18+

Триста лет в белом халате

Триста лет в белом халате

Триста лет в белом халате

История профессии аптечного работника в России — от Врачебного устава Петра I до копирования американской схемы с фармацевтами-кассирами

В недавней статье «Позовите продавца, пусть окажет фармацевтическую помощь» мы постарались разобраться в двойственном положении российских фармацевтов и провизоров, а также в неоднозначном статусе аптечной организации в нашей стране. Учиться почти как врач, чтобы заниматься активными продажами СТМ и «товара дня»? Но ведь зарплату нужно как‑то заработать! Почему в торговой организации (коей и является аптека по документам) оказывается фармацевтическая помощь? Выслушивать обращение «Продаве-ец!», параллельно вспоминая тонкости сложной фармакологической науки? Общаться с посетителями, которые возмущены «втюхиванием дорогих лекарств», но всё же доверяют мнению человека в белом халате? Все эти актуальные вопросы мы постарались обсудить с экспертами в предыдущем материале. Сегодня мы посмотрим на описываемое явление с исторической точки зрения: в какой момент и при каких обстоятельствах зародилось отношение к фармспециалисту как к работнику торговли? Новое ли это веяние или дань традициям? Также мы обратимся к опыту зарубежных коллег — в чем состоит их задача и как их воспринимают сограждане.

Аптекарский устав как часть Врачебного

Начнем поиски ответа в отечественной истории XVIII–XIX веков. При Петре Великом аптеки подчинялись лейб-медику Его Величества. Любопытно, что именно царь-преобразователь запретил продажу лекарств в лавках зеленщиков и прочих подобных заведениях. Причиной послужило отравление одного из друзей Петра неким неаптечным снадобьем. Так что вариант ответа на вопрос о целесообразности нахождения лекарственных средств в магазинах был дан еще более трехсот лет назад. Среди реформ первого русского императора — и переименование Аптекарской канцелярии в Медицинскую.

А уже в 1789 году в Российской Империи были приняты Аптекарский устав и Аптекарская такса. Первый из документов «содержал в себе основные принципы управления и устройства аптек, предписывал обязанности управляющего, отпуск и хранение лекарств, а также определял условия получения званий аптекаря, провизора, аптекарского ученика». «В аптекарской таксе были строго установлены цены на приготовление лекарственных препаратов по рецептам врачей и цены на сосуды для лекарств», — пишет Е. П. Полякова в статье «Аптечное дело в Уфимской губернии в конце XIX — начале ХХ в.» (журнал «Гуманитарные науки. История» № 3, 2018).

В 1836 году был издан новый Аптекарский устав. Документ стал частью Врачебного устава — тринадцатого тома Свода законов Российской империи от 1857 г. При этом открыть «вольную» (не казенную) аптеку в городе мог любой человек не моложе 25 лет — при наличии соответствующего образования и с разрешения Медицинского департамента.

О бедном пациенте и нищем фармацевте

Во второй половине XIX столетия любой желающий открыть аптеку должен был подать прошение во врачебное отделение губернского правления и приложить к прошению свидетельство о фармацевтическом звании. А еще — два письменных отзыва от будущих коллег! Последнее выступало весьма своеобразным «ограничителем конкуренции»: иногда новые аптеки, пусть и необходимые жителям, попросту не открывались.

Норматив количества жителей на одну аптеку (1873 г.) тоже удивит современного провизора: 10 тысяч человек для губернского города и 7 тысяч — для уездного. В селах аптек было еще меньше — люди были попросту не в состоянии платить за лекарства. А ведь речь не о Средневековье, а о второй половине XIX века!

Любопытно, но и вопрос о лекарственном возмещении возник далеко не в наши дни. В дореволюционные годы Сенат издал указ о бесплатном отпуске лекарств — но только тем людям, у которых имелось свидетельство о бедности. Все остальные граждане должны были приобретать медикаменты за плату, установленную по земской таксе. Например, в 1904 г. аптека уездного земства в Златоусте отпускала состоятельным людям лекарства за плату в размере 5 коп. с пациента, а бедным — бесплатно.

«Система управления аптечным делом строго регламентировала порядок подчиненности: вольные аптеки подчинялись врачебным отделениям губернских правлений, а те — Медицинскому департаменту Министерства внутренних дел. Казенные аптеки находились в подчинении департамента казенных врачебных заготовлений Министерства внутренних дел. Больничные, университетские, заводские и другие аптеки находились в подчинении по своему ведомству», — пишет А. С. Лобанова в статье «Внутреннее устройство аптек Тамбовской губернии в конце XIX — начале XX в. как отражение эффективности работы аптечной сферы» (2013 г., журнал «Гуманитарные науки. История и политология»).

Итак, и при Екатерине II, и при Николае I, и при Александре II, и даже в начале XX века аптека — неотъемлемая часть здравоохранения. Однако есть одно небольшое «но»: в силу экономических особенностей тех времен фармацевт — один из самых малообеспеченных членов общества. Условия труда ужасны, а жалованья зачастую недостаточно, чтобы создать семью. И, для того чтобы жениться, фармацевт должен был испросить разрешения во врачебной управе.

«Аптека является учреждением здравоохранения…»

Советский Союз организует аптечное дело по‑новому. Во-первых, все аптеки национализированы. Во-вторых, лекарственное обеспечение становится заботой государства и планируется очень внимательно. Во многом благодаря этому смертность среди детей снижается в 10 раз (к 1975 г.), среди взрослых — втрое. А сам фармацевтический специалист начинает жить достойно, имея не только обязанности, но и социальные гарантии.

Доцент кафедры УЭФ Башкирского госмедуниверситета Артур Гайсаров обращает внимание на любопытный документ советского периода — «Положение о центральной районной аптеке» (утвержденное приказом Минздрава СССР от 30 декабря 1976 г. № 1255). В первом же пункте Положения — ответ на интересующий нас вопрос о статусе аптеки:

«Центральная районная аптека является учреждением здравоохранения по лекарственному обслуживанию населения и лечебно-профилактических учреждений в сельском или городском районе…».

Однозначная формулировка? Более чем! Впечатляют и другие положения. Например, среди обязанностей центральной районной аптеки значатся:

— организация наиболее полного удовлетворения потребности населения и ЛПУ в лекарствах и предметах медицинского назначения;

— мероприятия по расширению аптечной сети района (в пределах установленных планов и нормативов) и рациональное ее размещение;

— утверждение показателей плана деятельности прикрепленных аптек (на основании плана, устанавливаемого аптечным управлением для района в целом) и контроль над их выполнением;

— связь с местными органами здравоохранения в разработке и решении вопросов о лекарственной помощи;

— своевременное и внимательное рассмотрение жалоб и заявлений трудящихся;

— содействие внедрению новых лекарств и новых форм лекарственного обслуживания…

Это только часть списка. Любопытно, но центральная аптека даже организует совещания для аптечных и медицинских работников. А еще — ведет информационную и санитарно-просветительскую работу как со специалистами, так и с населением. При главной аптеке района организуется также общественный совет.

«Аптеки независимо от форм собственности занимались одним делом — выполняли социальную функцию по обеспечению населения лекарственными средствами, оставаясь при этом хозрасчетными. А сейчас считается — если форма собственности частная, то заниматься можно чем угодно (и забывая о своих непосредственных обязанностях)», — считает Елена Тельнова, главный научный сотрудник Национального НИИ общественного здоровья имени Семашко.

В советский период у аптек были и план, и продвижение новых препаратов, но подходы к организации их работы были совершенно иные. И в числе аптечных функций они занимали далеко не первое место. Кстати, Главное аптечное управление в советские годы — это часть Минздрава. Реорганизовали ГАпУ лишь в 1988 году, а к 1993‑му оно перестало существовать.

В эпоху победившего рынка

«В девяностые и нулевые многие сферы экономики подверглись деструктивному влиянию, маргинализации. Отчего и пострадали. Происходила ломка. Ломка структур, собственности, подчинения, организационно-правовой базы, — вспоминает начальник отдела кадров ОАО „Петербургские аптеки“ Станислав Стрелков. — Эта участь постигла и фармацию, но с 2016 года мы видим обратную тенденцию. В частности, свой эффект оказало внедрение НАП».

И всё же важную роль играет сугубо экономический фактор — фактор выживания любой коммерческой организации, подчеркивает эксперт. Что и заставляет «затачивать» ее под конкретные цели получения прибыли, подчас жертвуя социальной составляющей.

«До всеобщей коммерциализации в муниципальных аптеках всегда были кассы и отдельные сотрудники-кассиры, — вспоминает провизор Людмила С. — В первых коммерческих аптеках в 1990‑е годы тоже работали кассиры. Потом в целях экономии их сократили. Сначала в коммерческих аптеках, а затем — и в муниципальных. Так фармацевт стал в одном лице кассиром и фармспециалистом. А значит, продавцом в глазах покупателя».

Торговля и еще раз торговля!

«При государственной регистрации аптечных организаций в формах заявлений указываются виды экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД», — объясняет Маргарита Шилова, заместитель руководителя комитета по фармдеятельности Новосибирского отделения «ОПОРА России». Например, так: основной вид деятельности — 47.73 «Торговля розничная лекарственными средствами в специализированных магазинах (аптеках)». И дополнительные виды деятельности — 47.74 «Торговля розничная изделиями, применяемыми в медицинских целях, ортопедическими изделиями в специализированных магазинах», 47.75 «Торговля розничная косметическими и товарами личной гигиены в специализированных магазинах». Торговля, торговля и еще раз торговля.

«Если в лицензии розничная торговля — только один из пунктов, то по ОКВЭД это основной и дополнительные виды деятельности», — констатирует Шилова.

Любопытно, что аптека отнесена к торговле и в Общесоюзном классификаторе отраслей народного хозяйства от 6 апреля 1994 г. Первоначальную редакцию этого документа, вышедшего в 1976 г., найти в открытом доступе не удалось.

А как у них?

Итак, аптека откололась от системы здравоохранения в далекие девяностые. Резкий поворот в сторону рыночной экономики коснулся и фармации. И возникает предположение: может быть, за основу был взят зарубежный опыт?

«В Западной Европе фармацевтические работники гораздо ближе к работникам медицинским, — замечает Виктория Самсонова, руководитель практики по работе с компаниями сферы здравоохранения и фармацевтики компании КПМГ в России и СНГ. — В работе фармацевтов в большинстве стран ЕС существенный вес имеет именно медицинская составляющая. В типовых должностных инструкциях для аптечных работников на первом месте — обязанности по консультированию пациентов о назначении лекарств, подборе альтернативных препаратов (или совместимых с текущей схемой лечения), с учетом симптомов, диагноза и уже имеющихся назначений. Также обязательно (как и для врача) знание и соблюдение правовых и этических требований в части оказания медицинской помощи».

Еще две важных особенности — регулирование аптечной конкуренции и лекарственное возмещение. Например, в Италии расстояние между ближайшими аптеками (согласно закону 2003 г.) должно быть не менее 200 м. На открытие новой аптеки государство объявляет конкурс — и приоритет при рассмотрении отдается муниципальным проектам. Создание частных аптечных сетей в Италии запрещено, а цены написаны прямо на упаковках таблеток. В результате — и в популярном туристическом районе, и на окраине города лекарства стоят одинаково. При этом 72 % рецептов оплачивается государством полностью, еще 17 % — частично. И самое главное: аптека имеет связь с санитарной службой. Провизор измерит давление, сделает анализ крови — и даже запишет на консультацию в больницу.

В Испании (а именно здесь появились первые аптеки в Европе) фармацевту нельзя владеть более чем одной аптекой. Проще говоря, аптечных сетей здесь тоже нет. А минимальное расстояние между аптеками — не более 250 м. При этом пенсионеры (и пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями — например, диабетом) получают лекарства бесплатно. Остальные жители платят 40 % стоимости препарата (60 % покрывает национальная система страхования). А круг обязанностей испанского аптекаря настолько широк, что в некоторых случаях он ставит диагноз и назначает курс лечения.

В Болгарии у фармацевта есть обязанность — ходить по домам «льготных» пациентов наравне с врачами, подбирая им необходимые лекарства. Может быть, аптеки в этих средиземноморских странах и были когда‑то в полном смысле слова рыночными, но сегодня они неотъемлемая часть здравоохранения. И коммерческая составляющая ограничена в пользу социальной.

Британские фармацевты помогут медицине?

«Подход, аналогичный ЕС, практиковался и в Великобритании. Где даже с точки зрения формальной классификации фармацевт причисляется к работникам здравоохранения. Кроме того, в рамках «Брекзита» процедуры и квалификационные критерии для медицинских специалистов в Великобритании упрощаются по сравнению с требованиями ЕС, — рассказывает Виктория Самсонова. — В конце января 2020 года Правительство Великобритании объявило о планируемой программе ускоренного повышения квалификации для фармацевтов. Она рассматривается как один из инструментов решения кадрового кризиса в здравоохранении страны. Предполагается, что ее прохождение даст фармацевту право зарегистрироваться и работать в качестве врача. Таким образом, можно говорить о дальнейшем сближении функционала аптечного и медицинского работника». Переучить фармацевта на врача британцы планируют за… несколько месяцев. Рискованно, но всё же говорит об уважении к аптечным профессиям и знаниям фармацевтических специалистов.

Американская схема: от фармацевта до продавца

В США очень высока степень концентрации аптечного рынка. Сети здесь действительно огромны, что влечет за собой сложность иерархии и функционала фармработников. Старший из сотрудников — Retail Pharmacist — обязательно должен иметь степень доктора медицины либо доктора фармацевтики. Его обязанности и степень ответственности сходны с привычным для нас пониманием профессии провизора. Под началом старшего фармацевта работают фармацевт-продавец (или фармацевт-кассир) и аптечный клерк. У аптечного клерка, как правило, диплом колледжа. Обязанности фармацевта-кассира близки к функционалу продавца-консультанта.

Похожая ситуация сложилась около десяти лет назад в Австралии: местный закон запретил одному фармацевту нанимать на работу другого. В результате фармацевт в аптеке оказался один — заведующий. Он же — единственный, кто разбирается в лекарствах. Остальные сотрудники — ассистенты и продавцы. «Американское — означает лучшее». Под таким лозунгом в 80‑е и 90‑е годы жили многие россияне. Возможно, образ продавца лекарств был скопирован именно в Штатах — и «усовершенствован» с учетом курса на рыночную экономику. Однако даже в США в аптеке есть один фармацевт, который функционально является именно фармацевтом — и, более того, имеет ученую степень. Иногда даже не фармацевтическую, а медицинскую.

В части сращения фармации с торговлей (а фармацевта — с продавцом) у постперестроечной России не оказалось равных. Остается ответить на вопрос: насколько нужно в XXI веке такое «достижение» из девяностых и есть ли адекватные альтернативы, которые позволят вернуть исконные функции аптечных работников, не выходя за рамки рыночной экономики?

3372 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.