Со всей ответственностью

В медицине, как и в любой другой деятельности, есть свои профессиональные риски. С одной стороны, медработники нередко рискуют собственным здоровьем и жизнью, например, оказывая помощь больным с опасными гемоконтактными инфекциями, с другой — существует риск неблагоприятного исхода медицинской помощи для пациента. Последние случаи, в отличие от первых, чаще получают скандальное освещение в СМИ и привлекают внимание общественности.

Согласно отчетам Федерального фонда обязательного медицинского страхования, число обоснованных жалоб и обращений за компенсацией в медицинские учреждения увеличивается с каждым годом и за последние 15 лет возросло более чем в 25 раз. Однако до сих пор нет документа, который регламентировал бы порядок действий врачей и пациентов при возникновении спорных ситуаций.

Именно поэтому каждое новое «дело врачей» вызывает всплеск рассуждений на тему «кто виноват» и «что делать». Имела ли место врачебная ошибка? Кто должен отвечать — специалист, лечебное учреждение в целом или третья сторона? И, конечно, в условиях рыночной экономики наиболее остро стоит вопрос, в каких случаях последует имущественная ответственность, и как определяется объем выплат? Чтобы найти ответы, для начала разберемся с определениями.

Что есть что

В литературе причинение вреда здоровью или жизни пациента в результате оказания медицинской помощи часто называют врачебной ошибкой. Но для юридической оценки принципиально важно определить, чем были вызваны неблагоприятные последствия лечения: а) врачебной ошибкой; б) несчастным случаем; в) профессиональным правонарушением.

Врачебные ошибки, согласно определению, предложенному академиком АМН СССР Ипполитом Давыдовским (Врачебные ошибки // Советская медицина, 1941), допускаются в силу объективных причин и обстоятельств, которые не зависели от врача. Например, ненадлежащие условия оказания помощи, недостаточный уровень профессионализма врача при отсутствии небрежности в его действиях, чрезвычайная атипичность заболевания или его осложнения, ненадлежащие действия пациента, особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

То есть под определение «врачебная ошибка» попадают все случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи, которые нельзя классифицировать как несчастный случай, но в то же время врач или ЛПУ не могут быть признаны виновными (общие критерии виновности изложены в ст. 401 ГК РФ).

Неблагоприятный исход врачебного вмешательства характеризуется как несчастный случай, если он наступил по обстоятельствам, которые невозможно было спрогнозировать, а следовательно, и предотвратить.

При несчастном случае и совершении врачебной ошибки обязательным условием является добросовестность действий медперсонала. Этим они отличаются от профессиональных правонарушений — небрежных или умышленных действий медика, повлекших причинение вреда жизни и здоровью пациента. К профессиональным правонарушениям относятся:

• недобросовестность медицинского работника (неоказание помощи больному);
• незаконное врачевание, в том числе применение несоответствующих методов лечения, врачевание по специальности, по которой врач не имеет сертификата;
• халатное отношение к профессиональным обязанностям.

Современная ситуация

Медработник или ЛПУ могут быть привлечены к ответственности (административной, дисциплинарной, гражданской или уголовной) только в том случае, если имело место профессиональное правонарушение.

За что придется платить

Если вред, нанесенный здоровью пациента, оценивается как легкие телесные повреждения, следует административная или дисциплинарная ответственность. Денежная компенсация не предусматривается, поскольку легкие телесные повреждения не требуют дополнительных расходов на восстановление здоровья и не приводят к потере трудоспособности.

При нанесении средней тяжести и тяжкого вреда здоровью, приведшего к инвалидности (ч. 2, 4 ст. 118 УК РФ) или смерти пациента (ч. 2 ст. 109 УК РФ), виновный попадает под уголовную и/или гражданскую ответственность.

В случае причинения морального вреда также предусмотрена материальная компенсация пострадавшему (согласно ст. 15 закона РФ «О защите прав потребителей»).

Кто поплатится

Если профессиональное правонарушение было осуществлено в рабочее время, гражданскую ответственность за действия врача несет работодатель — ЛПУ, независимо от того, государственное оно или коммерческое. Частнопрактикующие врачи и врачи, оказывавшие помощь во внеслужебное время, отвечают за себя сами.

Как именно

Основная форма гражданской ответственности — возмещение убытков. Законом «О защите прав потребителей» предусмотрено несколько вариантов:

• безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;
• соответствующее уменьшение ее цены;
• безвозмездное повторное оказание услуги;
• возмещение понесенных расходов по устранению недостатков оказанной услуги.

Потерпевший также вправе расторгнуть договор и потребовать полного возмещения причиненных ему убытков.

При временной утрате трудоспособности в случае, если выплаты по больничному листу меньше среднемесячной зарплаты, ЛПУ или врач обязаны выплачивать разницу. В случае стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на МСЭ, где определяется процент утраты трудоспособности. При утрате 50% трудоспособности ответственная сторона будет выплачивать половину среднемесячного заработка. Если назначается инвалидность — пенсию.

Если пациент умер, правом на получение возмещения обладают нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания, а также ребенок умершего, родившийся после его смерти. Также возмещаются все расходы, связанные с предшествовавшим лечением и смертью, в том числе расходы на погребение.

Если в связи с ошибочным лечением или диагностикой пациент испытал физические или нравственные страдания, он имеет право потребовать возмещения морального вреда. На сайте medinfo.ru <http://www.medinfo.ru> в разделе о защите прав пациента указано, что материальный эквивалент морального вреда пострадавший определяет самостоятельно, четких критериев для оценки его объема нет. Суд определяет адекватность суммы, исходя из аргументов истца и ответчика, и может удовлетворить требования пострадавшего полностью или частично.

При каких условиях

Согласно информации, представленной на информационном портале «Страхование» (insurance.web-3.ru), ответственность врача или ЛПУ по возмещению ущерба, причиненного здоровью и жизни граждан, возникает, если доказаны:

• наличие причиненного ущерба;
• факт противоправных действий медицинских работников или медицинских учреждений;
• связь между совершенными противоправными действиями и причиненным ущербом (действия или бездействие должны быть оценены судом как причина ущерба, иногда это бывает сложно оценить);
• вина (причинение вреда по неосторожности или умышленно).

Установлением этих фактов занимаются правоохранительные органы или суд, экспертные оценки дает бюро судебно-медицинской экспертизы. Те же условия необходимы для удовлетворения требований по возмещению морального вреда.

Сообщества по защите прав пациентов (Общероссийская общественная организация «Лига защитников пациентов», НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» и пр.) жалуются на то, что сочетание всех четырех факторов встречается крайне редко, и, следовательно, получить возмещение ущерба получается только в случае вопиющих нарушений. Другая насущная проблема — крайняя запутанность методики определения размера возмещаемого ущерба — беспокоит обе стороны: и пациентов, и профессиональное медицинское сообщество.

Как можно застраховаться

Согласно публикации от 26.01.2012 на сайте «Газета.ру. Бизнес» со ссылкой на данные Федерального фонда ОМС, ежегодно судебным разбирательством заканчивается порядка 400 подобных споров, пациенты выигрывают около двух третей из них. С одной стороны — не так много, с другой — ошибку может допустить каждый, даже очень опытный специалист. Учитывая, что ни у медработников, ни у ЛПУ, как правило, нет лишних средств, выплаты, весьма вероятно, растянутся во времени и вряд ли полностью удовлетворят истца. Но в то же время для ответчика будут весьма ощутимы.

Чтобы оградить себя от такого риска, врач или медицинское учреждение могут заключить договор о страховании профессиональной ответственности. Подобные услуги предоставляют многие страховые компании.

По данным информационного портала «Страхование», страховыми случаями по договору о страховании профессиональной ответственности врача обычно являются причинение вреда жизни и здоровью пациента в результате:

• неправильной постановки диагноза;
• неправильного лечения;
• осложнений, вызванных оперативным вмешательством;
• необоснованного сокращения времени проведения лечения;
• осложнений, возникших при внутривенных инъекциях или переливании;
• неправильного ухода за стационарными больными;
• применения медицинской техники и инструментов, имеющих скрытые недостатки.

Страховая компания может отказать в выплате страховки, если:

• вред был нанесен врачом умышленно;
• при оказании медицинской помощи врач находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
• врач выполнял профессиональные обязанности без необходимого разрешения или не пройдя сертификацию;
• врач оказывал помощь в свободное от работы время и вне стен медицинского учреждения;
• вред был причинен бездействием медицинского персонала, причиной которого послужило отсутствие необходимого оборудования или медикаментов;
• пациенту был причинен вред в виде заражения ВИЧ или гепатитом.

Обычно в рамках страхового полиса компании берутся:

• возместить пациенту упущенную в результате утраты трудоспособности выгоду, расходы на лечение и восстановление здоровья;
• в случае смерти пациента возместить расходы на похороны и осуществить выплаты лицам, находившимся на иждивении пациента;
• возместить моральный ущерб, причиненный действиями врача;
• оплатить судебные издержки и погасить расходы, связанные с расследованием причин возместить расходы страхователя, понесенные в ходе оказания медицинской помощи пациенту.

Сумма страховки фиксирована и определяется при заключении договора. На ее размер влияет специализация, стаж и наличие у врача аттестационной категории, а также репутация медицинского учреждения, в котором он работает. Размер страховой премии (взнос, который получает страховая компания при заключении договора) — от 0,5 до 3,5% от страховой суммы. Обычно договор заключается на год.

Поскольку законодательно установленных стандартов лечения в Российской Федерации на данный момент нет, страхование — дело сугубо добровольное. По данным информационного портала «Страхование», чаще других специалистов свою профессиональную ответственность предпочитают застраховать стоматологи, хирурги и анестезиологи.

В недалеком будущем

Введение всеобщего страхования профессиональной ответственности врачей тесно связано с модернизацией лицензирования и сертификации медицинских услуг. Ведь если нет стандартов лечения, очень трудно определить виновного и меру ответственности. На сегодняшний день лицензию на оказание определенных типов медицинской помощи получает ЛПУ. В такой системе есть очевидный минус: лечение осуществляют не бездушные организации, а живые люди, поэтому будет логично, если именно они станут получать разрешение на определенные виды деятельности, без привязки к какому-либо учреждению.

Лучше поздно, чем никогда

По словам главы Минздравсоцразвития Татьяны Голиковой, опубликованным на сайте «Газета.ру. Бизнес» 26.01.2012, получение лицензии будет предполагать страхование профессиональной ответственности врача. Проект закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» был представлен еще 2 сентября 2010 года (с ним можно ознакомиться на сайте Минздравсоцразвития: http://www.minzdravsoc.ru/docs/doc_projects/447). По данным статьи в журнале «Огонек» №7 (5216) от 20.02.12 г., этот законопроект прошел два согласования, но когда поступит на рассмотрение в Госдуму — пока неизвестно.

В публикации от 26.01.2012 г. «Газета.ру. Бизнес» процитировала заявление министра Голиковой о том, что новая система индивидуального лицензирования заработает с 2017 года. При этом сначала лицензии получат выпускники медицинских вузов, поступившие на первый курс в 2012 году. Уже работающие специалисты будут проходить лицензирование во время переходного периода, точные сроки которого пока не называются. На первом этапе за выдачу лицензий будут отвечать госструктуры сферы здравоохранения с привлечением профессиональных сообществ. В целом процесс будет аналогичен практике аттестации.

В нынешней редакции законопроекта предполагается, что нести гражданскую ответственность за деятельность своих сотрудников по-прежнему будет ЛПУ. Именно клиники, а не отдельные специалисты, должны будут заключить договор со страховой компанией. Государственные учреждения будут использовать для этого средства, поступающие за счет обслуживания пациентов по полисам ОМС.

И нашим и вашим

Проект нового закона примечателен тем, что, по крайней мере, на бумаге удалось урегулировать основные моменты, вызывавшие недовольство заинтересованных сторон. Наибольшее возмущение пациентов и их родственников сегодня вызывает тот факт, что невозможно получить возмещение вреда здоровью, причиненного неумышленно. Согласно новому законопроекту достаточно будет доказать наличие «дефекта оказания медицинской помощи» (нарушения качества или безопасности оказываемой медицинской услуги), и тогда страховую выплату можно будет получить независимо от виновности медицинской организации или ее работников.

В п. 2 ст. 12 законопроекта указано, что рассмотрением страховых случаев будет заниматься специальная комиссия из 7-11 человек, в которую войдут как минимум по одному представителю:

• федерального учреждения медико-социальной экспертизы;
• органа исполнительной власти, осуществляющего контроль и надзор в сфере здравоохранения;
• организации по защите прав потребителей (пациентов);
• органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного профессионального сообщества медицинских работников.

Председателем комиссии будет выступать представитель органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. Возмещать ущерб пациенту будет страховая компания в течение 15 дней с момента вынесения комиссией своего решения. Однако если вред жизни или здоровью пациента, причиненный врачом, суд классифицирует как преступное деяние или же врач на момент оказания недоброкачественной медицинской помощи находился в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения, страховая компания может предъявить виновному регрессивное требование. В том случае, если в возникновении дефекта оказания медицинской помощи виновной будет признана медицинская организация, деньги на покрытие выплаты и возмещение расходов, понесенных компанией при рассмотрении случая, страховщик взыщет с нее.

Страховые случаи и размеры выплат

Также в проекте закона впервые четко прописаны суммы страховых выплат. В случае ухудшения здоровья, повлекшего установление инвалидности III группы, потерпевший получит 500 тыс. рублей; II группы — 1 млн рублей; I группы — 1,5 млн рублей. Если пациент умер, его родственники получат 2 млн рублей.

Врачей и медучреждений нововведения коснутся в меньшей мере, однако свои плюсы тоже есть: подключение третьей стороны (страховщика) позволит урегулировать споры быстро и без катастрофических финансовых последствий.

По оценкам министерства, на выплату страховых возмещений потребуется 20 млрд рублей в год. Основные расходы предусмотрены по направлениям травматологии, анестезиологии и реанимации.

Согласно п. 1 ст. 32 закона о страховании гражданской ответственности медицинских учреждений перед пациентами, он должен вступить в силу с 1 января 2013 года. Однако, согласно тому же заявлению Татьяны Голиковой, можно предположить, что теперь запуск системы обязательного страхования ответственности врачей планируется приурочить к запуску системы индивидуального лицензирования, то есть к 2017 году. А, следовательно, ближайшие лет пять врачам, желающим снизить свои профессиональные риски, придется «подстилать себе соломку» самостоятельно.

1. Проект Федерального закона от 2 сентября 2010 г. «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». http://www.minzdravsoc.ru/docs/doc_projects/447 2. Пояснительная записка к проекту Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». http://doktor-glaz.com/2010-02-26-23-16-35/-2/862-medical-law.html 3. Законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами»: анализ существующих подходов с позиции интересов государства и гражданина. http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=497 4. Информационно-справочный ресурс medinfo.ru. Раздел «Защита прав пациента». http://www.medinfo.ru/medzakon/medzak_rf/prava/prava25.phtml 5. Ю. Т. Шарабчиев. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=301 6. В. В. Кущенко. Врачебная ошибка. http://www.kardioforum.ru/info.aspx?id=25 7. Д. А. Ванюков. Ключевые направления модернизации здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. http://www.spruce.ru/text/conceptio/01.html