Фармацевтическое консультирование: идем по грани

Фармацевтическое консультирование в той или иной форме де-факто существовало с тех пор, как появились аптеки. Но, с точки зрения права, его до недавних пор как будто и не было — это словосочетание отсутствовало в законодательстве. Теперь оно там есть, но это не сильно прибавило ясности. Ведь недостаточно просто дать определение «фармацевтического консультирования», как это сделано в Правилах Надлежащей аптечной практики (приказ Минздрава РФ от 30.08.2016 № 647н). В идеале регулятором должны быть утверждены стандартные алгоритмы фармконсультирования для самых разных симптомов и ситуаций, в соответствии с которыми и должны действовать все фармацевты и провизоры страны. А пока их нет, фармспециалистам приходится руководствоваться собственными знаниями и навыками, инструкциями по применению, другой справочной и вспомогательной информацией, а также здравым смыслом. В такой ситуации вероятность ошибиться, разумеется, выше, чем в случае с утвержденными государством алгоритмами. Чтобы снизить эту вероятность, необходимо извлекать пользу из примеров и ошибок (лучше, конечно, чужих). Поэтому постараемся разобраться в типичных ситуациях, которые происходят в аптеке, и понять, как в них действовать первостольнику.

Беременность и лактация

Начнем с ряда общих моментов, не связанных с конкретными препаратами, но характерных для фармконсультирования в целом. Консультируя посетителя, работник аптеки должен представлять себе человека, для которого приобретается лекарство. От этого может зависеть, уместно ли предлагать тот или иной препарат.

К сожалению, нередко фармспециалисты вообще не уточняют имеющие значение при отпуске характеристики потребителя приобретаемого лекарства. Бывает, например, что забывают учесть при фармконсультировании такое состояние, как беременность. А беременным, как известно, некоторые лекарственные препараты (включая безрецептурные) следует принимать с осторожностью, а многие препараты им вообще противопоказаны.

Классический пример — препараты флуконазола. Аптечным работникам не надо напоминать о том, насколько часто их назначают. И, конечно, в первую очередь это обязанность врача — не назначить флуконазол женщине, ждущей ребенка. Но и фармработники также должны помнить и предупреждать об этом беременных женщин и других посетителей, приобретающих лекарства для них.

Применение флуконазола у беременных допускается только в тяжелых случаях грибковых инфекций, когда потенциальная польза от лечения этим препаратом значительно превышает риски для развития плода. Но такое решение может принять только врач, а первостольнику следует убедиться в наличии такого решения. Добавим к сказанному, что флуконазол также противопоказан при кормлении грудью. Соответственно, фармспециалисту следует учесть при фармконсультировании и этот фактор.

Препараты нимесулида также весьма востребованы. У этого нестероидного противовоспалительного лекарственного средства, применяемого для снятия болей различного генеза, множество противопоказаний, среди которых также фигурируют беременность и лактация. Причиной является то, что нимесулид, как и другие лекарственные средства этой группы, способен подавлять синтез простагландинов, что чревато отрицательными последствиями не только на этапе развития эмбриона, но и в период кормления грудью.

Возраст, хроника, аллергия

Несмотря на то, что сейчас очень многие лекарственные препараты имеют детские формы, первостольнику все‑таки необходимо принимать во внимание фактор возраста при фармконсультировании. Нельзя полностью исключить, что родитель, которому когда‑то помог упомянутый выше безрецептурный препарат для смягчения симптомов простуды и гриппа, может, не ознакомившись предварительно с инструкцией по применению, решить приобрести его и для своего ребенка. Фармспециалисту следует помнить о такой вероятности и предупредить покупателя о том, что этот препарат противопоказан детям до 12 лет.

Таким образом, один из базовых этапов фармконсультирования — выяснить, кому предназначается препарат, чтобы учесть данные и особенности этого человека: возраст (детский, пожилой), состояние беременности или кормление грудью, наличие хронических заболеваний. Возможно, в случае приобретения некоторых препаратов или БАД, возникнет необходимость поинтересоваться у потребителя об аллергических реакциях на вещества, находящиеся в составе приобретаемого средства.

Отдельные примеры

Формально мера ответственности аптечного работника при консультировании по вопросам применения безрецептурных препаратов выше, чем рецептурных, поскольку в этом случае нет врача, от которого исходит формула медикаментозного лечения, которую первостольник должен лишь «подстраховать» в рамках своей компетенции.

Некоторые препараты ацетилсалициловой кислоты (в том числе комбинированные — например, с магния гидроксидом) применяются для профилактики стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Они весьма популярны, чему способствует, в частности, их безрецептурный статус. У этих препаратов довольно много противопоказаний, в числе которых так называемая «аспириновая астма», первый и третий триместры беременности, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и др.

То есть в этом случае недостаточно убедиться, что потребитель не ждет ребенка. Необходимо также выяснить у него, не страдает ли он язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивными заболеваниями ЖКТ. В случае положительного ответа следует рекомендовать воздержаться от приема препаратов ацетилсалициловой кислоты по меньшей мере до обращения к врачу.

По ходу изложения становится очевидным, что, если первостольник хорошо знаком с инструкциями по применению различных препаратов, то это уже хороший задел для грамотного фармконсультирования. Остальное можно черпать из других справочных материалов и непрерывного фармобразования.

То, что лечение антибиотиками желательно сопровождать приемом бифидопрепаратов, уберегающих от чрезмерного подавления полезной микрофлоры и активизации грибковых инфекций, — одна из базовых и распространенных рекомендаций фармконсультирования. Одни первостольники не забывают предупредить об этом покупателей, другие же — индифферентно отпускают назначенный противомикробный препарат, не утруждая себя никаким консультированием.

С профессиональной точки зрения такая индифферентность является ошибкой. Но если посмотреть на проблему с правовой точки зрения, то приходится констатировать, что законодательство — в частности, действующие Правила Надлежащей аптечной практики (Правила НАП) — определяет обязательность наличия фармконсультирования, но практически не регулирует его содержание.

Применительно к ситуациям с антибиотиками и бифидопрепаратами это означает следующее. Если первостольник отпустил противомикробный препарат по рецепту без консультирования вообще, то в случае, если этот факт будет установлен должным образом уполномоченными контролерами (например, Росздравнадзором), — может наступить административная ответственность за грубое нарушение лицензионных требований. Но, представим себе, что формально консультирование при отпуске противомикробного препарата имело место, причем в самом ограниченном объеме, и при этом о желательности одновременного приема бифидопрепаратов разговор не заходил. В таком случае основания для административного наказания по этой теме отсутствуют.

Необходимость обращения к врачу

Нельзя забывать, что одной из важных целей фармконсультирования является выявление необходимости обращения посетителя аптеки к врачу. Приведем пару характерных примеров.

Приходит в аптеку человек с рецептом, в котором выписано нестероидное противовоспалительное лекарственное средство. В таком случае первостольнику следует поинтересоваться, не страдает ли больной язвенной болезнью желудка. Если ответ на этот вопрос будет положительным, аптечный работник обязан предложить посетителю обратиться к врачу, прежде чем начать прием противовоспалительного средства.

Другой пример. У больного, обратившегося в аптеку, уже 3–4 дня не спадает температура и не проходят другие симптомы простудного заболевания. В таких случаях нежелательно, чтобы посетитель ограничился приобретением в аптеке средств для симптоматического лечения. Настоятельная рекомендация безотлагательно обратиться к врачу — самое главное, о чем должен сказать посетителю аптечный работник, отпуская нужные ЛС.

Главное для первостольника — не превышать своих полномочий и ни в коем случае не рекомендовать рецептурные препараты, тем более не отпускать их без рецепта. В деле фармконсультирования вредны как чрезмерная «активность», так и полная пассивность, то есть «автоматический» отпуск. Пока нет законодательно утвержденных схем фармконсультирования, используйте весь набор своих знаний, приобретенных в ходе высшего/среднего и непрерывного фармобразования, и твердо держитесь инструкций по применению — в этом есть некоторый залог безопасной работы за первым столом.