Антибиотики при респираторных инфекциях у детей

Лечение большинства острых респираторных инфекций (ОРИ) осуществляется на базе детских поликлиник. Большинство ОРИ у детей имеют вирусную природу, но при неадекватной терапии или ослабленном иммунитете возможно присоединение бактериальной флоры, что ведёт к изменению клинических проявлений. При вирусных инфекциях антибиотики не показаны, но по разным причинам участковые врачи-педиатры назначают антибактериальные препараты необоснованно. Нерациональное использование антибиотиков приводит к увеличению резистентных штаммов бактерий, что ведёт к трудностям в лечении бактериальных инфекций в дальнейшем. В восьмом томе, пятом выпуске журнала «Педиатрическая фармакология» за 2021 год были опубликованы результаты исследования в статье «Амбулаторное лечение острых респираторных инфекций у детей». Мы представляем краткий обзор этого исследования.

Авторы статьи Р. А. Мукожева, Т. В. Куличенко, Т. В Вильчанская, М. А. Лазарева, О. В. Романова, Ю. С. Лашкова, И. В. Артёмова смогли выявить благоприятную тенденцию к снижению частоты назначения антибактериальных средств при респираторных заболеваниях у детей в амбулаторных условиях. Тем не менее, по их данным, частота нерационального выбора антибактериальной терапии и полипрагмазии всё ещё остаётся высокой.

Цели и методы исследования

Целью исследования, заявленной авторами, является анализ клинической практики ведения пациентов с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) и применения АБТ в детских поликлиниках в субъектах РФ.

Методы исследования:

• Дизайн: многоцентровое ретроспективное исследование;
• Условия: учётные формы № 112/у («История развития ребёнка») прикреплённого детского населения 2015–2017 г. рождения в поликлиниках 16 субъектов Приволжского и Дальневосточного федеральных округов. Исследование проводилось с февраля по декабрь 2020 г.;
• Критерии соответствия: вёлся учёт всех случаев ОРИ у детей 2015–2017 г. рождения, зарегистрированных в форме № 112/у. Отбор амбулаторных карт осуществлялся случайным образом на различных педиатрических участках в 1–4 медицинских учреждений каждого региона;
• Целевые показатели: частота полипрагмазии, необоснованного назначения и нерационального выбора антибактериальных препаратов;
• Статистические показатели: обработка данных производилась при помощи программ SPSS v. 26.0 (IBM SPSS Statistics, США).

Результаты и выводы

За всё время исследования было изучено 989 амбулаторных карт детей (47 % мальчики и 53 % девочки). Возраст детей: медиана — 47 мес., минимальный — 26 мес., а максимальный — 71 мес.

Из всех амбулаторных карт было зарегистрировано 5219 случаев лечения детей с симптомами ОРИ.

Общие результаты:

• В среднем один ребёнок болел респираторными заболеваниями 5,4 раза (в зависимости от региона — от 4,0 до 8,9 случаев ОРИ);
• В 23,6 % случаев ОРИ протекала с повышением температуры до 38–39,5 °C;
• Из всей выборки 68 % пациентов в возрасте от 2 до 5 лет хотя бы однократно принимали антибиотики, у 16 % детей — проводилась антибиотикотерапия дважды, у 10 % пациентов — трижды, 7 % — перенесли больше 3 курсов лечения антибактериальными препаратами.

Четвёртой части всех исследуемых пациентов, имеющих ОРИ в возрасте 5 лет, была назначена антибиотикотерапия не менее 3 раз.

Согласно результатам выборки, в 50,5 % случаев врачи назначали два и более антибактериальных препарата (показатель от 29 % в Камчатском крае до 78 % в Республике Чувашии). Системные антибактериальные препараты были назначены врачами-педиатрами в 23 % случаев (от 14 % — в Камчатском крае до 39 % в Республике Саха).

Внимание! Определяющим фактором при назначении антибиотикотерапии являлось повышение температуры до 38–39,5 °C, а не возраст и диагноз. При лихорадке у ребёнка антибактериальные препараты прописывались в 4 раза чаще.

Наиболее часто используемые классы антибактериальных препаратов при ОРИ в амбулаторном звене:

• аминопенициллины — 59,2 %;
• макролиды — 23,7 %;
• цефалоспорины — 15,2 %.

Врачами на поликлинических участках преимущественно назначались следующие антибактериальные средства:

• амоксициллин — 35 %;
• амоксициллин/клавулановая кислота — 24 %;
• азитромицин — 20,2 %;
• цефиксим — 9,4 %;
• кларитромицин 3,1 %.

В 3,9 % врачи назначали антибиотики внутримышечно. При подтверждении диагноза внебольничной пневмонии в небольшом проценте случаев некоторыми педиатрами использовались сразу 2 антибактериальных препарата.

Авторы статьи предлагают тщательно продумывать тактику назначения антибактериальных средств, опираясь на клинические рекомендации по лечению детей с респираторными заболеваниями. В детской популяции среди ОРИ преобладают патологии вирусной природы, которые не требуют использования антибиотиков. Авторы считают, что не нужно назначать АБП при:

• ларинготрахеитах;
• назофарингитах;
• бронхитах;
• тонзиллофарингитах (в большинстве случаев).

Особенно, это касается возраста 3–5 лет. Авторы акцентируют внимание на то, что для терапии отитов, синуситов, внебольничной пневмонии в условиях поликлинических учреждений желательно применять аминопенициллины: амоксициллин и амоксициллин/клавуланат.

Макролиды не должны являться препаратом первой линии. Их надо назначать в случае атипичной инфекции (микоплазма) или аллергии на лактамные антибактериальные средства (редкие случаи). Преждевременное использование резервных антибактериальных средств может говорить о том, что клинические протоколы изучены врачами не в полной мере.

По мнению авторов, в 84 % из всех проанализированных случаев антибиотики были назначены детям необоснованно. Нерационально выбран препарат в 44 % случаев при выявлении острого среднего отита, а именно цефуроксим, макролиды.

Медиана продолжительности лечения составила 7 суток, при том что острый отит необходимо лечить на протяжении 7–10 суток.

При риносинуситах, согласно данным выборки, в 80 % случаев применяли аминопенициллины, однако курс терапии составлял 7 дней, при рекомендованных 10–14 сутках.

В 57 % случаев лечения тонзиллофарингитов педиатрами амбулаторного звена было выбрано неправильное средство, а курс лечения составил в среднем 5 суток. Клинические рекомендации предлагают лечить тонзиллиты бактериальной этиологии (бета-гемолитический стрептококк, изредка паразитирующий у детей 3–5 лет) амоксициллином на протяжении 10 дней.

В 42 случаях амбулаторного лечения внебольничной пневмонии антибиотики были назначены исследуемым, в отдельных случаях дети получали сразу два антибактериальных препарата. Такая тактика была выбрана даже если не было подтверждения диагноза на рентгенограмме. В трети случаев использовался внутримышечно цефтриаксон без перехода к пероральной форме.

Выводы

Согласно исследованиям 2010 года, регистрировалось до 74,7 % назначения антибиотикотерапии детям с ОРИ, что по сравнению с нынешними данными значительно выше, но факт нерационального назначения АБТ врачами-педиатрами в поликлиниках все равно имеет место быть. По мнению авторов исследования, причинами сохранения высокой частоты нерациональной АБТ и полипрагмазии являются:

• Страх врачебной ошибки;
• Недостаток времени для осмотра ребёнка и сбора анамнестических данных;
• Ограниченность в проведении необходимых диагностических исследований, что ведёт за собой трудность в проведении дифференциальной диагностики. В том числе это касается выявления тонзиллита, вызванного гемолитическим стафилококком — 20–40 % случаев из всех детей с ОРИ (отсутствие экспресс-тестов создаёт трудности при постановке диагноза и последующего назначения лечения);
• Отсутствие или редкое проведение отоскопии педиатром самостоятельно, невозможность, нежелание направить к отоларингологу для проведения этого простого метода обследования;
• Страх пропустить дифтерию из‑за снижения охвата вакцинацией;
• Незнание основ клинических рекомендаций или нежелание следовать им.

Для снижения развития антибиотикорезистентности авторы призывают проводить анализ чувствительности к антибиотикам, рассчитывать оптимальные дозы и сроки терапии. Так как самыми частыми возбудителями ОРИ в детском возрасте являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и S. pyogenes, в качестве стартовых ЛС будут выступать аминопенициллины, преимущественно амоксициллин.

Внимание! По мнению авторов, макролиды не должны использоваться в качестве стартовой терапии. Они предназначены для борьбы с атипичной инфекцией, например, гемофильной палочкой.

В амбулаторной практике во время проведения исследования была выявлена высокая частота использования азитромицина и цефиксима у пациентов с инфекцией дыхательных путей. Эти средства, согласно клиническим рекомендациям, нежелательно применять, так как они в данном случае не показывают высокой эффективности.

Авторы пришли к выводу, что самыми частыми ошибками врачей при ведении детей с ОРИ являются:

• Неправильный выбор стартового антибактериального препарата, незнание клинических рекомендаций при пневмонии (72 %), острого среднем отите (69 %);
• Неправильный расчёт дозы в зависимости от веса и возраста у 77 % исследуемых детей, нет записи расчёта дозировок в амбулаторной карте;
• Средняя длительность терапии меньше, чем прописано в клинических рекомендациях.

На поспешное решение назначения антибактериальной терапии влияет давление родителей, поэтому авторы призывают проводить информирование населения по поводу стратегии назначения антибиотиков и рисков неадекватной АБТ. Также предлагается организовать обучение студентов-медиков в направлении антибиотикотерапии, вести просветительную работу, читать лекции для участковых педиатров.

Принципы рациональной антибиотикотерапии при ОРВИ у детей

Изучив выводы исследователей, мы решили дополнить список их советов комментариями др. специалистов. Так, в своих методических рекомендациях «Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике» от 2007 г., А. А. Баранов и Л. С. Страчунский описывают следующие принципы антибиотикотерапии:

1. Назначать АБТ только при высокой вероятности или лабораторном, или другом подтверждении бактериальной инфекции.
2. Выбирать антибиотик согласно частоте встречаемости инфекционного агента, результатам анализов на чувствительность к антибиотикам и статистическим данным резистентности.
3. Перед назначением препарата следует учитывать антибиотики, которые пациент принимал 2–3 месяца назад.
4. В амбулаторной практике следует применять пероральные формы ЛС, парентеральное введение показано при высоком социальном риске и отказе от госпитализации.
5. Запрещено применять амбулаторно токсичные ЛС, такие как аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды, фторхинолоны.
6. Обязательно учитывать возрастные ограничения при выборе медикамента.
7. Осуществлять коррекцию стартовой терапии, если нет улучшения в течение 48–72 часов или при ухудшении состояния в более ранний срок, возникновении тяжёлых осложнений или уточнении информации о возбудителе (вид, чувствительность к антибиотикам).
8. Отменить антибактериальный препарат, если точно стало известно об отсутствии у больного бактериальной инфекции, дожидаться окончания курсовой терапии в этом случае не нужно.
9. Не следует сочетать антибиотики с антигистаминными, противогрибковыми, иммуномодуляторами по причине недостаточности данных об их безопасном совместном приёме.
10. Желательно не использовать жаропонижающие препараты во время антибиотикотерапии, так как они затрудняют оценку эффективности назначенного лечения.