Гиперплазия эндометрия: в фокусе — клинические рекомендации

Фармспециалисты могут сталкиваться с симптомами гиперплазии эндометрия лишь «постольку поскольку», вскользь. Тем не менее, помнить о них и понимать механизм развития этого заболевания необходимо: как минимум, чтобы предупредить клиентку о важности обращения к врачу.

Теория: от определения к этиологии и клинике

Под гиперплазией эндометрия понимают патологический процесс слизистой оболочки матки, который характеризуется пролиферацией желёз и увеличением железисто-стромального соотношения. Проще говоря, это состояние, при котором слизистая оболочка матки становится толще и плотнее из‑за того, что железы растут слишком сильно, а поддерживающая ткань (строма) не успевает за ними.

Одна из ведущих причин заболевания — повышение уровня эстрогена. Кроме того, возможно развитие гиперплазии эндометрия на фоне мутаций гена супрессора опухолей. Выделяют несколько факторов риска, среди них:

• раннее менархе или поздняя менопауза;
• бесплодие;
• ановуляция, обусловленная менопаузальным переходом или синдромом поликистозных яичников;
• монотерапия эстрогенами или тамоксифеном;
• сопутствующие заболевания — ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, синдром Линча, эстроген-секретирующие опухоли яичников.

Атипическая гиперплазия эндометрия, при которой клетки не только увеличиваются в количестве, но и изменяются на микроскопическом уровне — становятся крупнее, меняют форму, имеют более тёмные ядра, располагаются хаотично, — характеризуется поражениями, которые могут прогрессировать до рака эндометрия (эндометриоидной аденокарциномы). Если риск прогрессирования до рака эндометрия гиперплазии эндометрия без атипии в течение 20 лет достигает 5 %, то при атипичной гиперплазии этот показатель возрастает до 27,5 %.

Гиперплазия эндометрия проявляется аномальными маточными кровотечениями в виде обильных или межменструальных маточных кровотечений при регулярном менструальном цикле или олигоменорее, когда менструации наступают реже 9 раз в год. По характеру кровотечений невозможно предположить тип гиперплазии — типичный или атипичный.

Как правило, у женщин с гиперплазией эндометрия развивается дефицит прогестерона, что может быть причиной ановуляторного бесплодия. Диагноз устанавливают на основании жалоб, заключения ультразвукового исследования органов малого таза, а окончательный диагноз подтверждается патолого-анатомическим исследованием эндометрия.

Фармакотерапия гиперплазии эндометрия без атипии

Рекомендуется локальное воздействия левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы. Её эффективность достигает 100 % при минимальном системном воздействии и побочных эффектах. Частота регресса гиперплазии при использовании внутриматочной терапевтической системы с левоноргестрелом в три раза выше по сравнению с пероральными прогестагенами.

Прогестагены рекомендуются в случае наличия противопоказаний к введению внутриматочной терапевтической системы с левоноргестрелом или отказа от её введения. Препараты назначают в непрерывном или пролонгированном циклическом режимах.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин, бусерелин и другие) рекомендуются пациенткам с гиперплазией эндометрия и миомой матки и эндометриозом. При выраженных симптомах дефицита эстрогенов и необходимости проведения лечения более 6 месяцев целесообразно назначение возвратной терапии препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии.

Длительность лечения левоноргестрелом в форме внутриматочной терапевтической системы или прогестагенами составляет 6 месяцев, после чего проводят повторную биопсию, чтобы определить дальнейшую терапевтическую тактику. Если нет побочных эффектов и пациентка не заинтересована в беременности, целесообразно продлить лечение внутриматочной системой с левоноргестрелом на срок до 5 лет, чтобы снизить риск рецидива гиперплазии эндометрия. При этом проводят ежегодный УЗИ-мониторинг за состоянием эндометрия и биопсию эндометрия. После отмены 6‑месячного курса лечения частота рецидивов через 2 года может достигать примерно 40 %, причём рецидивы чаще возникают у пациенток с ИМТ 35 кг/м² и выше.

Если фармакотерапия не эффективна, рекомендуют рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

Гиперплазия эндрометрия с атипией

При этой форме заболевания рекомендуют всё‑таки хирургическое лечение с гистерэктомией, поскольку, по некоторым данным, вероятность развития сопутствующего рака эндометрия может достигать 60 %. Если женщина очень хочет сохранить детородную функцию и отказывается от гистерэктомии, возможно проведение врачебной комиссии, чтобы определить — может ли применяться в этом случае локальный левоноргестерол в форме внутриматочной терапевтической системы или пероральная терапия прогестагенами в непрерывном режиме с обязательным исследованием биопсийного материала эндометрия каждые 3 месяца.