Эндометриоз: по следам клинических рекомендаций

Каждая десятая женщина, в основном, репродуктивного возраста, страдает этим заболеванием. Поговорим об одной из самых актуальных проблем женского здоровья, опираясь на данные актуальных отечественных клинических рекомендаций по ведению пациенток с эндометриозом.

От определения — к этиологии и патогенезу

Под эндометриозом подразумевают процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, вне полости матки. Выделяют эндометриоз яичников, маточных труб, тазовой брюшины, кишечника и так далее. Отдельно говорят о внутреннем эндометриозе — аденомиозе, когда патологический процесс протекает в матке. Возможна внетазовая локализация заболевания, когда ткани, подобные эндометрию, развиваются в лёгких, глазах, диафрагме, перикарде, нервных окончаниях и сплетениях, послеоперационных рубцах и т. д.

Проблема эндометриоза многофакторная, и её причины до конца не изучены. Существует множество теорий развития эндометриоза.

Согласно имплантационной теории, во время менструации часть крови с клетками эндометрия двигается не наружу, а обратно через маточные трубы в брюшную полость, где эти клетки «приживаются» и начинают расти.

Метапластическая теория предполагает, что некоторые клетки брюшной полости способны сами превращаться в клетки, похожие на эндометрий.

Эмбриональная теория основана на предположении, что ошибки происходят на стадии эмбриогенеза. Они могут привести к тому, что клетки, похожие на эндометрий, изначально оказываются не там, где надо, и «оживают» под действием гормона.

Отдельно выделяют дисгормональную теорию, согласно которой эндометриоз может развиваться при дисбалансе женских половых гормонов, особенно при избытке эстрогенов и недостатке прогестерона.

Наряду с гиперэстрогенией, резистентностью к прогестерону, воспалительными изменениями, которые лежат в основе инфильтративного роста, обсуждается роль стволовых клеток, генетических мутаций, факторов внешней среды в развитии заболевания.

Важно, что несмотря на способность к инфильтративному росту, когда изменённые клетки не просто увеличиваются в размере, а проникают между нормальными тканями, разрушая и замещая их, а также склонность к рецидивированию, эндометриоз — доброкачественное пролиферативное заболевание.

Проявления эндометриоза

Самые значимые клинические проявления эндометриоза — тазовая боль, бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения и наличие эндометриоидных кист в малом тазу.

Кроме того, симптомами заболевания могут быть дисменорея, которая негативно влияет на качество жизни и повседневную активность, боль во время и/или после полового акта (диспареуния), желудочно-кишечные симптомы, связанные с менструацией (боль в кишечнике, запоры или поносы), симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией (боль при мочеиспускании, появление крови в моче).

Врач может заподозрить эндометриоз при наличии следующих факторов:

• обильные менструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения;
• дисменорея, боль во время полового акта;
• наличие эндометриоза у матери, сестры;
• бесплодие при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной спермограмме у партнёра;
• наличие предменструальных и постменструальных скудных кровянистых выделений в виде мазни в течение двух дней и более.

При внетазовой локализации эндометриоза могут быть различные симптомы, имеющие циклический характер, усиливающиеся во время менструации, и отвечающие на препараты, эффективные в отношении эндометриоза.

Фармакотерапия эндометриоза

Нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты рекомендованы для купирования болевого синдрома. Их рекомендуют кратковременно на период до 3 месяцев.

Нейромодуляторы (другие психостимуляторы и ноотропные препараты) рекомендуют пациенткам с нейропатической болью при отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей гениталий.

Прогестагены (в частности, диеногест) применяются в качестве терапии первой линии. Возможно проведение терапии в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента (перестройки соединительной ткани слизистой оболочки матки). У пациенток, которые планируют беременность, возможно проведение прогестагенной терапии в циклическом режиме.

Комбинированные оральные контрацептивы рекомендованы пациенткам с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона рекомендованы пациенткам с распространёнными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения. применение препаратов этой группы дольше 6 месяцев требует возвратной терапии.

Внутриматочная терапевтическая система с левоноргестрелом рекомендована взрослым пациенткам с эндометриозом, не планирующим беременность, и аномальными маточными кровотечениями. Длительность использования системы составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других гестагенов.

Ограниченное назначение даназола рекомендовано взрослым пациенткам с эндометриозом в связи с высокой частотой побочных эффектов. Препарат применяется крайне редко в связи с гепатотоксическим, андрогенным, анаболическим и гипоэстрогенным действием. Курс лечения обычно составляет 6 месяцев, после первых 2 месяцев, как правило, развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после отмены препарата. Клиническая эффективность зависит от дозы препарата.

Ингибиторы ароматазы рекомендованы пациенткам с болевым синдромом, связанным с эндометриозом, который не купируется другими препаратами и хирургическим лечением. Препараты этой группы могут назначаться в сочетании с комбинированными гормональными контрацептивами, прогестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

Приём витаминов, минеральных добавок, пищевых добавок не рекомендуется в качестве метода лечения эндометриозоа.