Кальций: важное для первостольника

У большинства людей кальций ассоциируется со здоровьем костей и зубов, остеопорозом, «блокаторами кальциевых каналов и спазмами. Перечисленное — отражение сложной роли этого химического элемента в жизни каждой клетки человеческого тела. Многие посетители аптеки стремятся приобрести препараты кальция для "укрепления" организма в рамках самолечения. Ниже кратко описаны важнейшие фрагменты кальциевого обмена, а также рассмотрены некоторые распространенные фармакологические утверждения, не всегда соответствующие действительности. Мы представили их в виде отдельных фактов, чтобы работнику аптеки было легче их вспомнить при необходимости.

1. Существует распространенное мнение, что «кальций — это для костей». С точки зрения физиологии в ряде случаев бывает наоборот, «кости — для кальция». Из содержащихся в организме приблизительно 1200–1400 г этого вещества около 99 % сконцентрировано в костях и зубах в виде кальция гидроксиапатита (Ca₁₀[PO₄]₆[OH]₂), который придает им прочность и одновременно депонируется на черный день. Основную физиологическую роль играет оставшийся 1 % кальция в мягких тканях, межклеточной жидкости и крови, где он необходим для передачи внутриклеточных сигналов, в результате которых происходят деление клеток, сокращение мышц (в том числе миокарда), передача нервных импульсов, сужение и расширение сосудов, продукция и высвобождение гормонов, ферментов, цитокинов и т. д. В крови внеклеточный кальций участвует в процессе свертывания. Уровень чутко контролируется мозгом, и при его снижении прочность костей «приносится в жертву» постоянству концентрации элемента в организме [1].

2. Учитывая жизненную важность кальция, его обмен контролируют сразу три вещества:

   • паратиреоидный гормон — продуцируется в паращитовидных железах;
   • кальцитриол — активная форма витамина D, продуцируемая в почках под влиянием паратиреоидного гормона;
   • кальцитонин — вырабатывается парафолликулярными С-клетками щитовидной железы.

   Первые два вещества мобилизуют кальций из костей в кровь и увеличивают его реабсорбцию в почечных канальцах. Кальцитриол также усиливает всасывание в кишечнике (в основном в двенадцатиперстной кишке). Кальцитонин же, наоборот, увеличивает выведение кальция с мочой и блокирует его вымывание из костной ткани. Все три вещества также отвечают и за обмен фосфора [1].

3. Норма общего кальция в сыворотке крови взрослого человека — 2,12–2,62 ммоль/л (8,5–10,5 мг/дл). Около половины его составляет кальций в виде солей (фосфат, цитрат, карбонат и др.) и связанный с белками крови (в основном с альбумином). Физиологически активен свободный ионизированный кальций, норма — 1,05–1,25 ммоль/л. При гипоальбуминемии возможна ложная гипокальциемия — снижение концентрации общего кальция за счет связанного с белками неактивного вещества — при нормальном содержании свободного кальция. С другой стороны, причины гипоальбуминемии с легкостью приводят и к истинной гипокальциемии, поэтому при ряде заболеваний желательно проверять оба показателя [1].
4. Среди населения бытует мнение, что «кальций — в твороге». Тут не поспоришь. Молочные продукты — основной источник кальция, которого взрослому организму в день нужно 1000–1200 мг. Суточная доза содержится в 4 стаканах молока или в 150 г сыра, 350 г миндаля или 20 апельсинах. Алкоголь, пальмовое масло и содержащиеся в шпинате, бобах, пшеничных отрубях и некоторых других продуктах кислоты затрудняют усвоение кальция с пищей. Избыток соли, кофеин (из чая и кофе) и алкоголь усиливают его потери с мочой [1, 2].
5. К недостаточности кальция — гипокальциемии — могут так или иначе приводить десятки различных физиологических и патологических состояний. Наиболее распространенные их них — это патологии ЖКТ с нарушением всасывания, нарушения обмена витамина D, патологии паращитовидной железы, C-клеток щитовидной железы, а также болезни почек. Самые частые симптомы гипокальциемии — это нарушения нервно-мышечной передачи (онемение, судороги) и аритмия. При гипокальциемии имеет смысл принимать препараты кальция для восполнения этого элемента в организме.
6. В России препараты кальция доступны в виде 10 %-ных растворов для внутривенного введения — кальция хлорид и кальция глюконат (содержит примерно в три раза меньше вещества, чем кальция хлорид), а также для приема внутрь: тот же кальция глюконат, кальция лактат, кальция карбонат и кальция цитрат. Последние два могут быть в составе комбинированных препаратов с витамином D.
7. Кальция карбонат в целом дешевле. Одна таблетка содержит 40 % ионизированного кальция (для сравнения у кальция цитрата — 21 %), плюс существуют приятные на вкус жевательные формы препарата, однако его всасывание зависит от кислотности содержимого желудка — она должна быть высокой (то есть как минимум его нужно принимать одновременно с пищей). Усвояемость кальция цитрата от кислотности не зависит, и он может быть рекомендован людям при анацидных состояниях, вне приемов пищи, а также при лечении ингибиторами протонной помпы и антагонистами H2‑гистаминовых рецепторов [1].
8. Нередко препараты кальция вводятся в курс лечения при остеопорозе. У пожилых людей распространено мнение, что такие препараты «помогают от переломов». К сожалению, последние научные исследования это опровергают. По результатам двух мета-анализов, включавших более ста исследований и более 50 000 человек, даже длительный прием препаратов кальция (годами), равно как и сверхнормативное поедание молочных продуктов, очень незначительно и далеко не всегда влияют на плотность костной ткани (в пределах 1 % в отдельных областях, исследуемых при денситометрии). Также такие меры не снижают риска переломов, ассоциированных с остеопорозом. Для поддержания нормы кальция достаточно сбалансированной диеты, а с остеопорозом и рисками переломов так просто, к сожалению, не справиться [3, 4].
9. Доводить до превышения нормальной суточной дозы кальция в организме также не рекомендовано. Хоть недавние британские исследования с участием 0,5 млн человек старшего возраста и доказали, что прием препаратов кальция не влияет на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [5], однако отдельные группы ученых упорно стоят на своем. По их мнению, хоть и незначительное (на несколько процентов), но увеличение риска всё же есть [6]. При суточном употреблении ≥1500–2000 мг кальция — что в таблетках, что с едой — увеличивается риск образования камней в почках [1, 7]. В этом случае речь идет только об эффектах приема кальция в попытках профилактики и лечения остеопороза.
10. Среди аллергологов и аллергиков устоялась мысль, что кальция глюконат внутривенно короткими курсами помогает при аллергических заболеваниях. Здесь мало данных как «за», так и «против». Кальций действительно снижает проницаемость капилляров, но утверждение, что по этой причине уменьшаются экссудация и отёк, не доказано. Фактически внутривенные инъекции кальция глюконата — это, скорее, дань традиции и некоторая временная коррекция возможного дефицита кальция, возникающего на фоне гипоаллергенной диеты. При таком сниженном поступлении кальция — например, при аллергии на белки коровьего молока — прием его препаратов (более-менее длительный, в оральной форме и, возможно, в комбинации с витамином D) действительно облегчает течение заболеваний [8, 9].
11. Кальций инактивирует антибиотики группы тетрациклинов, а при всасывании в кишечнике конкурирует с металлами, прежде всего с железом, поэтому прием этих препаратов должен быть разнесен по времени. При внутривенном введении кальций усиливает инотропный и токсический эффекты сердечных гликозидов, да и само по себе быстрое внутривенное введение кальция может вызвать падение АД, брадикардию, аритмии, нарушения сознания и остановку сердца. С другой стороны, инъекции кальция используют как антидот при гиперкалиемии разной этиологии с риском остановки сердца.