Артериальная гипертензия: стандарт лечения

Артериальная гипертензия (АГ) — одна из самых актуальных проблем в современном здравоохранении: по данным ВОЗ, заболеванием страдает около 1,13 миллиарда людей во всем мире, при этом эффективно контролируют состояние менее 20 % из них [1]. Поэтому хорошо ориентироваться в ней важно всем специалистам, связанным со здравоохранением — и врачам, и фармацевтическим работникам. Мы подготовили статью, в которой постарались отразить актуальную для сотрудников аптек информацию о лечении этого заболевания, представленную в последних отечественных клинических рекомендациях за 2022 год [2].

Показания к антигипертензивной терапии

Казалось бы, все понятно: показания к антигипертензивной терапии — установленный диагноз. Однако это не совсем так. В некоторых случаях пациенту с выявленным заболеванием рекомендуют немедикаментозные методы лечения, в частности, изменение образа жизни — повышение физической активности, корректировку рациона, уменьшение потребления соли и так далее. В каких же случаях переходят к фармакотерапии немедленно, а когда пытаются решить проблему без лекарственных средств? Чтобы ответить на этот вопрос, важно:

1. Определиться со степенью тяжести АГ.
2. Выяснить степень сердечно-сосудистого риска пациента. Для этого используются две шкалы: SCORE-2 и SCOR-2‑ОР.

Основываясь на этих данных, врачи принимают решение о дальнейшей тактике:

• Пациентам с высоким нормальным давлением (130–139/85–89 мм рт. ст.) рекомендуют начинать АГТ при очень высоком уровне сердечно-сосудистого риска.
• Пациентам с АГ первой, самой легкой степени, которые относятся к категориям низкого/умеренного риска без признаков поражения органов-мишеней, рекомендуют изменить уровень жизни. Если в течение 3 месяцев после соблюдения этой рекомендации давление не нормализуется, назначают антигипертензивные препараты.
• Пациентам с АГ второй или третьей степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска сразу же назначают фармакотерапию.

Цели фармакотерапии АГ — снизить артериальное давление на начальном этапе лечения — до значений менее 140/90 мм рт. ст., а если препараты хорошо переносятся — до 130/80 мм рт. ст. и ниже.

Конечной целью фармакотерапии для всех пациентов с АГ становится снижение давления до уровня 120–130/70–79 мм рт. ст.

Фармакотерапия: общие принципы

Для лечения АГ сегодня применяются 5 классов антигипертензивных препаратов:

1. Ингибиторы АПФ (ИАПФ).
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина — II (БРА).
3. Бета-адреноблокаторы (ББ).
4. Блокаторы кальциевых каналов (БКК).
5. Диуретики.

В подавляющем большинстве случаев для эффективного контроля артериального давления необходима комбинация как минимум двух препаратов, которая имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией.

Комбинированная фармакотерапия:

• предоставляет возможность синергизма между препаратами разных классов, благодаря чему артериальное давление снижается более выраженно, а переносимость препаратов улучшается;
• подавляет компенсаторные контррегуляторные механизмы повышения давления;
• снижает давление намного сильнее, чем один антигипертензивный препарат в повышенной дозе — это утверждение подтверждено в метаанализе более 40 исследований [2].

Таким образом, чаще всего фармспециалистам приходится отпускать по рецепту два и более антигипертензивных препарата или фиксированную комбинацию.

NB! Клиенты с рецептами на антигипертензивные препараты нередко уточняют, когда лучше принимать лекарство: утром или вечером. На самом деле, как правило, не имеет значения время приема — оно не влияет ни на антигипертензивную эффективность, ни на сердечно-сосудистые риски. В исследовании TIME [3] было показано, что прием антигипертензивных препаратов утром ассоциировался с более высокой приверженностью к лечению. Основываясь на этих данных, можно рекомендовать принимать препараты тогда, когда удобнее именно пациенту: главное — соблюдать регулярность приема и дозы, выписанные врачом.

Антигипертензивные комбинации: рациональные и резервные

Выделяют 7 рациональных двухкомпонентных комбинаций антигипертензивных препаратов:

1. ИАПФ + диуретик.
2. Блокатор рецепторов ангиотензина (II) + диуретик.
3. ИАПФ + блокатор кальциевых каналов.
4. Блокатор рецепторов ангиотензина (II) + блокатор кальциевых каналов.
5. Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов + бета-адреноблокатор.
6. Блокатор кальциевых каналов + диуретик.
7. Бета-адреноблокатор + диуретик.

Не рекомендованы к массовому применению две комбинации антигипертензивных препаратов, которые воздействуют на ренин-ангиотензиновую систему. Это ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина в комбинации с ИАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. Напомним, эта группа представлена пока единственным препаратом — валсартан + сакубитрил. Он рассматривается сегодня в качестве препарата резерва, например, при неэффективности других средств.

Остальные комбинации можно использовать, если это целесообразно в конкретном случае.

Если при двойной комбинации не удается достичь целевых показателей, врач может рекомендовать перейти на трехкомпонентную схему. У 15–20 % пациентов неэффективна и она, в таких случаях используют комбинацию из четырех и более препаратов. При резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата важно контролировать его эффективность: неэффективные препараты отменяют, а не оставляют в составе комбинации.

Рекомендованные трехкомпонентные комбинации при АГ:

1. Ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов + диуретик
2. Блокатор рецепторов ангиотензина + блокатор кальциевых каналов + диуретик.

По показаниям, при наличии особых условий используют и другие комбинации, при этом учитывают, что не рекомендуется включать в них одновременно блокатор рецепторов ангиотензина и ингибитор АПФ.

Противопоказания к применению антигипертензивных препаратов

С показаниями все понятно, а вот с ситуациями, когда тот или иной препарат противопоказан, все сложнее. Перечислим абсолютные противопоказания к применению антигипертензивных препаратов:

• Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности, высоком уровне калия в крови, стенозе почечных артерий, а также кормящим женщинам, которые имеют ангионевротический отек в анамнезе.
• Блокаторы кальциевых каналов (только недигидропиридиновые — верапамил и дилтиазем) противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде 2–3 степени, хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка.
• Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, тиазидные и тиазидоподобные диуретики не имеют абсолютных противопоказаний. А вот спиронолактон нельзя применять при нарушении функции почек.
• Бета-адреноблокаторы противопоказаны при синоатриальной атриовентрикулярной блокаде 2–3 степени, синдроме слабости синусового узла и бронхиальной астме.

Особые формы артериальной гипертензии и их фармакотерапия

Резистентная АГ

Фармспециалистам нередко приходится слышать от посетителей о случаях устойчивой к лечению формы АГ. Диагноз резистентной АГ устанавливают, если изменение образа жизни и лечения с использованием оптимальных доз трех и более препаратов не привели к целевым показателям (систолическое и диастолическое артериальное давление должно снизиться до значений <140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст. соответственно).

Кстати, нередко пациент сетует на невозможность контролировать давление с помощью лекарственных средств, а сам в то же время не соблюдает рекомендации по их применению или неправильно пользуется тонометром, быстро прибавляет в весе или потребляет много соли и так далее.

На самом деле истинная АГ встречается не более чем в 10 % всех случаев заболевания, как правило, среди пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в первую очередь, ожирением.

При резистентной АГ рекомендуют усилить мероприятия по изменению образа жизни, особенно, ограничить потребление соли, оптимизировать лечение диуретиками.

АГ «белого халата»

Если артериальное давление, измеренное в кабинете врача, стабильно высокое, а дома — нормальное — говорят об АГ «белого халата». Эта форма часто встречается у очень пожилых людей. В таких случаях все‑таки назначают антигипертензивные препараты, но при высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске, а также при поражении органов-мишеней.

«Маскированная» АГ

У пациентов с этой формой заболевания, в отличие от АГ «белого халата», при измерении в поликлинике или больнице давление нормальное, а дома — повышенное. Всем пациентам рекомендуют мероприятия по изменению образа жизни, регулярное измерение давления и назначают фармакотерапию, как и при «классической» форме АГ.

Изолированная систолическая АГ

Форма заболевания, когда повышено только систолическое артериальное давление (140 мм рт. ст. и выше), в то время как диастолическое не превышает 90 мм рт. ст. Причина — нарушение функции сосудов, поэтому такая форма чаще распространена у пожилых пациентов.

Лечение проводят в соответствии с алгоритмом антигипертензивной терапии, при этом ориентируются только на уровень систолического давления, а нормальные показатели диастолического давления не должны препятствовать назначению лечения. Предпочтительным классом препаратов в этой клинической ситуации считаются ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, доказавшие в клинических исследованиях активность в отношении пульсового давления.

АГ при беременности и лактации

При назначении фармакотерапии врач руководствуется тем, есть ли у женщины признаки поражения органов-мишеней. В случае, когда поражение присутствует, лекарственные препараты назначают при систолическом давлении ≥140 мм рт. ст. или диастолическом ≥90 мм рт. ст., а если нет — при систолическом ≥150 мм рт. ст. или диастолическом ≥95 мм рт. ст. Целевой уровень давления для беременных — менее 140/90 мм рт. ст. При этом следует помнить, что эпизоды гипотонии могут способствовать ухудшению плацентарного кровотока.

Препаратом выбора для беременных с повышенным давлением является метилдопа. Вторая линия терапии (при отсутствии тахикардии) — препараты с замедленным высвобождением, в частности, нифедипин. Резервными препаратами остаются верапамил, бета-адреноблокаторы (бисопролол и метопролол) и некоторые другие. Антигипертензивную терапию продолжают как минимум в течение 12 недель после родов.

Применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, прямых ингибиторов ренина, спиронолактона при беременности не рекомендовано в связи с высоким риском развития врожденных уродств и гибели плода.

АГ и препараты для пероральной контрацепции

Оральные контрацептивы не рекомендуются женщинам с неконтролируемой АГ. Приблизительно у 5 % пациентов комбинированные пероральные контрацептивы могут приводить к повышению давления и развитию АГ. И, напротив, отмена этих препаратов может улучшить контроль гипертензии.

Гипертонический криз

Вопросы о том, как быстро «снизить давление при кризе» в аптеках — не редкость. Задача фармспециалиста в таких случаях — посоветовать вызвать скорую помощь, поскольку терапия должна проводиться в стационаре.

Под гипертоническим кризом понимают состояние, при котором значительное повышение артериального давления ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, часто — опасным для жизни, требующим немедленных действий, направленных на снижение давления, причем обычно — с помощью внутривенной терапии.

При гипертоническом кризе быстрое неконтролируемое снижение давления не рекомендовано — это может привести к осложнениям. Для лечения используют вазодилататоры нитроглицерин, нитропруссид натрия), ингибиторы АПФ (эналаприлат), бета-адреноблокаторы (метопролол), диуретики (фуросемид) и другие препараты.

NB! При резком повышении давления на фоне отсутствия признаков острого поражения органов-мишеней говорят о неконтролируемой артериальной гипертензии, а не о гипертоническом кризе, и корректируют схему лечения, приверженность к нему и образ жизни.