18+

Не выносить сор из избы

Не выносить сор из избы

Не выносить сор из избы

Фармакотерапия хронического запора — сравнительная характеристика разных групп препаратов

Тема хронического запора не теряет своей актуальности как в научной медицинской литературе, так и на практике — запросы на препараты от этого недуга поступают первостольникам от клиентов аптеки достаточно часто. В силу распространённости проблемы клиницисты продолжают изучать хронический запор, несмотря на наличие обширной теоретической и практической базы. Так, несколько лет назад группа российских исследователей — Кучерявый Ю. А., Андреев Д. Н. и Черемушкин С. В — опубликовали работу под названием «Хронический запор: актуальность проблемы и современные возможности лечения». В этой научной статье, вышедшей в научно-практическом журнале для врачей «Consilium Medicum», отражены основные принципы терапии заболевания. Мы публикуем краткий обзор этой статьи — уверены, что он поможет нашим читателям усовершенствовать процесс фармацевтического консультирования клиентов аптеки с рассматриваемой деликатной проблемой.

Статистика хронического запора

Как отмечают авторы публикации, распространённость хронического запора в разных странах колеблется от 3 до 31 % [1]. Анализ данных 41 научных исследований показал, что мировая распространённость этого заболевания составляет на данный момент примерно 14 % [2].

Кумулятивная частота возникновения хронического запора в популяции за 12 лет равна 17,4 % [3]. Если же говорить о российских данных, то распространённость этой патологии среди взрослых москвичей составляет 16,5 % [4].

Хронический запор может появиться в любом возрасте у представителей обоих полов. Тем не менее достоверно известно, что частота встречаемости этого заболевания у женщин (отношение шансов — ОШ 2,22; 95 % доверительный интервал — ДИ 1,87–2,62) и лиц старше 60 лет (ОШ 1,41; 95 % ДИ 1,17–1,70) выше, чем в других группах [2].

В США хронический запор — это наиболее частый повод для обращения пациентов к врачам общей практики [1]. Данная патология является значимым фактором снижения качества жизни пациентов, что коррелирует с тяжестью клинических проявлений [5–7].

Критерии хронического запора

Хронический запор — это стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, которое сопровождается определённой клинической симптоматикой [8].

По данным авторов статьи, нередко врачи и пациенты по‑разному трактуют этот термин. Врачи обычно ориентируются на уменьшение частоты актов дефекации, а пациенты на клинические признаки (вздутие, натуживание при дефекации, твёрдый стул, чувство неполного опорожнения и др.) [9, 10].

Впервые унифицировать признаки хронического запора было предложено Римским консенсусом в 1992 году. С этих пор критерии оценки несколько раз пересматривались [11]. Сейчас используются результаты IV пересмотра, которые и представлены в таблице [12].

таблица-1.png

Профилактика и лечение хронического запора

Высокая распространённость хронического запора делает профилактику и рациональную терапию этой патологии одной из самых популярных тем в современной гастроэнтерологии [1, 10, 13, 14). От правильности выбора тактики лечения зависит качество жизни пациента — важнейший показатель эффективности терапии [15].

Основные принципы профилактики хронического запора:

  • соблюдение правильного режима питания (не менее 3–4 раз в день) и питьевого режима;
  • ведение активного образа жизни;
  • контроль над эмоциональным состоянием.

Лечение хронического запора

Как отмечают авторы работы, терапия хронического запора требует стадийной последовательности [13, 15]:

  1. Изменение отношения к своему здоровью:

    • пересмотреть характер питания и приёма жидкости: увеличение употребления жидкости до 1,5–2 л в сутки, а также приём пищи с высоким содержанием пищевых волокон (например, отрубей) или применение псиллиума (шелухи семян подорожника) [14, 15, 17, 18];
    • повысить систематическую физическую активность [16].
  2. Применение медикаментозной терапии: разные группы слабительных лекарственных средств (ЛС) и их комбинации [14, 15, 20].

Следует заметить, что одной диетой и физическими нагрузками не всегда удаётся достичь желаемого результата. Кроме того, при приёме отрубей часто развивается метеоризм, что побуждает около половины пациентов отказаться от их применения [19]. При неэффективности первой группы мер на помощь приходит фармакотерапия.

Основные классы слабительных препаратов [15, 20, 21]:

  1. Стимулирующие:

  2. Осмотические: полиэтиленгликоль (ПЭГ), а также невсасывающиеся дисахариды — лактулоза и лактитол.
  3. Прокинетические (прукалоприд).

Механизм действия и сравнительная характеристика отдельных групп препаратов

Рассмотрим действие этих групп более подробно. Из стимулирующих средств наиболее изучены бисакодил и пикосульфат натрия [20]. Они доказали свою эффективность в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [22, 23]. Их приём способствовал увеличению частоты стула, улучшению его консистенции, уменьшению психологического и физического дискомфорта.

Однако, при приёме этих препаратов отмечается высокий риск побочных явлений. Примерно у половины пациентов при лечении бисакодилом в течение 4 недель развивается диарея. В 18 % случаев это служит поводом для самостоятельного прекращения приёма ЛС [23].

К другим представителям этой группы относятся антрахиноны (ЛС на основе сенны). Длительный приём этих препаратов повышает риск развития псевдомеланоза толстого кишечника, повреждения подслизистых нервных сплетений, нарушение электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия [24, 25].

В нашей стране в группе слабительных ЛС с прокинетическим действием пока используется единственный препарат прукалоприд [19]. Это селективный агонист серотониновых 5‑НТ4‑рецепторов, при активации которых возникают высокоамплитудные сокращения толстого кишечника [21].

Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования подтвердили высокую эффективность прукалоприда, в том числе у женщин с рефрактерным течением заболевания. Частота разрешения хронического запора при его приёме составила 73 % [26].

Нередко в начале приёма препарата (1–2 сутки лечения) проявляются побочные действия лечения: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе [20, 27].

Российской гастроэнтерологической ассоциацией по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором препаратами 1‑й линии лечения признаны осмотические слабительные (2017 г.) [19].

Невсасывающиеся ионы или молекулы этих ЛС создают осмотический градиент в полости кишечника, задерживая там воду. Это способствует размягчению каловых масс и улучшает их продвижение [28].

Высокая эффективность ПЭГ была доказана результатами 2‑х метаанализов, изучавших различные возрастные популяции пациентов [29, 30]. Приём этих препаратов сопровождался дискомфортом в животе и метеоризмом [1, 31]. Кроме того, некоторые ЛС с ПЭГ содержат соли Na и K, которые могут вызвать гипернатриемию и гиперкалиемию у пожилых пациентов со сниженной функцией почек [20].

Невсасывающиеся дисахариды (лактулоза и лактитол) под действием лактатпродуцирующих бактерий толстого кишечника расщепляются на органические кислоты с низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую) [28, 32, 33].

В итоге снижается pH кишечного содержимого, то есть происходит его подкисление. Это стимулирует моторику кишечника.

Помимо этого, образуется осмотический градиент в толстом кишечнике. Это приводит к задержке жидкости в просвете кишки, размягчению каловых масс и облегчению их эвакуации (рис. 1) [15, 28, 32, 33].

таблица-2.png

Органические кислоты, образующиеся в процессе ферментативного расщепления, выполняют трофическую, антиканцерогенную и противовоспалительную функцию по отношению к эпителию толстого кишечника [34].

Лактулоза — наиболее известный представитель группы дисахаридов. Начало его использования датируется 1960 г. [35]. За это время была наработана обширная доказательная база эффективности приёма лактулозы при хроническом запоре. Среди побочных явлений вероятно развитие метеоризма и кишечных колик [1], а также лактулозо-индуцированного мегаколона [36].

Другой представитель дисахаридов — лактитол применяется в клинической практике с 1987 г. [35]. Его эффективность при лечении хроническом запоре была показана более, чем в 20 исследованиях, проводимых среди пациентов разных возрастных групп [37]. Приём препарата способствовал увеличению частоты дефекации и размягчению стула.

Примечательно, что у пациентов, относящихся к более молодой возрастной группе и у лиц женского пола ответ на терапию лактитолом отмечался уже в течение недели. Была зарегистрирована высокая приверженность пациентов к лечению — 93 % пациентов прошли полный курс терапии [41].

Сравнение лактулозы и лактилола

Проведение сравнительных исследований лактитола и лактулозы показало, что они имеют эквивалентную терапевтическую эффективность.

Кроме того, лактитол обладает более выраженными пребиотическими свойствами, стимулирует образование короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), увеличивает количество Bifidobacterium и Lactobacillus, способствует спаду эндотоксемии [39, 40].

Также авторы отмечают, что существуют исследования, показывающие более высокую эффективность и безопасность лактитола [42–45] в сравнении с лактулозой. Итоги метаанализа показали, что лактитол результативнее лактулозы в лечении хронического запора — 61,91 % против 47,83 % (рис. 2) [38].

В то же время профиль безопасности у лактитола выше, чем у лактулозы. При его приёме в 1,5–2 раза реже [44, 47, 48] отмечаются такие побочные явления, как метеоризм, абдоминальные боли и диарея [37, 38].

Результаты двух метаанализов, включающих рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, показали более благоприятный профиль безопасности лактитола в сравнении с лактулозой для предупреждения печёночной энцефалопатии [49, 50].

Также пациенты отметили лучшие вкусовые качества лактитола и большее удобство его применения за счёт современной лекарственной формы в сравнении с лактулозой (38, 48).

При сравнительном анализе слабительного действия лактитола и макрогола было выяснено, что результат их действия сопоставим: на 20‑е сутки лечения эффективность терапии лактитолом и макроголом составила соответственно 84,7 % и 80,7 % [46].

Рандомизированных плацебо-контролируемых сравнительных исследований этих препаратов не проводилось. Обычные отечественные исследования показали, что лактитол превосходит макрогол по таким показателям, как эффективность, сокращение времени передвижения каловых масс и восстановление продукции КЖК [32].

Источники

  1. Lembo AJ. Constipation. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Ed. by M.Feldman, L.S.Friedman, L.J.Brandt. 10th ed. 2015.
  2. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106 (9): 1582–91.
  3. Choung RS, Locke GR 3rd, Schleck CD et al. Cumulative incidence of chronic constipa tion: a population-based study 1988–2003. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (11–12): 1521–8.
  4. Прилепская С.И., Парфенов А.И., Лазебник Л.Б. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы по данным популяционного исследования «Муза». Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2011; 3: 68–73. / Prileps-kaia S.I., Parfenov A.I., Lazebnik L.B. Rasprostranennost’ i faktory riska zaporov u vzroslogo naseleniia Moskvy po dannym populiatsionnogo issledovaniia «MUZA». Eks perim. i klin. gastroenterologiia. 2011; 3: 68–73. [in Russian]
  5. Belsey J, Greenfield S, Candy D, Geraint M. Systematic review: impact of constipation on quality of life in adults and children. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 938–49.
  6. Dennison C, Prasad M, Lloyd A et al. The health-related quality of life and economic bur den of constipation. Pharmacoeconomics 2005; 23: 461–76.
  7. Johanson IF, Kralsteln J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 599–608.
  8. Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Хронический запор: проблемы терапии. Врач. 2011; 4: 24–9. / Samsonov A.A., Kucheriavyi Iu.A., Andreev D.N. Khronicheskii zapor: problemy terapii. Vrach. 2011; 4: 24–9. [in Russian]
  9. Gwee KA, Ghoshal UC, Gonlachanvit S et al. Primary Care Management of Chronic Con stipation in Asia: The ANMA Chronic Constipation Tool. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19 (2): 149–60.
  10. Lacy BE, Levenick JM, Crowell M. Chronic constipation: new diagnostic and treatment ap proaches. Ther Adv Gastroenterol 2012; 5 (4): 233–47.
  11. Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С. и др. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.). РЖГГК. 2017; 1: 4–11. / Andreev D.N., Zaborovskii A.V., Trukhmanov A.S. i dr. Evoliutsiia predstavlenii o funktsional’nykh zabolevaniiakh zhelu dochno-kishechnogo trakta v svete Rimskikh kriteriev IV peresmotra (2016 g.). RZhGGK. 2017; 1: 4–11. [in Russian]
  12. Lacy BE, Mearin F, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1393–1407.
  13. Черемушкин С., Кучерявый Ю. Доказательная медицина и лечение хронического запора. Врач. 2012; 10: 42–7. / Cheremushkin S., Kucheriavyi Iu. Dokazatel’naia meditsi na i lechenie khronicheskogo zapora. Vrach. 2012; 10: 42–7. [in Russian]
  14. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Новые возможности лечения хронического запора. Врач. 2012; 3: 45–7. / Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N. Novye vozmozhno sti lecheniia khronicheskogo zapora. Vrach. 2012; 3: 45–7. [in Russian]
  15. Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Обстипационный синдром. Медицинский вестник МВД. 2012; 4: 42–5. / Maev I.V., Samsonov A.A., Dicheva D.T., Andreev D.N. Obstipatsionnyi sindrom. Meditsinskii vestnik MVD. 2012; 4: 42–5. [in Rus sian]
  16. De Schryver AM, Keulemans YC, Peters HP et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 422–9.
  17. Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1790–6;
  18. Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 639–47.
  19. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых па циентов с хроническим запором. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло проктологии. 2017; 27 (3): 75–83. / Ivashkin V.T., Maev I.V., Sheptulin A.A. i dr. Kliniche skie rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii po diagnostike i leche niiu vzroslykh patsientov s khronicheskim zaporom. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepato logii, koloproktologii. 2017; 27 (3): 75–83. [in Russian]
  20. Маевская Е.А. Хронический запор: тактика ведения на основе научных фактов. Фарматека. 2014; 14: 17–23. / Maevskaia E.A. Khronicheskii zapor: taktika vedeniia na osnove nauchnykh faktov. Farmateka. 2014; 14: 17–23. [in Russian]
  21. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Современный алгоритм ведения пациен тов с синдромом хронического запора с позиций внедрения новых фармакологиче ских препаратов. Фарматека. 2012; 13 (246): 37–43. / Maev I.V., Samsonov A.A., And reev D.N. Sovremennyi algoritm vedeniia patsientov s sindromom khronicheskogo zapora s pozitsii vnedreniia novykh farmakologicheskikh preparatov. Farmateka. 2012; 13 (246): 37–43. [in Russian]
  22. Mueller-Lissner S, Kamm MA, Wald A et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomi zed, placebo-controlled trial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2010; 105: 897–903.
  23. Kamm MA, Mueller-Lissner S, Wald A et al. Oral bisacodyl is effective and well-tolerated in patients with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 577–83.
  24. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Гуртовенко И.Ю. Риск длительного применения слабительных препаратов. Врач. 2014; 1: 26–30. / Maev I.V., Andreev D.N., Diche va D.T., Gurtovenko I.Iu. Risk dlitel’nogo primeneniia slabitel’nykh preparatov. Vrach. 2014; 1: 26–30. [in Russian]
  25. Badiali D, Marcheggiano A, Pallone F et al. Melanosis of the rectum in patients with chro nic constipation. Dis Colon Rectum 1985; 28: 241–5.
  26. Stanghellini V, Vandeplassche L, Kerstens R. Best response distribution of 12-week trea tment with prucalopride (RESOLOR) in patients with chronic constipation: combined re sults of three randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trials. Gut 2011; 60 (Suppl. 1): A159–A160.
  27. Tack J, Müller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic appro aches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 502–8.
  28. Хронический запор: Метод. рекомендации ГБуз мкнц и цнииГ. м.: Прима Принт, 2016. / Khronicheskii zapor: metod. rekomendatsii GBUZ MKNTs i TsNIIG. M.: Prima Print, 2016. [in Russian]
  29. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010; 7: CD007570.
  30. Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG. Cochrane Review: Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhoodconstipation (Review). Evid Based Child Health 2013; 8 (1): 57–109.
  31. Corazziari E, Badiali D, Habib FI et al. Small volume isosmotic polyethylene glycol electro lyte balanced solution (PMF-100) in treatment of chronic nonorganic constipation. Dig Dis Sci 1996; 41: 1636–42.
  32. Минушкин О.Н. Еще раз о выборе слабительных препаратов при функциональных запорах. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2013; 17: 12–8. / Mi nushkin O.N. Eshche raz o vybore slabitel’nykh preparatov pri funktsional’nykh zaporakh. Effektivnaia farmakoterapiia. Gastroenterologiia. 2013; 17: 12–8. [in Russian]
  33. Schiller LR. Review article: the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 (6): 749–63.
  34. Greer JB, O’Keefe SJ. Microbial induction of immunity, inflammation, and cancer. Front Physiol 2011; 1: 168.
  35. Illanes A, Guerrero C, Vera C et al. Lactose-Derived Prebiotics: A Process Perspective. UK, 2016.
  36. Wright RA. Lactulose-induced megacolon. Gastrointest Endosc 1988; 34: 489–90.
  37. Faruqui AA, Joshi C. Lactitol: a review of its use in the treatment of constipation. Int J Re cent Adv Pharm Res 2012; 2 (1): 1–5.
  38. Maydeo A. Lactitol or lactulose in the treatment of chronic constipation: result of a syste matic. J Indian Med Assoc 2010; 108 (11): 789–92.
  39. Chen C, Li L, Wu Z et al. Effects of lactitol on intestinal microflora and plasma endotoxin in patients with chronic viral hepatitis. J Infect 2007; 54 (1): 98–102.
  40. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизаветина Г.А. и др. Функциональные запоры: некоторые лечебные подходы. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011; 3: 9–13. / Minushkin O.N., Ardatskaia M.D., Elizavetina G.A. i dr. Funktsio nal’nye zapory: nekotorye lechebnye podkhody. Effektivnaia farmakoterapiia. Gastroente rologiia. 2011; 3: 9–13. [in Russian]
  41. Miller LE, Tennilä J, Ouwehand AC. Efficacy and tolerance of lactitol supplementation for adult constipation: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Gastroenterol 2014; 7: 241–8.
  42. Xu Z, Dai J, Shi R et al. A multicenter, randomized, single-blinded, parallel-controlled trial on lactitol in treatment of constipation. Chin J Gastroenterology 2012; 17 (3): 168–72.
  43. Doffoel M, Berthel M, Bockel R et al. Comparative study of lactitol and lactulose in the tre atment of functional constipation in elderly subjects. Medecine Chirurgie Digestives (Pa ris) 1990; 19 (4): 257–9.
  44. Hammer B, Ravelli GP. Chronic functional constipation: lactitol maintenance dose, a multi centre comparative study with lactulose. Ther Schweiz 1992; 8: 328–35.
  45. Heitland W, Mauersberger H. A clinical investigation comparing the laxative effect of lacti tol to that of lactulose in a randomised, open, parallel study. Schweiz Rundsch Med Prax 1988; 77 (18): 493–5.
  46. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Воскобойникова И.В., Колхир В.К. Экспортал (лакти тол) – эффективное и безопасное осмотическое слабительное. РЖГГк. 2010; 5S36: 118. / Minushkin O.N., Ardatskaia M.D., Voskoboinikova I.V., Kolkhir V.K. Eksportal (Laktitol) – effektivnoe i bezopasnoe osmoticheskoe slabitel’noe. RZhGGK. 2010; 5S36: 118. [in Russian]
  47. Pitzalis G, Deganello F, Mariani P et al. Lactitol in chronic idiopathic constipation in child ren. Pediatr Med Chir 1995; 17 (3): 223–6.
  48. Santhosh KM, Jagadeesh K, Shreenivas PR. Clinical efficacy and safety of lactitol versus lactulose in the treatment of constipation. Int J Institut Pharm Life Sci 2015; 5 (2): 265–71.
  49. Cammà C, Fiorello F, Tinè F et al. Lactitol in treatment of chronic hepatic encephalopathy. A meta-analysis. Dig Dis Sci 1993; 38 (5): 916–22.
  50. Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopat hy: A systematic review and meta-analysis. Hepatology 2016; 64 (3): 908–22.

Автор статьи
Светлана Маляева
Врач-терапевт
Медицинский журналист

1117 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Читайте по теме