Фармакотерапия у детей: трофологический аспект

В педиатрической практике, как и при лечении взрослых, важной темой для изучения является взаимодействие лекарственных средств и пищевых продуктов, употребляемых во время терапии. Особенности лекарственно-пищевого взаимодействия полезно знать как врачам, так и работникам аптек, ведь последние ежедневно практикуют фармацевтическое консультирование покупателей по применению ЛП. По данным ряда источников, правильное сочетание пищевых продуктов и напитков с лекарственными средствами способно поддерживать эффект от терапии, а также снижать количество нежелательных последствий [1; 2]. Эти закономерности активно освещаются в научной литературе. Так, в 173-м выпуске журнала “Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология” (2020 год) была опубликована статья «Необходимость оценки трофологического статуса и характера питания у детей при назначении лекарственных средств» под авторством Л.А. Харитоновой, А.М. Запруднова и К.И. Григорьева. Мы представляем нашим читателям краткий обзор этой внушительной работы в двух частях. Сегодняшняя статья будет посвящена более общим аспектам темы, а в следующем материале (читайте его в октябре) более подробно пойдет речь о конкретных группах лекарственных препаратов.

Взаимодействие лекарств с пищей

Как отмечают А.М. Харитонова и коллеги, на сегодняшний день тема взаимодействия ЛС с пищей в педиатрической практике остается достаточно сложной, так как трудно интерпретировать эффективность препаратов в зависимости от характера питания, изменения фармакодинамических и фармакокинетических свойств, полученных, в большинстве своем, в ходе исследований у взрослых пациентов. Это ограничивает разработку рекомендаций прогнозирования лекарственно-пищевых эффектов в педиатрической практике. Авторы работы отмечают, что взаимодействие того или иного препарата с различными пищевыми продуктами способно повлиять на лечебный эффект, а также на возникновение нежелательных побочных реакций (НПР).

Существует несколько направлений во взаимодействии лекарств с пищей [3; 4]:

• влияние медикаментов на физиологические процессы пищеварительной системы;

• влияние компонентов продуктов питания на терапевтическую эффективность препаратов;

• влияние пищи на токсичность лекарств;

• влияние препаратов на состояние органов пищеварительного тракта и вероятность развития заболеваний ЖКТ;

• восполнение нехватки активных элементов: белков, витаминов, микроэлементов и других, вызванных неправильным питанием, с помощью лекарственных препаратов;

• медикаментозное лечение болезней, спровоцированных употреблением тех или иных продуктов питания.

Выделяют 2 типа лекарственно-пищевого взаимодействия [5]:

• Фармакодинамический — при этом типе изменяются фармакодинамические свойства лекарственных средств (ЛС) на этапе связывания с рецептором, ферментом или транспортным белком. При этом пища, принимаемая пациентом, может усиливать или ослаблять лечебный эффект препарата. Выделяют 4 варианта фармакологического взаимодействия: синтезирующее и аддитивное действие, а также суммацию и потенцирование.

• Фармакокинетический — при этом типе меняются процессы поступления, всасывания, метаболизма, выведения ЛС. На каждом из этих этапов препарат, принимаемый пациентом, может встречаться с пищей.

Кроме этого, авторы статьи напоминают, что необходимо обязательно учитывать путь поступления лекарственного препарата в организм. При пероральном приеме вероятность контакта ЛС с пищей наиболее высокая, так как и питательные вещества, и препараты попадают в организм через рот в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). После приема лекарственное средство может присутствовать в ЖКТ от нескольких часов до нескольких суток, что неизбежно приводит к контакту с питательными веществами. По этой причине врачам и фармацевтам необходимо уделять особое внимание диетотерапии на всем этапе лечения, а также времени приема лекарственных средств по отношению к приемам пищи.  

Длительность возможного контакта лекарственного препарата с питательными веществами зависит от агрегатного состояния и формы ЛС. Существуют следующие лекарственные формы для перорального приема:

• твердые — порошки, таблетки, драже, гранулы, капсулы;

• мягкие — пасты;

• жидкие — растворы, суспензии, эмульсии, настои, отвары.

Твердые формы всасываются через стенки пищеварительного тракта медленнее, жидкие и мягкие. 
Для того чтобы избежать контакта ЛС с питательным веществом, авторы статьи предлагают использовать другие способы приема лекарств. Примером такого пути доставки ЛС является сублингвальный (подъязычный). 

Сублингвальный способ введения используется в различных областях медицины:

• гастроэнтерология —- мотилиум или лоперамид;

• нефрология — минирин;

• кардиология — нитроглицерин и так далее.

На сегодняшний день продолжается активный поиск лекарственных форм для исключения контакта ЛС с пищей. Одной из перспективных форм являются таблетки, диспергируемые в полости рта (лиофилизированные таб.) [6].

Другим очень распространенным способом введения лекарственного средства является per rectum (через прямую кишку). Для этого существуют формы ректальных суппозиториев или суспензий. Например, месалазин, назначаемый в свечах и микроклизмах. Но главное достоинство месалазина, все-таки - это кишечнорастворимые таблетированные формы. Другим примером использования ЛС через прямую кишку являются топические глюкокортикостероиды, такие как преднизолон, метилпреднизолон, будесонид.

Особенности использования лекарственных средств в педиатрии

Препараты, попадающие в пищеварительный тракт, способны вступать в реакцию с компонентами питательных веществ, а именно с белками, жирами, углеводами, витаминами, макро- и микроэлементами. Медикаменты могут замедлять всасывание питательных веществ и выведение остатков пищи, оказывать воздействие на функцию органов ЖКТ, изменять микробиоту кишечника.

С другой стороны, питательные вещества, проникающие в ЖКТ с пищей, способны оказывать влияние на процесс всасывания ЛС и биодоступность (количество дозы, которая всосалась в кровь).

По данным исследователей, очень важно в педиатрической практике учитывать, помимо лекарственно-пищевого взаимодействия, еще и влияние самих препаратов друг на друга, если имеет место быть полипрагмазия (назначение 2 и более препаратов детям), или их совместимость при одновременном нахождении в пищеварительном тракте. При лечении детей обязательно нужно обращать внимание на возраст ребенка, преморбидный фон и состояние органов пищеварения. Полипрагмазия значительно повышает риск непредвиденных последствий.

В педиатрической практике авторы предлагают использовать методику хронотерапии или хронофармакологический подход к лечению, так как прием пищи строго согласован с биоритмами детского организма. Если нарушать режим приема пищи, у ребенка изменяются биоритмы и действие лекарственных препаратов на организм. 
Сегодня накоплен большой опыт в хронотерапии относительно использования большинства лекарственных препаратов. 

Примеры хронофармакологического подхода в педиатрии:

• На сегодняшний момент существует доказательная база о том, что причиной возникновения обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического гастродуоденита является повышение концентрации соляной кислоты в ночное время. В связи с этим, рекомендуется назначать антисекреторные препараты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, Н+, К+-АТФазы, антациды и альгинаты) преимущественно в вечернее и ночное время, чтобы повысить их эффективность, улучшить состояние ребенка.

• Сукральфат, восстанавливающий слизистую оболочку пищеварительного тракта, рекомендуется применять во второй половине суток, а лучше в 2 приема [9; 10]. 

• Препараты эрадикационной терапии более эффективны у детей с острой хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori, если их использовать с учетом хронотипа пациента. Например, ребенку с утренним хронотипом назначают 2/3 суточной дозы в первую половину дня (до 12.00), 1/3 суточной дозы — вечером (17.00–18.00), детям с индифферентным хронотипом — 1/3 суточной дозы утром (до 12.00) и 2/3 суточной дозы — во вторую половину дня (после 15.00). Такой подход к терапии, согласно исследованиям, привел к более раннему купированию болевого синдрома, а также быстрой эпителизации дефектов слизистой пищеварительного тракта [11]. 

Повреждения органов пищеварения у детей, вызванные лекарственными препаратами

При назначении лекарственных средств авторы рекомендуют обязательно учитывать возможность медикаментозных поражений органов желудочно-кишечного тракта. Особенно они выделяют пищевую аллергию и аллергозаболевания пищевода, желудка, кишечника (эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит, аллергическая энтеропатия), индуцированные пищей. Последние годы увеличилась частота аллергического эозинофильного эзофагита, что вызвано более ранним назначением антацидных препаратов и прокинетиков грудничкам с симптоматикой рефлюкс-эзофагита [12].

Основную роль в развитии эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищеварительного тракта и острых желудочно-кишечных кровотечений играют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Особенно опасными для жизни детей являются желудочно-кишечные кровотечения, которые в случае возникновения могут потребовать экстренной помощи, а нередко и хирургического вмешательства, чтобы спасти ребенка.

Врачам и фармацевтам необходимо помнить, что при назначении многих ЛС у детей возможны поражения печени (гепатит, холестаз, фиброз, стеатогепатит). Одни из самых опасных препаратов для детей являются средства, используемые в терапии туберкулеза, онкогематологических и психоневрологических патологий. 

Гепатотоксические реакции вызывают у детей следующие группы ЛС:

медикаменты для наркоза;

рифампицин;

нестероидные противовоспалительные средства;

сульфаниламиды;

антиретровирусные средства;

метотрексат.

Вероятность повреждения печени при приеме ЛС намного выше, если ребенок плохо питается или имеет хроническую белковую недостаточность. 

Нельзя не вспомнить и о медикаментозном повреждении поджелудочной железы. Лекарственный панкреатит, согласно статистическим данным, возможен в 1,4-2% всех случаев хронического панкреатита [13]. Медикаментозное повреждение поджелудочной железы вызывают:

• азатиоприн;

• гипотиазид;

• фуросемид;

• сульфаниламиды;

• метронидазол;

• нитрофураны;

• тетрациклины и другие медикаменты.

Глюкокортикостероиды, в свою очередь, способны вызвать «стероидный» панкреатит.

1. Запруднов А.М. Лекарственно-пищевые взаимодействия у детей. Вопросы детской диетологии. 2012, т. 10, № 4: 36–42. Zaprudnov, A.M. Drug-food interactions in children. Vopr detsk dietetics 2012, vol. 10, № 4: 36–42. 
2. Batchelor H. K. Inf luence of Food on Paediatric Gastrointestinal Drug Absorption Following Oral Administration. Children 2015; 2: 244–271. 
3. Зупанец И. А., Викторов А. П., Бездетко Н. В., Деримедведь Л.В. Фармацевтическая опека: взаимодействие лекарств и пищи. Провизор. 2003; выпуск № 5: 3–12. Zupanets I.A., Viktorov A.P., Bezdetko N.V., Derimedved L.V. Pharmaceutical care: interaction of drugs and food. Pharmaceutist 2003; issue No. 5: 3–12. 
4. Барановский А.Ю. Взаимодействие лекарств и пищи. Практическая диетология. 2014; № 1 (9): 17–23. Baranovsky A.Yu. Interaction of drugs and food. Practical dietetics 2014; No.1 (9):17–23. 
5. Тель Л. З., Даленова Е. Д., Абдулдаева А. А., Коман И.Э. Нутрициология. М.: Литерра, 2019: 544 с. Tel L.Z., Dalenov E.D., Abdullaeva A.A., Coman I.E. Nutrition Science. M.: Literra, 2019: 544 p. 
6. Блынская Е. В., Тишков С. В., Алексеев К. В., Минаев С. В., Марахова А. И. Особенности создания методом лиофилизации таблеток, диспергируемых в полости рта. Фармация, 2019; 68 (2): 17–23. Blynskaya E.V., Tishkov S.V., Alekseev K.V., Minaev S.V., Marakhova A.I. Features of creation by lyophilization of tablets dispersed in the oral cavity. Pharmacy. 2019; 68 (2): 17–23. 
7. Сергеев В.Н., Петухов А.Б., Никитюк Д.Б., Асланова М.А., Никишова Т.В. Обоснование использования специализированных продуктов из мяса для восстановления структуры и функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Вопросы диетологии. 2018; (4): 22–32. 
8. Sergeev V. N., Petukhov A. B., Nikityuk D. B., Aslanova M.A., Nikishova T. V. Justification of the use of specialized meat products to restore the structure and function of the mucous membrane of the gastrointestinal tract. Vopr of dietetics. 2018; 8 (4): 22–32. 8. Choi1 J.H., Ko Ch.M. Food and Drug Interactions. J of Lifestyle Medicine. 2017; Vol. 7, No. 1: 1–7. 
9. Григорьев К.И. Хрономедицина. В кн: Стресс и метеоадаптация в детском возрасте. СМ.: МЕДпрессинформ, 2018: 61–69. Grigoriev K.I. Chronomedicine. In: Stress and weather adaptation in childhood. In: Medpress-inform., 2018: 61–69. 
10. Неудахин Е.В. Хронотерапия в педиатрии — основа повышения эффективности лечения заболеваний у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2018; 63: (6): 7–14. Neudakhin E. V. Chronotherapy in Pediatrics — the basis for improving the effectiveness of treatment of diseases in children. Ros westn perinatol and pediatr. 2018; 63: (6): 7–14. 
11. Созаева С.Ю., Тагаева И.Р., Хетагурова Л.Г. Хронопатофизиологические аспекты оптимизации лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori. Вестник новых медицинских технологий. 2006; 13 (4):26–29. Sozaeva S. Yu., Tagaeva I.R., Khetagurova L.G. Chronopatofiziologicheskie aspects of optimization of treatment of children with chronic gastroduodenal pathology associated with Helicobacter pylori. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologij. 2006; 13 (4): 26–29. 
12. Филатова Т.А., Ипатова М.Г. Пищевая аллергия у детей первых месяцев жизни в клинической практике педиатра. Практика педиатра. 2016; № 4 (сент-окт): 45–52. Filatova T.A., Ipatova M.G. Food Allergy in children of the first months of life in clinical practice of pediatrician. Pediatrician's practice. 2016; No. 4 (Sept-Oct): 45–52. 
13. Калинин А. В. Лекарственный панкреатит. В кн: Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. М.: МЕДпресс-информ, 2013: 473–475. Kalinin A. V. Drug pancreatitis. In: Gastroenterology and Hepatology. Diagnosis and treatment. Ed by A. V. Kalinin, A. F. Loginov, A.I. Hazanova. Moscow. Medpress-inform., 2013: 473–475.