Высокотехнологичная медицина на новых рельсах

Как появилась ВМП

В нашем сознании давно и прочно укрепилось понятие «право на бесплатное лечение», хотя с позиции здравого смысла, это всё равно что «билет на катание на драконе». Бесплатной медицинской помощи не существует, вопрос только в том, кто за нее платит. Основой этого распространенного заблуждения служит память о советской пропаганде и статья 41 ­Конституции.

Более того, после перехода на рыночную экономику всем стало очевидно, что медицинская помощь — это не только не бесплатно, но и весьма дорого. Обычного финансирования медицинских учреждений не хватало на сложные и дорогие методы лечения. Минздрав России издал приказ № 146 «Об утверждении Перечня видов медицинской помощи...» от 21.09.1993, в котором впервые приведены 11 видов дорогостоящей медицинской помощи (например, трансплантация почки, установка электрокардиостимулятора). А в 1994 году вышел приказ № 73 «О порядке финансирования... дорогостоящих видов медицинской помощи, отчетности и контроля за их использованием». Так, возникло понятие «высокотехнологичная медицинская помощь» (ВМП) и была несколько сглажена разница между конституционным правом гражданина на оплату государством его лечения и реальным положением дел в системе здравоохранения. Первым центром, который начал выполнение высокотехнологичных операций, стал Всероссийский научно-производственный кардиологический ­центр.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других ­поступлений.

(Конституция Российской Федерации от 25 декабря 1993 года, с изменениями от 30 декабря 2008 ­года. ст. 41 п. 1)

Квоты

Почему было просто не оказывать медпомощь всем, кто в ней нуждается? Потому что финансирование, выделяемое региону на ВМП, не бесконечно. Размеры его рассчитаны исходя из статистических показателей по региону. Таким образом, каждый регион получал конкретное ограниченное количество направлений — квоты — по каждому виду ВМП. Обращаемость пациентов неуклонно возрастала с каждым годом, и ВМП превратилась в «дефицит». Как следствие, возникли очереди, «листы ожидания» и основания для коррупции при распределении квот. Тем, кому их не хватало, чиновники предлагали лечиться за собственные деньги или ждать следующего года, что не всегда было возможно с клинической точки зрения. Получилось, что лимит объемов медицинской помощи нарушал конституционное право граждан на государственное финансирование их ­лечения.

Квоты на ВМП распределялись не только среди регионов и пациентов, делили их между собой и лечебные учреждения. Насколько мне известно, ни одно из лечебных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медпомощь, не выполняло ее в максимально возможных объемах. То есть не зарабатывало столько денег, сколько могло бы. На практике это выглядело так: в августе-сентябре отделения пустеют, плановая госпитализация сокращается. Лечебное учреждение выполнило свой объем ВМП, оборудование простаивает, специалисты скучают. В это же время пациенты, которым нужно лечение, ожидают следующего года, потому что квоты в их родных регионах тоже закончились. Но если какой‑то регион не исчерпывал квоты, их могли перевести на другой ­регион.

К тому же каждый год появлялись дополнительные квоты, то есть к декабрю больница обнаруживала, что должна срочно выполнить еще сотню операций. Таким образом, за один только декабрь выполнялись операции, которые должны были проводиться с октября, — этакая «фабрика Деда ­Мороза».

ВМП сокращается

Идея ВМП пошла на пользу и гражданам, и лечебным учреждениям. За 20 лет, которые она находилась среди приоритетов государства, сформировалась вполне эффективная система ее оказания, несмотря на трудности и проблемы. Тем больше было удивление, когда глава Минздрава Вероника Скворцова 30 сентября 2013 на совещании у президента Владимира Путина сообщила, что ведомство с 2014 года переводит часть высокотехнологичной медицинской помощи на финансирование за счет средств ФОМС, а значит, относит ее к разряду специализированной. К слову, часть эта составила около 200 тысяч видом ВМП из 500 тысяч.

Дерматовенерология, гастроэнтерология, ревматология и неонатология с 2014 года полностью легли на плечи ОМС, по остальным профилям объем ВМП сильно сокращен. Во многом это решение соответствует настоящему положению дел. Протезирование суставов или, допустим, эндоваскулярные вмешательства, 10 лет назад были редкостью, а сегодня близки к рутинным методам, и их уже сложно отнести к высокотехнологичным. Кроме того, в системе ОМС исчезнет вээмпэшное понятие «квота», не потребуется кипы документов, двух комиссий, и для пациента помощь станет доступнее.

Что же настораживает в этом нововведении? Прежде всего, то, что расходы на большую часть (а в перспективе и на всю) ВМП достанутся территориальным фондам ОМС. Есть вероятность, что фонды не потянут высокотехнологичную помощь и будут оплачивать ее по более низким тарифам. В таком случае проиграют лечебные учреждения. Впрочем, правительство и Минздрав обещают значительное увеличение наполнения фонда ОМС в ближайшие два ­года.

Счастливчиков, имеющих заветный розовый талон ВМП, изначально подстерегали материальные трудности, поскольку ВМП оказывалась только в федеральных медицинских учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга, а проезд к месту лечения, сопровождение и проживание родственников делали это бесплатное мероприятие весьма затратным. К счастью, теперь лицензию на оказание ВМП имеют около 200 клиник по всей России, что, несомненно, сократило сопутствующие расходы ­пациентов.

На практике

Что даст переход из системы ВМП в ОМС обычному практикующему врачу? Прежде всего, работу. Обращаемость по всем видам бывшей ВМП возрастает, а при том что отныне сложного оформления не понадобится, будет возрастать и дальше. Второй важный момент: пока что система ВМП не предусматривает контроля и штрафных санкций, в отличие от системы ОМС. Мне кажется, что на первых порах, пока доктора федеральных медучреждений не привыкнут к оформлению документации по стандартам ОМС, штрафы будут ­внушительными.

Что даст этот же переход пациенту? Прежде всего, расширение прав: исчезнут квоты, а значит — и дефицит высокотехнологичной помощи. Но кроме этого есть риск, что при уменьшении оплаты и нарастании потока пациентов качество оказываемой помощи ­снизится.

В любом случае, система ВМП в предыдущем варианте служила для закрытия слабых мест в системе медицинского страхования и, как мне кажется, не должна была существовать вечно. Остается надеяться, что ОМС за прошедшее время окрепла достаточно, чтобы справиться с финансированием медицинской помощи гражданам в полном объеме.