Аллергический ринит: вспоминая клинические рекомендации

Распространённость этого заболевания в нашей стране может достигать рекордных 24 % — почти каждый четвёртый россиянин может страдать аллергическим ринитом. При этом многие пациенты не обращаются к врачу, особенно на ранних стадиях. А вот в аптеку они доходят со стандартными запросами, которые хорошо знают все фармспециалисты: насморк, заложенный нос, чихание. Накануне нового сезона аллергического ринита самое время вспомнить основные факты об этой патологии и её фармакотерапии.

Факты об аллергическом рините

Аллергический ринит (АР) — заболевание, которое характеризуется воспалением слизистой оболочки носа, развивающимся под действием аллергенов и опосредованным антителами класса Е. Для АР характерно наличие ежедневно проявляющихся в течения часа и более хотя бы двух из следующих симптомов:

• заложенность носа — характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
• ринорея — водянистые выделения из носа;
• чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, возникает спонтанно;
• зуд в полости носа — может проявляться «аллергическим салютом» — постоянным почёсыванием кончика носа с помощью ладони движением снизу–вверх.

Кроме того, АР может сопровождаться слабостью, головной болью, нарушением сна и некоторыми другими симптомами.

Важно помнить, что АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, в том числе аллергическим конъюнктивитом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой.

Основной сезонный этиологический фактор АР — пыльца растений. Для каждого региона существует свой календарь пыления растений. В средней полосе России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений:

1. Весенний (апрель-май) — пыление берёзы, ольхи, орешника, дуба и др.
2. Ранний летний (июнь — середина июля) — цветение злаковых и луговых трав.
3. Поздний летний-осенний (середина июля — сентябрь) — цветение сорных трав, в том числе абмрозии и полыни.

Среди других распространённых аллергенов — клещи домашней пыли, грибы, эпидермальные, пищевые аллергены.

Степени тяжести и ступенчатый подход к терапии аллергического ринита

Фармспециалисту важно помнить о существовании степеней тяжести АР:

• лёгкая степень — слабовыраженные симптомы ринита, не влияющие на дневную активность и сон;
• средняя степень — симптомы ринита препятствуют работе, учёбе, занятиям спортом, нарушают сон;
• тяжёлая степень — симптомы значительно ухудшают качество жизни, пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, значительно нарушается ночной сон.

Тактика лечения АР основана на ступенчатом подходе.

1 ступень

Системный антигистаминный препарат или интраназальный антигистаминный препарат, или кромоглициевая кислота, или антагонист рецепторов лейкотриенов.

2 ступень

Интраназальный глюкокортикостероид (ИНГКС) (предпочтительно) или системный антигистаминный препарат, или интраназальный антигистаминный препарат, или антагонист лейкотриеновых рецепторов.

3 ступень

Комбинация ИНГКС с одним или более из препаратов: системный антигистаминный препарат, интраназальный антигистаминный препарат, антагонист лейкотриеновых рецепторов.

4 ступень

Рассматривают возможность терапии омализумабом и хирургического лечения сопутствующей патологии. В качестве препаратов скорой помощи назначают системные глюкокортикоиды.

Всем пациентам с АР назначают адреномиметики коротким курсом в качестве препаратов скорой помощи.

Терапия аллергического ринита

Основные принципы лечения — медикаментозная терапия, элиминационные мероприятия и аллерген-специфическая иммунотерапия.

Элиминационные мероприятия

Рекомендуются всем пациентам для уменьшения выраженности симптомов АР и снижения фармакологической нагрузки. Важно акцентировать внимание клиентов на том, что даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе сильнодействующих.

К элиминационным мероприятиям относятся использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону. Кроме того, к элиминационным мероприятия можно отнести применение ирригационных процедур.

Всем пациентам с АР рекомендуются препараты для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа — изотонические солевые растворы. Они позволяют предотвратить контакт аэроаллергенов со слизистой оболочкой и носа и снизить фармакологическую нагрузку.

Доказано, что изотонические солевые растворы, в том числе на основе морской воды, способствуют разжижению вязкой слизи, улучшению функции мерцательного эпителия, уменьшению экспозиции на поверхности слизистой оболочки полости носа пылевых частиц, аллергенов и гаптенов, а также оказывают увлажняющее действие.

Медикаментозная терапия включает назначение как системных, так и местных препаратов

Антигистаминные препараты

Антигистаминные средства рекомендуются всем пациентам с АР. Сегодня применяют препараты последнего поколения без седативного эффекта. Критерии выбора препарата:

• селективное воздействие на Н₁‑рецепторы;
• быстрое наступление клинического эффекта;
• эффективность в течение 24 часов и более;
• отсутствие привыкания;
• высокий уровень безопасности;
• отсутствие седативного эффекта;
• отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами;
• отсутствие кардиотоксичности.

Антигистаминные препараты могут отличаться по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер, вызывать седацию и, возможно, способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, которые участвуют в аллергической реакции.

В клинических рекомендациях в качестве антигистаминных препаратов, рекомендуемых пациентам с АР, упоминаются дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин, рупатадин, биластин.

Антигистаминные препараты системного действия первого поколения не рекомендуются пациентам с АР. Причина — выраженные побочные эффекты. Почти все препараты этой группы наряду с Н₁‑рецепторами блокируют мускариновые, серотониновые, допаминовые рецепторы, что сопряжено с развитием неблагоприятных реакций.

Наиболее частые побочные эффекты антигистаминных препаратов I поколения: седация, сонливость, головокружение.

Назальные противоаллергические препараты

Всем пациентам с АР рекомендуется рассмотреть возможность применения назальных противоаллергических препаратов (интраназальных антигистаминных препаратов) для быстрого уменьшения выраженности основных симптомов.

Препараты этой группы могут применяться в качестве мототерапии и в комбинации с другими средствами. Для них характерно быстрое начало действия (в течение первых 30 минут) и высокий профиль безопасности. Побочный эффект — сухость слизистой оболочки носа.

В рекомендациях упоминаются азеластин, левокабастин в форме спреев назальных дозированных.

Назальные глюкокортикостероиды

При среднем, среднетяжелом и тяжёлом течении АР, особенно с выраженной обструкцией рекомендуется рассмотреть возможность применения назальных кортикостероидов для уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания и ринореи.

ИНГКС превосходят по силе действия антигистаминные препараты системного действия и кромоглициевую кислоты (интраназально) и эффективно снижают выраженность заложенности носа, зуда, чихания, ринореи за счёт выраженного противовоспалительного и сосудосуживающего действия. Кроме того, ИНГКС положительно влияют на глазные симптомы при аллергическом конъюнктивите. Побочные эффекты: сухость слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, редко — перфорация носовой перегородки.

В клинических рекомендациях упоминаются следующие ИНГКС: мометазон, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, будесонид, беклометазон. Кроме того, отмечены комбинированные интраназальные антигистаминные и ИНГКС, для которых характерно быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект. Это флутиказон/азеластин и мометазон/азеластин.

Перед применением ИНГКС рекомендуется «назальный душ» с помощью изотонического солевого раствора или морской воды — для удаления избытка отделяемого, препятствующего эффективному контакту кортикостероида со слизистой оболочкой носа и профилактики побочных эффектов ИНГКС.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Рекомендуются всем пациентам с АР при любой степени тяжести рассмотреть возможность применения для уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда в полости носа и чихания. За счёт связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами монтелукаст (единственный упоминаемый в клинических рекомендациях представитель этой группы) подавляет воспаление слизистой носа и бронхов, вызванное аллергеном и неспецифическими триггерами. Препарат обладает выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием и эффективен как в подавлении симптомов, так и для профилактики АР.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов уступают по эффективности назальным кортикостероидам и могут применяться как в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения АР.

Препараты этой группы назначают всем пациентам с АР в сочетании с бронхиальной астмой для достижения противоаллергического, противовоспалительного и противоастматического эффекта.

Кромоглициевая кислота

Пациентам с лёгкой степенью тяжести АР рекомендуется применять кромоглициевую кислоту (интраназально) для уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа. Препарат стабилизирует мембраны тучных клеток. Эффективность кромоглициевой кислоты ниже, чем у антигистаминных препаратов системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и кортикостероидов назального применения.

Для кромоглициевой кислоты характерна высокая безопасность.

Местные адреномиметики

Рекомендуются пациентам с обострением АР и выраженной назальной обструкцией коротким курсом 3–7 дней для уменьшения заложенности носа. Местные деконгестанты оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счёт действия на адренергические рецепторы. При кратковременном применении не приводят к функциональным и морфологическим изменениям. В клинических рекомендациях указаны оксиметазолин и ксилометазолин.

Местные адреномиметики не рекомендуются длительными курсами из‑за риска развития побочных эффектов и медикаментозного ринита. Применение более 10 дней может сопровождаться тахифилаксией, отёчностью слизистой оболочки носа.

Системные глюкокортикостероиды

Могут применяться как терапия четвёртой линии или лечение тяжёлого обострения. Из-за большого числа побочных эффектов рекомендуется короткий курс применения. Недопустимо применять одновременно системные и ИНГКС — такая комбинация может привести к тяжёлым осложнениям, в том числе к слепоте.

Использование депонированных форм глюкокортикостероидов системного действия при АР не рекомендуется из‑за выраженных побочных эффектов, в том числе вторичной надпочечниковой недостаточности.

Омализумаб

Применяется при тяжёлом персистирующем АР и/или тяжёлом обострении и при неэффективности препаратов, используемых на 3 ступени лечения. Назначение омализумаба при АР является назначением не в соответствии с показаниями к применению (off-label), возможно для пациентов 12 лет и старше.