«Потребность в индивидуальном изготовлении ЛП может достигать до 10 % общего спроса»

С 1 сентября вступают в силу положения Федерального закона № 502‑ФЗ и приказа Минздрава № 249н, регламентирующие деятельность по изготовлению и отпуску лекарственных препаратов. Некоторые положения данных документов снимают многолетние барьеры и дают новые возможности для фармацевтической деятельности. Другие пункты, напротив, нуждаются в максимально оперативном уточнении: с 2010 года в ряде аптечных организаций была приостановлена деятельность по изготовлению лекарств и фокус смещён на работу с готовыми лекарственными формами. Какие нормы помогут развивать деятельность по индивидуальному изготовлению лекарств в структуре медицинских и аптечных организаций, а какие — сформировать необходимую основу для создания современной высокотехнологичной инфраструктуры? На этот и другие вопросы корреспондента «Катрен-Стиль» ответили члены рабочей группы по развитию производственных аптек при Комитете Госдумы по охране здоровья, специалисты лаборатории регуляторных отношений и надлежащих практик Санкт-Петербургского химико-фармацевтического университета: заведующий лабораторией Захар Голант, заместитель заведующего лабораторией Дмитрий Юрочкин и научный сотрудник Деви Мамедов.

«Катрен-Стиль»: Захар Михайлович, каковы приоритетные направления развития деятельности производственных аптек? Поделитесь, пожалуйста результатами деятельности рабочей группы.

Захар Голант: Цель рабочей группы — совместная работа депутатов Госдумы и экспертных групп по подготовке проектов ФЗ и иных нормативных правовых актов для совершенствования законодательства в сфере обращения лекарственных препаратов, изготавливаемых медицинскими и аптечными организациями, а также выработка рекомендаций, способствующих развитию производственных аптек в нашей стране. Поэтому в состав группы вошли представители Минздрава, Минпромторга, Росздравнадзора, аптечные саморегулируемые организации, специалисты научного и образовательного сообщества и сотрудники действующих производственных аптек.

В результате последнего заседания рабочей группы согласован дальнейший план работ («дорожная карта») с условием необходимости её дополнения блоками о совершенствовании федерального законодательства и системой подготовки кадров. Также принято решение о необходимости дополнительного согласования концепции совершенствования федерального законодательства в области изготовления и отпуска лекарственных препаратов. Предполагается, что текущая система регулирования деятельности по индивидуальному изготовлению лекарственных препаратов будет фундаментально переосмыслена и доработана.

Как ключевой текущий результат стоит отметить, что нам удалось подтвердить целесообразность перехода от правил изготовления и отпуска лекарств к правилам надлежащей практики данной деятельности — с условием переходного периода. Также на заседании были обозначены стратегические приоритеты в повышении доступности и развитии индивидуального изготовления в следующих направлениях:

• «традиционного ассортимента»;
• лекарственных препаратов, применяющихся при оказании педиатрической медпомощи;
• противоопухолевых препаратов и иммуномодуляторов;
• развитие деятельности по внутриаптечной (индивидуальной) фасовке зарегистрированных лекарств из крупных фасовок (т. н. bulk) с целью перехода к учёту курсовых доз;
• создание правовой основы для повышения доступности орфанных препаратов.

«КС»: Дмитрий Сергеевич, как Вы оцениваете численность производственных аптек в нашей стране?

Дмитрий Юрочкин: По различным экспертным оценкам (с научно обоснованной методологией и без неё) количество действующих производственных аптек в нашей стране находится в диапазоне от 0,5 % до 3 % от общей численности аптечных организаций. После первого заседания рабочей группы, в январе 2023 года [1], нам была поставлена задача по проведению мониторинга деятельности данного типа аптечных организаций. Выполненное исследование дало возможность выявить ряд ключевых характеристик производственных аптек, в том числе оценить инфраструктурные возможности и потребности в персонале. Основные результаты были представлены в ходе второго заседания рабочей группы.

Было установлено [2], что, согласно Единому реестру лицензий на фарм- и меддеятельность Росздравнадзора (по состоянию на 28 марта 2023 г), правом на изготовление лекарств обладали 1019 юрлиц и ИП, которые осуществляли свою деятельность по 1378 адресам, включая производственную аптеку на территории космодрома Байконур. На все отправленные запросы мы получили только 280 ответов, включая отказы в предоставлении сведений. Также было определено, что за последние несколько лет 7,3 % производственных аптек прекратили свою деятельность по ряду широко известных причин.

Чтобы повысить точность полученных результатов, мы рекомендовали провести расширенное исследование деятельности производственных аптек, в том числе чтобы оценить динамику аптечного изготовления лекарств и структурировать потребности в фармацевтических субстанциях, вспомогательных веществах и других видов исходного сырья (например, химических предшественников для изготовления радиофармацевтических ЛП), упаковочных, укупоривающих материалов, аптечной посуды, материалов для маркировки и других материалов, необходимых для изготовления лекарственных препаратов и внутриаптечной фасовки зарегистрированных лекарств.

«КС»: Достаточно ли нескольких сотен аптек для национального здравоохранения? Или численность такой инфраструктуры нужно всёже увеличивать?

Дмитрий Юрочкин: Вопрос о достаточности инфраструктуры по изготовлению лекарственных препаратов необходимо рассматривать с двух точек зрения:

• положений действующей нормативной правовой базы, которая напрямую влияет на возможности изготовления лекарств различных классов опасности и степени инновационности;
• уровня интеграции изготовленных препаратов в систему лекарственного обеспечения РФ.

Сегодня документы, регулирующие процессы изготовления лекарств не в полной мере позволяют сформировать современную высокотехнологичную инфраструктуру и не содержат основных принципов системы надлежащих практик на необходимом уровне. С другой стороны, в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» нет уточняющих положений о возможности применения индивидуально изготовленных препаратов при оказании медпомощи по всем профилям: как на уровне федеральных и региональных программ льготного лекобеспечения, так и на уровне клинических рекомендаций, а также стандартов оказания медпомощи — куда могут включаться только зарегистрированные лекарства. Последнее непосредственно влияет на качество подготовки врачей, поскольку они обязаны руководствоваться требованиями действующих клинических рекомендаций. Как видите, круг замкнулся…

В США знакомых нам в формате действующих производственных аптек — от семи до восьми тысяч, плюс ещё порядка 80 высокотехнологичных, каждая из которых обладает общей площадью от 2 до 10 тысяч кв. м.

«КС»: Что, на Ваш взгляд, можно сделать для решения данного вопроса?

Дмитрий Юрочкин: Силами нашей лаборатории было инициировано проведение масштабного исследования, посвящённого нормативному правовому регулированию деятельности по изготовлению лекарственных препаратов. Изучив мировой опыт аптечного изготовления лекарств в существенном объёме, мы выработали концепцию формирования единой гармонизированной системы регулирования в сфере обращения препаратов, изготавливаемых аптечными организациями. С результатами исследования можно ознакомиться в изданной монографии [3, 4, 5].

Уже в рамках рабочей группы нашему университету было дано поручение: разработать «дорожную карту» по совершенствованию федерального законодательства о развитии фармдеятельности по изготовлению и отпуску лекарств. Смотря на вопрос о необходимости развития текущей деятельности производственных аптек и потребности в формировании новой, современной, высокотехнологичной инфраструктуры здравоохранения как в структуре медицинских, так и аптечных организаций, мы описали соответствующую концепцию, разработали план работ и по поручению Минздрава России согласовали его с шестью ведущими медицинскими и фармацевтическими образовательными учреждениями. Надеемся, что в ближайшее время «дорожная карта» будет уточнена, согласована в полном объёме и необходимые процессы будут запущены.

«КС»: Деви Девивич, какие дополнительные функции производственные аптеки могут предложить системе здравоохранения?

Деви Мамедов: Основные функции производственных аптек можно разделить на три большие группы.

Первая — обеспечение доступности лекарств в необходимых дозировках, лекформах, комбинациях в соответствии с самыми высокими стандартами качества оказания медицинской помощи, производство которых не осуществляется в промышленном секторе. Кроме того, производственные аптеки дают возможность оперативно справиться с возникающей дефектурой.

Третья — сокращение затрат системы здравоохранения на лекарственную терапию посредством внутриаптечной фасовки «bulk» зарегистрированных лекарств и изготовление высокозатратных препаратов.

Такие задачи можно эффективно решить посредством внедрения принципов надлежащей системы качества — надлежащей практики изготовления и отпуска лекарственных препаратов, которая будет способствовать обеспечению финансовой устойчивости системы здравоохранения, лекарственного обеспечения населения и системы обязательного медицинского страхования в части бесперебойного доступа к необходимым курсовым объёмам препаратов с индивидуальными дозировками, комбинациями действующих веществ в требуемых лекарственных формах для оказания качественной медицинской помощи пациентам.

Практических точек приложения для описанной инфраструктуры — множество. Потребность в индивидуальном изготовлении может достигать 10 % от общего спроса на лекарства. Если же мы говорим про действующие на территории нашей страны производственные аптеки, то их возможности на сегодня ограничены изготовлением «традиционной» номенклатуры, прежде всего, в связи с ограниченной доступностью фармсубстанций как в малых фасовках, так и в номенклатуре, а также недостаточным уровнем развития материально-технической базы. Однако все эти вопросы решаемы.

«КС»: С первого сентября вступает в силу Федеральный закон от 5 декабря 2022 г. № 502‑ФЗ, снимающий часть ограничений для индивидуального изготовления лекарственных препаратов. В чем его «плюсы» и какие дополнительные положения требуются в будущем?

Захар Голант: Несомненный «плюс» в том, что легализуется деятельность по изготовлению лекарств из зарегистрированных препаратов («промышленных») — то, чем традиционно занимались производственные аптеки ввиду высокой ограниченности доступа к фармацевтическим субстанциям, в том числе в виде мелких фасовок. При внесении проекта данного ФЗ в Госдуму концепция предусматривала развитие сегмента производственных аптек, но в качестве текущего результата мы видим только технические корректировки правил изготовления и отпуска, а также выпуск ряда новых общих фармакопейных статей, основанных на положениях и таблицах предыдущей версии приказа Минздрава. Недостаточно эффективным образом решён вопрос и со сроками годности и контроля качества упаковок серии внутриаптечной заготовки.

Однако положительно то, что удалось доказать необходимость формирования системы обеспечения качества при изготовлении лекарств аптечными организациями. Это уже говорит о переходе к концепции надлежащей практики изготовления и отпуска, способной стать достаточным основанием для формирования полноценного института инспектирования и сертификации внутри системы здравоохранения.

Также в рамках «дорожной карты» рабочей группы предусмотрены изменения в ФЗ «Об обращении лекарственных средств», где ключевым с точки зрения 56‑й статьи документа будет переход от правил изготовления и отпуска к нормам надлежащей практики данной деятельности. Это будет способствовать развитию действующих производственных аптек и даст возможность создавать современную аптечную инфраструктуру.

«КС»: С 1 сентября также начинают действовать новые Правила изготовления и отпуска лекарственных препаратов аптечными организациями, утверждённые приказом Минздрава России от 22 мая 2023 г. № 249н. Как вы оцениваете данный документ?

Дмитрий Юрочкин: Текущий уровень регулирования производственных аптек в нашей стране основан на правовых актах, разработанных до 1968 года, и достаточно открыть приказ Минздрава СССР от 29 октября 1968 г. № 768 чтобы в этом удостовериться. К сожалению, и новый приказ № 249н не является исключением: он носит компилятивный характер, включает в себя морально устаревшие подходы к организации контроля качества изготавливаемых препаратов, ряд технологических ограничений, а также указания на использование конкретного оборудования. В сравнении с требованиями, установленными к производству лекарственных средств, предписывается необходимость применения конкретной технологии, что не относится к предмету регулирования и не является эффективным. Решить задачу по развитию и внедрению методов персонализированной фармакотерапии в систему здравоохранения возможно, напротив, за счёт внедрения вариативности процессов. В ряде систем здравоохранения основная концепция изготовления лекарств строится на определении уровня риска изготавливаемой номенклатуры. Например, при изготовлении наружной лекформы препарата с низкоактивными действующими веществами проводится только физический и органолептический контроль качества. А при изготовлении внутриаптечной заготовки в парентеральных формах процессы изготовления, в том числе методики контроля качества, должны быть валидированы — и т. д.

«КС»: На какие положения приказа Минздрава № 249н Вы хотели бы обратить внимание дополнительно?

Дмитрий Юрочкин: Особого внимания требует пункт 75, который существенно ухудшает текущее положение действующих производственных аптек. Согласно этому пункту, качественному и количественному анализу подвергаются 10 % упаковок каждой серии внутриаптечной заготовки.

Напомню, что ранее требование звучало так: «качественному и количественному анализу (полный химический контроль) подвергаются в обязательном порядке лекарственные препараты в виде внутриаптечной заготовки каждой серии». При этом в некоторых документах Советского Союза идёт уточнение про одну упаковку или один флакон.

Согласно действующим положениям Госфармакопеи РФ, производители лекарственных средств могут отобрать до 30 упаковок произведённой готовой формы одной серии. Причём независимо от её размера — 10, 100, 1 000, или 10 000 и более. В производственной же аптеке на практике контролируют однократно весь объём внутриаптечной заготовки до момента её фасовки в первичную упаковку (если речь не о стерильных формах). Например, при изготовлении пятидесяти 100‑миллилитровых флаконов микстуры для контроля качества отбирают достаточную аликвоту (или аликвоты, в зависимости от необходимости проведения контрольного опыта) из общего объёма 5 000 мл. После фасовки получаются те же 50 готовых к отпуску упаковок. При таком подходе надлежащее качество изготовленных препаратов будет достигаться за счёт дальнейшего физического контроля, что, безусловно, обоснованно с научной и логической точки зрения.

В текущей версии приказа 249н аптека должна будет взять на анализ 5 готовых флаконов и после проведённого полного химического контроля утилизировать их, так как отбираемая из флакона аликвота может быть больше, чем допустимый процент отклонения. А теперь давайте увеличим объём до годовых значений — и получим отрицательный результат регуляторного воздействия.

В то же время без положений о применении валидации в аптечном изготовлении лекарств нет возможности установить адекватную систему отбора проб. В ряде систем здравоохранения, помимо установления количества отбираемых на анализ упаковок экстемпоральных препаратов в ходе валидации процессов изготовления, предусмотрены механизмы изготовления дополнительного объёма лекарств (сверх общего объёма внутриаптечной заготовки для проведения контроля качества) или дополнительной упаковки. В некоторых странах установлены «нормативные отсечки» отбора проб: например, при изготовлении до 50 упаковок внутриаптечной заготовки на анализ отбирают одну упаковку, от 50 до 100 — две упаковки и т. п. При этом требование не ультимативное. Если процессы валидированы, то и программа отбора проб устанавливается аптекой самостоятельно. Всегда важно помнить о специфике индивидуального изготовления, которым занимаются исключительно фармацевтические работники, а значит — высококвалифицированные специалисты. Требования к уровням образования работников, задействованных при производстве лекарственных средств, все же иные.

Это одна из причин того, почему в «дорожной карте» рабочей группы отмечается необходимость внесения изменений в приказ Минздрава России от 22 мая 2023 г. № 249н «Об утверждении правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов» с целью устранения необоснованных ограничений и требований.

«КС»: А какие положения необходимо скорректировать в нормативной правовой базе в отношении заключения и исполнения госконтрактов по закупке медорганизациями изготавливаемых в аптеках лекарственных препаратов, чтобы данная деятельность оставалась возможной и после первого сентября?

Деви Мамедов: И закон 502‑ФЗ, и приказ Минздрава России от 22 мая 2023 г. № 249н, и разработанные проекты общих фармакопейных статей посвящены основным требованиям и особенностям изготовления лекарств. Поэтому данные документы не оказывают влияния на действующую контрактную систему в сфере закупок — за исключением уже упомянутого 75‑го пункта (в части рентабельности и стоимости оказываемых (выполняемых) услуг (работ) производственными аптеками для медицинских организаций). Тем не менее, Вы верно подметили, что производственные аптеки сталкиваются с рядом проблем, правовых коллизий при отпуске препаратов по требованию медицинских организаций. Среди таких вопросов, которые не решены до текущего момента, отметим следующие.

Во-вторых, даже в процессе заключения договора поставки (при наличии у аптеки оптовой лицензии) невозможно соблюсти требования приказа Минздрава России от 18 января 2021 г. № 15н — согласно которым, поставщик должен предоставить регистрационные удостоверения на лекарства. А это невозможно ввиду отсутствия госрегистрации у изготовленных препаратов. То же касается и постановления Правительства РФ от 15 ноября 2017 г. № 1380, предписывающего учитывать взаимозаменяемость и различные виды эквивалентности, что также невозможно для данного типа медикаментов.

В нашей монографии мы частично отразили эти и другие ситуации, возникающие при госзакупках индивидуально изготавливаемых препаратов. Кроме того, мы подготовили научную статью, в которой проанализировали все судебные решения, касающиеся обращения таких лекарств, в период с 2012 по 2022 гг. Исследование будет опубликовано в одном из профильных научных журналов.