончания их срока годности) со «старым» АТХ-кодом 4‑го уровня (N05BX). Если код новый, то рецепт на «фенибут» не должен храниться в аптечной организации. Если же серия имеет прежний код N05BX, рецепт нужно хранить в аптеке три месяца со дня отпуска препарата.

Ещё один интересный пример — препарат «Селанк», у которого в 2017 году были внесены поправки в инструкцию — он стал безрецептурным. А вот АТХ-код остался прежним — N05BX, прочие анксиолитики. Тем не менее, в соответствии с инструкцией по его применению, серии и упаковки с новыми условиями отпуска нужно отпускать без рецепта.

Особенности поиска информации

Сведения о конкретных АТХ-кодах различных брендов лекарственных препаратов можно получить на сайте ГРЛС, где нужно найти требуемое торговое наименование ЛП и затем перейти в его реестровую запись. Информация об АТХ-коде интересующего средства будет указана в разделе 10 реестровой записи.

Здесь важно учитывать, что в некоторых случаях онлайн-версия ГРЛС отображает неполную информацию об АТХ-коде. Это возможно, когда под одним торговым наименованием выпускается несколько препаратов с различными кодами (например, для тех же разных дозировок инъекционных растворов лидокаина). В таком случае в разделе 10 реестровой записи может отразиться только один АТХ-код.

Поэтому, во избежание ошибок, рекомендуется также изучать актуальные версии инструкций по медицинскому применению — со всеми внесёнными уточнениями и корректировками. Инструкции размещаются в разделе 7 реестровой записи конкретного торгового наименования лекарственного препарата.