Артериальная гипертензия: 3 группы ЛС

Для длительного лечения гипертензии на сегодняшний момент рекомендовано пять основных групп лекарственных препаратов. О двух из них — ингибиторах АПФ и антагонистах рецепторов ангиотензина II, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), — мы уже рассказывали ранее. В этой статье мы опишем еще три группы антигипертензивных средств и подскажем, на что обратить внимание первостольнику, обслуживающему рецепты на эти препараты, и о чем ему стоит предупредить покупателя. Итак, сегодня в фокусе внимания диуретики, бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Диуретики

Сохранение водно-солевого баланса в организме — важнейшее условие поддержания стабильных показателей артериального давления. Почечные нефроны регулируют объем жидкости и содержание электролитов в организме посредством секреции и реабсорбции. Водно-солевой баланс может нарушаться при ряде состояний, в том числе при гипертонической болезни, сердечной или почечной недостаточности, а также при нефротическом синдроме, циррозе и др.

Нормализовать водно-солевое равновесие позволяют диуретики, увеличивающие скорость потока мочи и экскреции Na+ и сопутствующего аниона, обычно Cl-. Основной детерминантой объема внеклеточной жидкости в организме является NaCl, и большинство диуретиков уменьшают объем внеклеточной жидкости путем снижения общего содержания NaCl в организме [1].

Сегодня для лечения артериальной гипертензии применяются как тиазидные и тиазидоподобные, так и петлевые диуретики.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Механизм действия

Тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства действуют главным образом в кортикальном сегменте петли нефрона, на участке ингибирования реабсорбции катионов (калия, натрия, магния). Они блокируют транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего увеличивается выведение этих электролитов с мочой. Выведение же ионов кальция, напротив, снижается [2]. Это сопровождается усилением диуреза и уменьшением объема циркулирующей крови [3].

Даже в низких дозах они обладают довольно высокой антигипертензивной активностью, не уступающей эффекту антагонистов кальция, α1‑адреноблокаторов [4].

По данным исследований, на фоне регулярного приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков систолическое артериальное давление (АД) снижается в среднем на 10–20 мм рт. ст., а диастолическое — на 5–15 мм рт. ст. Кроме того, препараты этой группы снижают периферический сосудистый тонус [2].

Показания и свойства

Препараты этой группы применяются как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами при артериальной гипертензии. Кроме того, их назначают при хронической сердечной недостаточности, нарушениях работы почек, предменструальном синдроме (для уменьшения сопутствующих ПМС отеков).

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики, как и большинство других классов современных антигипертензивных ЛС, проявляют комплексный сердечно-сосудистый эффект [3]:

• снижают АД;
• предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений;
• уменьшают сердечно-сосудистую смертность.

Влияние на сердечно-сосудистые риски обусловлено способностью препаратов этой группы обеспечивать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Еще одно положительное их свойство — повышение эффективности антигипертензивных препаратов остальных четырех фармакологических групп.

Отдельные представители

• Гидрохлоротиазид относится к числу самых изученных и популярных диуретиков, применяющихся для лечения артериальной гипертензии. Эффективность и высокий профиль безопасности были доказаны в длительных рандомизированных исследованиях, поэтому именно этот диуретик является одним из препаратов выбора для длительного лечения гипертензии [4].
• Индапамид, в отличие от других тиазидных (и тиазидоподобных) диуретиков блокирует кальциевые каналы мышечной стенки артерий, снижая периферическое сосудистое сопротивление и оказывая прямое сосудорасширяющее действие [2, 5]. Индапамид доказал значительные органопротективные эффекты — регрессию гипертрофии левого желудочка, защиту почек. По влиянию на уровень систолического давления значительно превосходит гипотиазид [5]. Кроме того, препарат не влияет на уровень глюкозы и подходит для применения при сахарном диабете [2].

Переносимость

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики в низких дозах хорошо переносятся и не вызывают существенных изменений углеводного и липидного обмена. Изредка, как правило у мужчин, на фоне приема препаратов может развиться подагра [4]. Кроме того, для тиазидных диуретиков свойственно неблагоприятное влияние на эректильную функцию.

О чем предупредить клиента?

• На фоне лечения может нарушаться электролитный баланс, поэтому при появлении сухости во рту, жажды, нарушения сердечного ритма, необычной усталости на фоне лечения следует как можно быстрее связаться с лечащим врачом [6].
• При совместном приеме с алкоголем может возникать ортостатическая гипотензия (резкое снижение давления при перемене положения тела с горизонтального на вертикальное) [6].
• В начале лечения препаратами этой группы не рекомендуется водить автомобиль и выполнять работы, требующие повышенного внимания. Длительность этого периода индивидуальна [6].
• Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут способствовать развитию эректильной дисфункции. Если клиент приобретает препараты этой группы (в том числе и в составе комбинированных средств) и ингибиторы ФДЭ-5, уместно предупредить его о возможном негативном влиянии первых на сексуальную функцию.

Петлевые диуретики

Механизм действия

Действующие на уровне петли Генле диуретики являются наиболее сильнодействующими представителями этого класса препаратов, поскольку через этот сегмент нефрона реабсорбируется 20–30 % всего профильтрованного натрия. Уменьшая объем циркулирующей крови, петлевые диуретики снижают нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких и расслабляют стенку сосудов. Им свойственны быстрое начало действия и мощный краткосрочный эффект [7].

Показания и свойства

Область применения петлевых диуретиков, как правило, ограничена неотложными ситуациями. Их назначают при отечном синдроме различного происхождения. При артериальной гипертензии препараты этого ряда используются при гипертонических кризах, устойчивости к тиазидным диуретикам, а также при сопутствующей тяжелой почечной недостаточности [7]. Исключение может составлять современный петлевой диуретик торасемид.

Отдельные представители

• Фуросемид — мощный петлевой диуретик. Расширяет сосуды, увеличивает почечный кровоток, обладает антиагрегационной активностью. Применяется при острых состояниях, редко — для лечения гипертонической болезни [6]. Препарат «резервируют» для пациентов, устойчивых к традиционной антигипертензивной терапии.
•  Торасемид — петлевой диуретик, который характеризуется менее выраженным пиковым эффектом и большей продолжительностью действия по сравнению с фуросемидом. Антигипертензивный эффект доказан в ряде клинических исследований. Применяют как для долгосрочного лечения гипертонии, так и в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности [7]. Тем не менее, в современных руководствах по лечению АГ препарат не упоминается в качестве средства первой линии терапии [3].

Переносимость

Петлевые диуретики могут способствовать резкому снижению давления и развитию ортостатической гипотензии.

О чем предупредить клиента?

• На фоне приема петлевых диуретиков может происходить чрезмерная потеря жидкости и/или электролитов. Важно рассказать покупателю, что при появлении сухости во рту, повышенной жажды, головокружения следует как можно быстрее связаться с лечащим врачом.
• Петлевые диуретики не рекомендуется применять водителям транспортных средств и людям, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания.
• Препараты этой группы не следует принимать на ночь из‑за мощного мочегонного эффекта.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (БАБ) на протяжении многих лет применяются в качестве первой линии терапии артериальной гипертензии.

Механизм действия

В основе действия препаратов этой группы лежит блокада β1- и β2‑адренорецепторов, расположенных в различных органах. В зависимости от селективности блокады, которая определяется по отношению β1/β2, БАБ делятся на селективные и неселективные. Последние (пропранолол, пиндолол, соталол) сегодня практически не применяются в кардиологии [8].

Современные кардиоселективные БАБ (метопролол, бисопролол, бетаксолол и другие) проявляют комплекс сердечно-сосудистых эффектов [8]. Они снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счет блокады синтеза ренина в почках. Таким образом они проявляют антиангинальный и антиаритмический эффекты, а также снижают АД.

Показания и свойства

Препараты этой группы показаны для длительного лечения АГ с сопутствующей стенокардией, а также для лечения после перенесенного инфаркта миокарда и при некоторых видах аритмии.

Отдельные представители

• Бисопролол — один из наиболее популярных селективных β1‑адреноблокаторов. Обеспечивает контролируемое снижение давления, зависящее от дозы. Благодаря высокой селективности может применяться у особых групп пациентов — больных диабетом и пациентов с нарушением липидного обмена [9].
• Карведилол — препарат, выделяющийся из ряда селективных БАБ. Проявляет дополнительный вазодилатирующий эффект. Он блокирует β1- и β2‑рецепторы, а также (незначительно) α1‑рецепторы периферических артерий, способствуя снижению периферического сосудистого сопротивления и более выраженному снижению АД по сравнению с другими представителями этой группы.
• Небиволол — БАБ нового поколения, обладающий высокой селективностью в отношении β1‑адренорецепторов. Оказывает непосредственное сосудосуживающее действие за счет стимуляции выработки эндотелием сосудов оксида азота. Переносится значительно лучше, чем другие БАБ [9].

Переносимость

БАБ могут проявлять ряд побочных эффектов, негативно влияющих на качество жизни. Среди них:

• нарушение сердечного ритма;
• неврологические реакции — депрессия, бессонница;
• диспепсические явления — тошнота, рвота, запор или диарея.

У 1 пациента мужского пола из 199‑ти на фоне приема препаратов этой группы развивается эректильная дисфункция [8].

О чем предупредить клиента?

Посетители, изучив инструкцию по применению и ознакомившись с внушительным перечнем побочных эффектов, могут засомневаться, стоит ли принимать такой «вредный» препарат. Задача первостольника — объяснить, что при наличии показаний (артериальной гипертензии на фоне ишемической болезни сердца, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности, мигрени, беременности, глаукомы) польза от приема БАБ значительно выше, чем потенциальный риск побочных эффектов. К тому же, по данным исследований, лишь 3–5 % больных не могут принимать препараты этой группы из‑за развивающихся неблагоприятных реакций [8].

Блокаторы кальциевых каналов

Для лечения АГ сегодня в основном используются дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) — амлодипин, фелодипин и исрадипин.

Механизм действия

БКК блокируют кальцийпроводящие каналы гладкомышечных клеток, снижая поступление в них кальция. Это приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и снижению давления. Недостатком БКК является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), в результате которой дигидропиридины, прежде всего короткого действия (нифедипин, верапамил), могут приводить к развитию тахикардии и увеличению потребности миокарда в кислороде [9].

В целом все БКК проявляют несколько ключевых эффектов [9]:

• снижают тонус коронарных сосудов, увеличивают коронарный кровоток;
• снижают нагрузку на сердце;
• увеличивают доставку кислорода к миокарду;
• оказывают кардиопротективное действие;
• благоприятно влияют на почки, снижая тонус почечных артерий и улучшая клубочковую фильтрацию;
• проявляют антиатерогенный эффект.

Показания и свойства

Препараты этой группы имеют гипотензивные, а также антиангинальные и вазодилатирующие свойства, что позволяет использовать их при артериальной гипертензии (как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированного лечения), а также при стенокардии [6].

БКК не влияют на липидный, углеводный, минеральный и пуриновый обмен [2]. Благодаря комплексному действию снижают сердечно-сосудистые риски. Доказано, что амлодипин снижает частоту инсульта и транзиторного нарушения мозгового кровообращения (ТИА) на 50,4 %, а также уменьшает прогрессирование атеросклероза более чем на 70 % [10].

Отдельные представители

• Верапамил — первый БКК, на сегодняшний момент при гипертензии применяется редко, основные показания — тахикардия, аритмия [9].
• Нифедипин — быстро и краткосрочно снижает артериальное давление, применяется для купирования гипертонических кризов. Для длительного применения при АГ не показан. При длительном применении способствует развитию тахикардии и повышению риска развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда [2].
• Амлодипин —действующий на протяжении долгого времени БКК, назначают для длительного лечения гипертонии, стенокардии.

Переносимость

В большинстве случаев назначенные по показаниям БКК хорошо переносятся.

О чем предупредить клиента?

Посетителей с рецептами на нифедипин уместно предупредить о противопоказаниях к длительному применению.

Таким образом, мы перечислили все ключевые особенности трех важных групп антигипертензивных препаратов в контексте общения с клиентом аптеки. Эта информация может помочь первостольникам грамотно и внятно проконсультировать потребителя с назначениями на эти ЛС. Читайте и другие статьи нашей рубрики, посвященной ассортименту лекарственных препаратов и особенностям работы с ними.