Аптечная прививка

Самвел Григорян анализирует, применим ли в России западный опыт вакцинации населения в аптеках

Когда хмурая осень прибивает к аптечной пристани волны простуженных пациентов, на душе первостольника тоже становится пасмурно. Каждодневные данные СМИ о приближении и превышении эпидемиологического порога заболеваемости ОРВИ напоминают порой фронтовые сводки. Долг фармацевта/провизора — быть на переднем крае помощи кашляющим и чихающим, многие из которых имеют привычку наклоняться к окну аптечного прилавка, полагая, что так лучше слышно. В большинстве аптек открытой выкладки стеклянных перегородок и вовсе нет, что делает профессиональное консультирование и отпуск лекарственных препаратов превосходным способом передачи воздушно-капельных инфекций.

Всё это риски нашей благородной «фронтовой» профессии, которых нельзя избежать. Одним из способов их уменьшения является вакцинация аптечных работников — конечно, только тех из них, у кого отсутствуют противопоказания. Это мероприятие является добровольным: каждый фармацевт или провизор решает сам, принесет ли оно ему пользу, будет бесполезно или даже навредит.

По данным, приведенным Митчелом Ротхольцом, директором по стратегическому развитию Ассоциации американских фармацевтов (APha), в США в течение осенне-зимнего периода 2012/13 гг. прививкой от гриппа защитили себя 88,4 % фармацевтов; каков процент наших аптечных специалистов, привитых от этого сезонного вируса, «науке не известно».

Таково «пассивное» участие аптечных работников в вакцинации, то есть участие в ней в качестве пациентов. Но, как показывает практика некоторых стран, фармацевт может играть в этом деле и активную роль, выступая в качестве специалиста по иммунизации населения. Проще говоря, в роли того, кто делает прививки.

Аптечная иммунизация: распространение

Профилактика нездоровья — одно из направлений профессиональной деятельности не только врачей, но и аптечных специалистов. Соответственно, выработка у населения специфического иммунитета (иммунизация) является важнейшей превентивной мерой, позволяющей сдерживать распространение инфекционных заболеваний, эпидемий и пандемий. Чаще всего она достигается путем введения в организм вакцины, то есть вакцинации. В нашей стране проведение иммунизационных мероприятий является областью исключительной ответственности медицинских учреждений и специалистов. Участие в этой сфере российских аптечных организаций невелико; оно ограничивается наличием в ассортименте некоторых вакцинных препаратов.

Такой же порядок имеет место в большинстве стран мира, но не везде. В некоторых развитых государствах — например, Соединенных Штатах, Канаде, Великобритании, Ирландии, Португалии — фармацевты, так же как и медицинские работники, законодательством уполномочены делать прививки, осуществлять другие функции в рамках иммунизационных кампаний. Поскольку регулирование этого вопроса в США происходит не на федеральном уровне, а, говоря нашими терминами, «на уровне субъектов федерации», важно заметить, что на сегодняшний день аптечная иммунизация является реальностью уже во всех 50 штатах страны, а также в округе Колумбия (столица г. Вашингтон) и на Пуэрто-Рико.

Начиная со второй половины 1990‑х гг. динамика распространения аптечной иммунизации в США была стремительной. В 1987 г. аптечная иммунизация имела место только в 9 штатах, в 1996 г. — в 14, в 2002 г. — уже в 30, спустя пять лет — в 46. Последним из штатов, наделивших фармацевтов правом вакцинировать население, стал Мэн в 2009 году.

Митчел Ротхольц, «Роль аптек и фармацевтов в вакцинации населения Соединенных Штатов».

Kate Traynor: With Maine on board, pharmacists in all 50 states can vaccinate. American Journal of Health-System Pharmacy 2009, 66 (21).

В других государствах практика аптечной иммунизации еще только начала складываться. Например, законодательство Ирландии уполномочило своих фармацевтов проводить вакцинацию от гриппа в октябре 2011 г., в преддверии очередного простудного сезона.

О пользе в цифрах

Чем руководствуются законодатели, вводящие в действие это новшество? Некоторые иммунизационные кампании требуют очень широкого охвата — особенно когда в короткий срок сезонной эпидемии необходимо добиться выработки специфического иммунитета у миллионов, десятков миллионов людей. Например, Совет Европейского Союза рекомендовал своим государствам-членам к зиме 2014/15 гг. довести до 75 % уровень вакцинации от гриппа лиц старшего возраста и пациентов с хроническими заболеваниями.

Таких показателей трудно достичь усилиями одних только медицинских работников, ведь многие люди годами не заходят в поликлиники и другие лечебные учреждения. А вот аптеку, особенно в холодное время года, посещает почти каждый взрослый человек, и довольно часто. Средний житель США наносит такой визит еженедельно. Если в аптеке посетителю напомнят о желательности сделать прививку — скажем, от циркулирующих штаммов вируса гриппа — есть вероятность, что он откликнется или хотя бы задумается, защитив себя от инфекции чуть позже.

Приведенные соображения подтверждаются статистикой. По данным, которые озвучил Джон Чейв, генеральный секретарь Фармацевтической группы Европейского Союза (PGEU), приблизительно 14 % пациентов, привитых в португальских аптеках от гриппа, принимают противогриппозную вакцину впервые. Этот показатель можно считать цифрой прироста защищенности населения от данного сезонного вируса, целиком достигнутой благодаря подключению к иммунизационной кампании фармацевтического сообщества.

Остальные 86 % пациентов, не будь в Португалии аптечной иммунизации, обратились бы в медицинские учреждения, испытывающие в простудный период большой приток пациентов. Таким образом, участие фармацевтов позволяет частично разгрузить коллег, что, безусловно, служит всеобщей пользе. Удобство для пациентов здесь также очевидно, поскольку аптеки, в отличие от лечебных учреждений, являются предприятиями шаговой доступности, предлагают свои услуги без предварительной записи и необходимости долгого ожидания в очереди. Имеет значение и то, что аптечные организации открыты обычно дольше, чем поликлиники, медицинские офисы и центры.

На основании изложенных выгод Джон Чейв считает желательным повышать роль фармацевтического сообщества в иммунизационных кампаниях. В то же время он признает, что во многих странах Европы эта перспектива встречает сильную оппозицию врачебного сообщества.

Отрицательное отношение некоторых лечащих специалистов к аптечной иммунизации базируется обычно на двух аргументах. Первый из них можно сформулировать так: вакцины требуют особых условий транспортировки и хранения, которые якобы не способны обеспечить фармацевты. Это соображение явно безосновательно, поскольку фармацевтическая отрасль и ее аптечное звено по определению призваны гарантировать сохранность любой ассортиментной единицы, в том числе и лабильной. Нет оснований считать, что добросовестно работающие фармдистрибьюторы и фармритейлеры не могут решить проблему «холодной цепочки» столь же благополучно, сколь и образцовые медицинские учреждения. А небрежность и нарушения режима хранения в одинаковой степени вероятны как в аптеках, так и поликлиниках.

Обучение фармацевта-иммунайзера

Второй аргумент отрицательно настроенных врачей следующий: профессиональное участие в вакцинации требует определенных медицинских знаний и навыков, которые у фармацевтов отсутствуют. Данный довод, в отличие от первого, беспочвенным не назовешь. Ответ на него и является ключевым условием аптечной иммунизации, ее фундаментом. Каждый фармацевт, прежде чем обрести право вакцинировать население, должен быть надлежащим образом обучен.

Первые в истории курсы по обучению иммунизации для фармацевтов были организованы в конце 1994 г. в Сиэтле. Спустя два года Ассоциация американских фармацевтов (American Pharmacists Association, APhA) учредила действующую до сих пор образовательную «Программу аптечной иммунизации» (Pharmacy-Based Immunization Delivery Program). Надо отметить, что функционеры APhA аккредитованы в качестве постоянных представителей для связи при Консультативном комитете по иммунизационным мероприятиям. Всё это говорит о высоком уровне поддержки участия фармацевтов в кампаниях по вакцинации населения как со стороны федеральных структур США, так и экспертного сообщества.

Итак, допуск аптечных специалистов к иммунизационной практике возможен только после успешного завершения специальной сертификационной программы, продолжительность и содержание которой в зависимости от географии различаются незначительно. В частности, программы курсов по иммунизации для фармацевтов всех штатов США совпадают или сходны с той, которая учреждена и поддерживается APhA. Она состоит как из теоретических, так и практических компонентов. Ее продолжительность — 20 часов, 12 из которых выделены для самообразования кандидатов, после чего следует оценка приобретенных знаний. Остальные 8 часов отведены на так называемую «живую программу» (live program), в ходе которой при непосредственном руководстве преподавателей соискатели сертификата получают необходимую практическую подготовку.

«Программа аптечной иммунизации» прививает фармацевтам знания и навыки по инфекционным заболеваниям, основам иммунологии, необходимости вакцинации вообще и роли и важности аптечной вакцинации в частности, а также выявлению потребности вакцинации для конкретного пациента (включая прогноз неблагоприятных эффектов), технике вакцинации, экстренным действиям в случае развития нежелательных реакций, например анафилактического шока. В связи с этим надо отметить, что на большей части территории США действует следующее дополнительное требование к фармацевтам-кандидатам: для допуска к практике они должны пройти сертификацию по основным реанимационным мероприятиям. В некоторых штатах условием допуска также является постоянное профессиональное совершенствование в рамках программ «продолженного» образования (continuing education) по иммунизации для аптечных специалистов.

Конечно, не каждый фармацевт стремится расширить свои горизонты и навыки за счет права вакцинировать население. В штате аптек перечисленных выше стран бок о бок работают и те, кто получил сертификат по иммунизации, и те, кто его не имеет.

В США практика аптечной иммунизации развита гораздо сильнее, чем где бы то ни было, и следующие статистические данные за 2012 г. являются одним из индикаторов этого прогресса: две трети из 300 тыс. американских лицензированных фармацевтов являются также сертифицированными фармацевтами-иммунайзерами (certified pharmacist immunizer). Примечательно, что еще в 2007 г. их было 40 тыс.

Митчел Ротхольц, «Роль аптек и фармацевтов в вакцинации населения Соединенных Штатов».

Подготовка в столь короткие сроки двухсоттысячной профессиональной армии фармацевтов-иммунайзеров в США была бы невозможна только за счет курсов для действующих аптечных специалистов. За последние полтора десятилетия иммунизационный образовательный компонент стал частью — обычно факультативной — многих программ фармацевтических учебных заведений страны. Тысячи их выпускников ежегодно пополняют многочисленные ряды профессионалов, участвующих в кампаниях по вакцинации. К этому следует добавить, что ни в одном американском штате право вакцинировать население не распространяется на средний фармацевтический персонал, который там называется «pharmacy technician» (дословно «аптечный специалист»).

Аптечная иммунизация в Европе более молода и менее развита; но и ее показатели, достигнутые за короткий период, весьма внушительны. Например, в маленькой Ирландии с населением около 4,5 млн человек менее чем за два года с момента законодательного введения этой новой практики в действие обучено более 1400 фармацевтов, которые обеспечивают жителей Изумрудного острова услугами по вакцинации от сезонного гриппа в 550 аптеках страны.

Интервью с пациентом

Помимо обучения специалистов, успех любой иммунизационной кампании зависит и от образования пациентов, напоминания им о пользе, желательности, подчас необходимости вакцинации. Мелкоячеистая аптечная сеть любой страны в этом смысле прекрасная коммуникационная среда для передачи жителям текущей информации по этой теме. Целям напоминания и образования населения служат: электронные коммуникации, в частности рассылка по e-mail пациентам аптеки сообщений иммунизационной кампании; средства визуального информирования (стикеры и буклеты, размещаемые в специальной «сумочке» у консультационного места или кассового аппарата); диалог face-to-face, в ходе которого сертифицированный фармацевт просвещает посетителя, отвечает на его вопросы, развеивает распространенные заблуждения (например, о связи вакцинации и аутизма), переходит к сбору информации с целью выявления желательности вакцинации в данном случае, с учетом противопоказаний и предосторожностей.

В ходе этого интервью фармацевт-иммунайзер обязан, в частности, узнать: болен ли консультируемый в настоящее время, случались ли у него ранее аллергические реакции вследствие приема каких‑либо лекарств, пищевых продуктов, вакцин, не страдает ли он хроническими заболеваниями сердца, лёгких, почек, бронхиальной астмой, анемией, другими патологиями крови, диабетом, не является ли носителем ВИЧ. У женщин необходимо также спросить, не беременны ли они и не собираются ли зачать в ближайшие недели. В случаях применения живых вакцин необходимо дополнительно поинтересоваться, принимает ли пациент стероидные препараты, не болеет ли онкологическими заболеваниями, лечился ли в течение предшествующего года иммуноглобулинами, переливанием крови (продуктов крови), делали ли ему в последнее время другие прививки. В каждом конкретном случае противопоказания и предосторожности зависят не только от индивидуальных особенностей, но и типа/названия вакцины. Они подробно расписаны в инструкциях, разработанных для каждого вида вакцинации и служащих справочным подспорьем для специалистов, в том числе фармацевтов-иммунайзеров.

Ставший уже классическим пример: вакцина от гриппа противопоказана тем, у кого наблюдалась аллергическая реакция на яичный белок. Живую вакцину от ветряной оспы нельзя употреблять при многих изложенных в инструкции иммунодефицитных состояниях, а также при беременности или вероятности беременности в течение 4 недель после вакцинации. Последнее предупреждение означает, что осуществляющий прививку специалист обязан проинформировать пациента об опасности скорого зачатия.

Рецепт или протокол

Сведения, выявленные в ходе интервью, протоколируются. В случае необходимости фармацевт-иммунайзер имеет право запросить из офиса врача медицинскую карту пациента. Конечно, этот запрос имеет смысл только в том случае, если он может быть осуществлен немедленно, электронным способом. Следовательно, участие фармацевтов в кампаниях по иммунизации требует повышения уровня взаимодействия фармацевтического и врачебного сообществ, одним из проявлений которого является двусторонний доступ к картам пациентов.

Другим проявлением этого профессионального содействия является назначение вакцинации. Во многих штатах США для того чтобы сертифицированный фармацевт имел право сделать прививку, требуется предъявление пациентом рецепта врача. В частности, данное условие в отношении вакцинации от гриппа действует в штате Нью-Джерси. Самые строгие правила установлены в Алабаме: там любая аптечная прививка требует врачебного предписания. Понятно, что при его наличии фармацевт-иммунайзер делит свою ответственность с врачом. В тех штатах, где рецепт не требуется, в большинстве случаев законодательство обязывает оформить протокол вакцинирования. Внесенные в него идентификационные данные — полное имя реципиента; дата прививки; имя фармацевта, ее осуществившего; название/адрес аптеки; название, производитель и серийный номер вакцины, а также медицинские сведения, выявленные в ходе интервью, служат документальной основой для оценки действий фармацевта-иммунайзера в случае нежелательных последствий и (или) жалоб пациентов.

Не только грипп

Использование противогриппозной вакцины составляет преобладающую часть международной практики аптечной иммунизации. Из почти 664 тыс. случаев вакцинации фармацевтами штата Нью-Йорк более 585 тыс. приходятся на сезонный грипп (данные за 2,5 года до июня 2011 г.). Тем не менее одним гриппом аптечная иммунизация не ограничивается. Например, в Португалии фармацевты принимают также участие в вакцинации от вируса папилломы. В 44 американских штатах аптечная иммунизация включает все названия вакцин, в остальных — ограничивается двумя-тремя названиями. Например, прививку от вируса ветряной оспы можно сделать в аптеках всех 50 штатов и двух территорий, от папилломавируса — в 45‑ти, от пневмококковой инфекции — везде, за исключением Южной Дакоты. Коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина входит в арсенал фармацевтов-иммунайзеров 47 «субъектов американской федерации».

У каждого возбудителя есть свои «группы риска», и практикующий фармацевт-иммунайзер должен четко их представлять, напоминая в первую очередь именно этим категориям населения о желательности/необходимости иммунизации. Например, пневмококковую полисахаридную вакцину следует прежде всего рекомендовать лицам старше 65 лет, курящим взрослым, больным астмой (если, конечно, у них отсутствуют противопоказания).

Законодательства 21 штата США не ограничивают аптечную иммунизацию по возрасту пациентов. В 12 штатах сертифицированные фармацевты уполномочены вакцинировать только лиц, достигших 18 лет, в Вайоминге — 19. Представить текущие масштабы аптечной иммунизации можно по следующей цифре: к марту 2012 г. почти каждый пятый взрослый житель США (19,7 %) стал реципиентом вакцины в аптеке, а не в офисе доктора или больнице. Следует отметить повсеместно высокий процент позитивных отзывов населения. Например, 98 % граждан, привитых от гриппа в португальских аптеках, выразили по этому поводу свое удовлетворение.

Применим ли зарубежный опыт?

Положительные отклики населения названных выше стран побуждают задуматься, применим ли зарубежный опыт аптечной иммунизации на «нашей фармацевтической почве». На мой взгляд, в настоящее время и в обозримом будущем — нет, и причины тому следующие.

Во-первых, отсутствуют правовые условия — оказание медицинских услуг в аптечных организациях законодательством РФ не предусмотрено. Кроме того, нет острой потребности в мобилизации «фармацевтических сил» на иммунизационные мероприятия системы здравоохранения — российские медицинские учреждения с вакцинопрофилактикой вполне справляются, тем более что уровень вакцинации жителей РФ от гриппа не очень высок.

Имеются и более глубинные причины, связанные с текущим состоянием профессии, отношением к ней со стороны общества. Внедрение аптечной иммунизации — это движение в сторону развития многогранной роли фармацевта/провизора в сфере оказания лекарственных и медицинских услуг. Оно требует высокого уровня взаимодействия — посредством безотказных электронных коммуникаций — между аптечным специалистом и врачом.

Но тенденции российской фармацевтической действительности имеют противоположный вектор. Профессиональная дистанция между работниками лечебной и лекарственной отраслей увеличивается; к последним всё более выраженно относятся как к «продавцам лекарств», а не специалистам по их применению. Соответственно, и аптеки воспринимаются большей частью населения как торговые объекты, что, кстати, находит отражение и в законодательстве РФ. В таких условиях трудно ожидать необходимого уровня доверия пациентов к практике аптечной прививки и провизорам-иммунайзерам, если они у нас появятся. Да и сами российские аптечные специалисты в большинстве своем вряд ли захотят взять на себя такую большую дополнительную нагрузку и ответственность за здоровье вакцинируемых, вероятные нежелательные реакции.

Имеют значение и экономические соображения. Участие в кампаниях по иммунизации положительно сказывается на доходности зарубежных аптек и заработках фармацевтов в том числе и потому, что оно в значительной степени покрывается системой лекарственного возмещения. У нас такой социально-экономический механизм еще не создан. На основании этого и других приведенных выше доводов можно прийти к заключению, что условия для внедрения в нашей стране практики аптечной иммунизации отсутствуют.

3 декабря 2014

Выпуск: №122, октябрь 2013

3833 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментировать