18+

Таблетка для дедушки

Таблетка для дедушки

Таблетка для дедушки

Пожилой и старческий возраст как фактор риска лекарственно-индуцированных заболеваний

Вопросы безопасности фармакотерапии с каждым годом становятся все более актуальными во всем мире (1). Больше других к развитию лекарственно-индуцированных заболеваний предрасположены пациенты пожилого и старческого возраста. Это связано с наличием у них ряда факторов риска, которые влияют на абсорбцию, метаболизм, распределение и выведение лекарственных средств (2). Российские исследователи Сычев Д.А., Остроумова О.Д. и соавт. подробно рассматривают этот вопрос в своей статье «Пожилой и старческий возраст пациентов как фактор риска развития лекарственно-индуцированных заболеваний». Представляем вам краткий обзор этой работы - надеемся он поможет нашим читателям в фармацевтическом консультировании этой особой группы посетителей аптек.

Актуальность проблемы

По данным авторов работы, распространенность госпитализаций в связи с нежелательными реакциями при применении лекарственных средств (ЛС) среди жителей развитых стран составляет в среднем 6,3%, в развивающихся странах – 5,5% (3,4). Чаще всего нежелательные реакции появлялись со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. (3,5) Нежелательные реакции среди пожилых возникают приблизительно в 10% случаев при приеме одного лекарственного средства, а при приеме свыше 10 препаратов — практически в 100% случаев. Также наблюдается увеличение летальности до 10%. Для обозначения жизнеугрожающего характера осложнений фармакотерапии используется специальный термин — лекарственно-индуцированное заболевание (drug-induced diseasе) (6).

Особенности гомеостаза в старческом возрасте

Авторы отмечают, что у пожилых людей происходят различные изменения структуры и функций органов и систем, связанные с естественными процессами старения организма (7-16). В частности, для них характерно уменьшение сердечного выброса в покое и при нагрузке, уменьшение массы и потеря эластичности различных органов и тканей, снижение количества функционирующих нефронов, ухудшение фильтрационной способности почек, снижение объема печени, уменьшение количества функционирующих гепатоцитов, снижение печеночного кровотока и др. 

Возраст-ассоциированные изменения в структуре и функционировании органов и систем, а также изменение плотности и чувствительности рецепторов, ухудшение регуляции гомеостатических механизмов и снижение напряженности врожденного иммунитета могут приводить к изменению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. Влияние на абсорбцию, метаболизм, распределение и выведение препарата может изменять его профиль безопасности, способствовать увеличению риска развития лекарственно-индуцированных заболеваний и нежелательных реакций. Кроме того, пожилой и старческий возраст тесно связан с полиморбидностью (наличием двух и более хронических заболеваний) и полипрагмазией (одновременном применении множества лекарственных средств) (7).

Фармакокинетика

Сычев Д.А., Остроумова О.Д. и соавт. рассматривают основные особенности фармакокинетики у данной категории людей поэтапно (17). На этапе всасывания лекарственного средства отмечается изменение скорости пассивной диффузии, изменение биодоступности многих препаратов, уменьшение всасывания некоторых лекарственных средств в желудочно-кишечный тракт (например, солей железа, витаминов группы В, азольных противогрибковых средств и др.). Вместе с тем, наблюдается уменьшение активного транспорта некоторых лекарственных средств (например, кальция, железа, витаминов и др.). А также замедление абсорбции при проникании сквозь кожу, особенно водорастворимых веществ (например, бензойной кислоты, ацетилсалициловой кислоты, кофеина и др.).

С возрастом количество жировой ткани в организме обычно увеличивается, а общее количество воды в тканях – уменьшается. На этапе распределения ЛС наблюдается уменьшение объема распределения, повышение концентрации в плазме для водорастворимых лекарственных средств. Для жирорастворимых – увеличение объема распределения и удлинненный период полувыведения. А также увеличение свободной фракции препаратов, имеющих высокую связь с белками плазмы крови. Для лекарственных средств, имеющие кислотный pH, снижение альбумина в крови у пожилых пациентов может повысить уровень несвязанных фракций и риск развития нежелательных реакций. Примерами медикаментов, при применении которых риск токсических эффектов возрастает при снижении уровня сывороточного альбумина, являются варфарин и фенитоин (18).

Метаболизм лекарственных препаратов

На этапе метаболизма у пожилых пациентов упоминается изменение окисления, восстановления, гидролиза (I фазы печеночного метаболизма), снижение скорости очищения биологических жидкостей (клиренса) и увеличение периода полувыведения для лекарственных средств, метаболизирующихся путем окисления. Такой эффект отмечен у диазепама, теофиллина. Снижение пресистемного метаболизма у пациентов старше 40 лет составляет примерно 1% в год. Поэтому при пероральном приеме одной и той же дозы препарата (например, нитратов, пропранолола, фенобарбитала и нифедипина) у пожилых людей могут отмечаться более высокие концентрации ЛС в плазме крови, чем у молодых. Упоминается повышение риска образования атипичных метаболитов, которое наблюдается у парацетамола, спиронолактона и др. Замечено повышение чувствительности к гепатотоксическим эффектам лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства). При этом, как правило, возраст оказывает незначительное влияние на клиренс препаратов, которые метаболизируются путем конъюгации и глюкуронирования (реакции II фазы) (18,19).

Выведение лекарственных средств

На этапе выведения у пожилых пациентов наблюдается снижение скорости очищения биологических жидкостей и увеличение периода полувыведения препаратов с преимущественно печеночным путем выведения. К ним относится, например, пропранолол, лидокаин. У пациентов старше 40 лет обычно происходит возрастное снижение клиренса креатинина, снижается скорость клубочковой фильтрации, а также функция канальцев (19,20). Эти изменения уменьшают почечное выведение многих лекарственных средств разных классов (21): препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, сахароснижающих лекарственных средств, медикаментов для лечения заболеваний ЦНС, противомикробных, анальгетиков, противовоспалительных и некоторых других ЛС.

Фармакологический эффект и нежелательные реакции

У пожилых людей эффект от препарата в месте действия может быть как больше, так и меньше, чем у молодых. Это зависит от изменения количества рецепторов в органах-мишенях, способности клеток к ответу при связывании молекулы лекарственного средства с рецептором, контррегулирующих процессов, которые сохраняют функциональное равновесие, изменения гомеостатических механизмов. Из-за чего могут развиваться трудно прогнозируемые и не адекватные дозе вводимого лекарственного средства реакции. Развитию нетипичного ответа способствуют также сниженная физическая активность, склонность к запорам, недостаток витаминов, ухудшение кровоснабжения тканей, относительное преобладание процессов возбуждения в нервной системе пожилых людей. 

Парадоксальные реакции отмечаются при приеме сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов, некоторых антигипертензивных ЛС, анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепинов, противопаркинсонических ЛС, антиконвульсантов и некоторых других ЛС. Барбитураты могут вызывать нарушение сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания. Антипсихотические средства – спутанность сознания, гипотонию и задержку мочеиспускания. Применение нитратов сопровождается снижением артериального давления. При приеме наркотических анальгетиков может наступать угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров. (20,22). Пожилые люди чувствительны к антихолинергическим эффектам лекарственных средств (например, трициклических антидепрессантов, седативных антигистаминнхе препаратов, антимускариновые средства, некоторые антипсихотические препараты и др.). Антихолинергические препараты часто вызывают запор, задержку мочеиспускания, помутнение зрения, ортостатическую гипотензию, сухость во рту. А также подавление потоотделения, которое повышает риск теплового удара (21-24).

Выводы

Авторы отмечают, что назначение некоторых лекарственных средств пациентам пожилого и старческого возраста связано с повышенным риском развития лекарственно-индуцированных заболеваний, при этом некоторые из тех же препаратов практически безопасны в более молодом взрослом возрасте. Речь об обезболивающих, антикоагулянтах, антигипертензивных, противопаркинсонических лекарственных средствах, диуретиках, сахароснижающих, антипсихотиках и других. Поэтому у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применять специально разработанные валидированные критерии. Например, STOP/START-критерии, критерии Бирса, критерии FORTA (Fit fOR The Aged), индекс рациональности лекарственных средств (25-28).

Сычев Д.А., Остроумова О.Д. и соавторы отмечают, что следует регулярно мониторировать развитие как эффектов назначенного лекарственного средства, так и нежелательных реакций. Необходимо пересматривать лист назначений на наличие препаратов, применение которых у пожилых пациентов связано с повышенным риском. Также при назначении лекарственных средств пациентам данной возрастной группы стоит учитывать изменения фармакокинетики и фармакодинамики, связанные с возрастом. Необходимо корректировать дозу и кратность применения некоторых препаратов, а также помнить, что развитие нежелательных реакций может быть отсроченным. Например, период полураспада некоторых бензодиазепинов (диазепам, флуразепам, хлордиазепоксид) у пожилых пациентов составляет до 96 ч. Поэтому нежелательные реакции могут развиться только через несколько суток или даже недель после начала терапии (1). 

Также необходимо индивидуально корректировать поддерживающие дозы препаратов, метаболизируемых путем окисления, восстановления, гидролиза, пропорционально степени снижения печеночного клиренса пациента (18,19). Это, например, анальгетики, НПВС (диклофенак, ибупрофен, меперидин, морфин, напроксен), препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (амлодипин, верапамил, дилтиазем, лидокаин - только у мужчин - нифедипин, пропранолол, хинидин, варфарин) и центральной нервной системы (леводопа, алпразолам, хлордиазепоксид, дезипрамин - только у мужчин - диазепам, имипрамин, нортриптилин, триазолам - только у мужчин - тразодон) и другие. Суточная доза и частота приема препаратов, которые в значительной степени выводятся почками, должны быть уменьшены при снижении функции почек (20,21,23).

Авторы отмечают, что необходимо повышение уровня информированности специалистов практического здравоохранения об изменении функции органов и систем в пожилом и старческом возрасте и обусловленных этими процессами особенностях изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. Использование специальных подходов к фармакотерапии позволит снизить риски развития нежелательных реакций и лекарственно-индуцированных заболеваний у пациентов старших возрастных групп.

Источники:

  1. Астахова АВ, Лепахин ВК. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности. 2-е изд. М.: Эксмо, 2008. [Astakhova AV, Lepakhin VK. Drugs. Adverse drug reactions and safety control. 2nd ed. Moscow: Eksmo; 2008 (In Russ.)]

  2. Tisdale JE, Miller DA. Drug-induced diseases: prevention, detection, and management. 3rd ed. Bethesda, Md.: American Society of Health-System Pharmacists; 2018.

  3. Сычев ДА, Остроумова ОД, Кочетков АИ, Переверзев АП, Остроумова ТМ, Клепикова МВ и др. Лекарственно-индуцированные заболевания: эпидемиология и актуальность проблемы. Фарматека. 2020;27(5):77–84. [Sychev DA, Ostroumova OD, Kochetkov AI, Pereverzev AP, Ostroumova TM, Klepikova MV, et al. Drug-induced diseases: epidemiology and urgency of the problem. Farmateka. 2020;27(5):77–84 (In Russ.)] https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.5.77-84

  4. Angamo MT, Chalmers L, Curtain CM, Bereznicki LR. Adverse-drug-reaction-related hospitalisations in developed and developing countries: a review of prevalence and contributing factors. Drug Saf. 2016;39(9):847–57. https://doi.org/10.1007/s40264-016-0444-7

  5. Hakkarainen KM, Gyllensten H, Jönsson AK, Andersson Sundell K, Petzold M, Hägg S. Prevalence, nature and potential preventability of adverse drug events — a population-based medical record study of 4970 adults. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(1):170–83. https://doi.org/10.1111/bcp.12314

  6. Tisdale JE, Miller DA. Drug-induced diseases: prevention, detection, and management. 3rd ed. Bethesda, Md.: American Society of Health-System Pharmacists; 2018.

  7. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG. A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014;9:2079–86. https://doi.org/10.2147/CIA.S71178

  8. Ткачева ОН, Переверзев АП, Рунихина НК, Котовская ЮВ. К вопросу о безопасности вакцинации против гриппа пациентов пожилого и старческого возраста. Безопасность и риск фармакотерапии. 2018;6(4):155–61. [Tkacheva ON, Pereverzev AP, Runikhina NK, Kotovskaya YuV. Revisiting the safety of vaccination against the flu in elderly patients. Bezopasnost` i risk farmakoterapii = Safety and Risk of Pharmacotherapy. 2018;6(4):155–61 (In Russ.)] https://doi.org/10.30895/2312-7821-2018-6-4-155-161

  9. de Almeida AJPO, de Almeida Rezende MS, Dantas SH, deLima Silva S, de Oliveira JCPL, de Lourdes Assunção Araújo de Azevedo F, et al. Unveiling the role of inflammation and oxidative stress on age-related cardiovascular diseases. Oxid Med Cell Longev. 2020;2020:1954398. https://doi.org/10.1155/2020/1954398

  10.  Chinta SJ, Woods G, Rane A, Demaria M, Campisi J, Andersen JK. Cellular senescence and the aging brain. Exp Gerontol. 2015;68:3-7  https://doi.org/10.1016/j.exger.2014.09.018

  11. Herrera MD, Mingorance C, Rodríguez-Rodríguez R, Alvarez de Sotomayor M. Endothelial dysfunction and aging: an update. Ageing Res Rev. 2010;9(2):142–52. https://doi.org/10.1016/j.arr.2009.07.002

  12. Tesauro M, Mauriello A, Rovella V, Annicchiarico-Petruzzelli M, Cardillo C, Melino G, Di Daniele N. Arterial ageing: from endothelial dysfunction to vascular calcification. J Intern Med. 2017;281(5):471–82. https://doi.org/10.1111/joim.12605

  13. Trindade M, Oigman W, Fritsch Neves M. Potential role of endothelin in early vascular aging. Curr Hypertens Rev. 2017;13(1):33–40. https://doi.org/10.2174/1573402113666170414165735

  14. Neves MF, Cunha AR, Cunha MR, Gismondi RA, Oigman W. The role of renin-angiotensin-aldosterone system and its new components in arterial stiffness and vascular aging. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018;25(2):137-45. https://doi.org/10.1007/s40292-018-0252-5

  15. Nusbaum NJ. Aging and sensory senescence. South Med J.1999;92(3):267–75. https://doi.org/10.1097/00007611-199903000-00002

  16. Loh KY, Ogle J. Age related visual impairment in the elderly. Med J Malaysia. 2004;59(4):562–8, quiz 569.

  17. Hughes SG. Prescribing for the elderly patient: why do we need to exercise caution? Br J Clin Pharmacol. 1998;46(6):531–3. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.1998.00842.x

  18. Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2004;57(1):6–14. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2003.02007.x

  19. Klotz U. Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly. Drug Metab Rev. 2009;41(2):67–76. https://doi.org/10.1080/03602530902722679

  20. Turnheim K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Exp Gerontol. 2003;38(8):843–53. https://doi.org/10.1016/s0531-5565(03)00133-5

  21. Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, eds. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6 ed. New York: McGraw Hill; 2009.

  22. Trifirò G, Spina E. Age-related changes in pharmacodynamics: focus on drugs acting on central nervous and cardiovascular systems. Curr Drug Metab. 2011;12(7):611–20. https://doi.org/10.2174/138920011796504473

  23. Bowie MW, Slattum PW. Pharmacodynamics in older adults: a review. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5(3):263–303. https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2007.10.001

  24. Cusack BJ, Vestal RE. Clinical pharmacology: Special considerations in the elderly. In: Calkins E, Davis PJ, Ford AB, eds. Practice of geriatric medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1986. P. 115–36.

  25. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213–8. https://doi.org/10.1093/ageing/afu145

  26. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674–94. https://doi.org/10.1111/jgs.15767

  27. Pazan F, Weiss C, Wehling M; FORTA. The EURO-FORTA (Fit fOR The Aged) List: International Consensus Validation of a Clinical Tool for Improved Drug Treatment in Older People. Drugs Aging. 2018;35(1):61–71. https://doi.org/10.1007/s40266- 017-0514-2. Erratum in: Drugs Aging. 2018;35(7):677.

  28. 2Hanlon JT, Schmader KE. The medication appropriateness index at 20: where it started, where it has been, and where it may be going. Drugs Aging. 2013;30(11):893–900. https://doi.org/10.1007/s40266-013-0118-4

571 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.