Голова раскалывается

Методология исследования

В рамках исследования было проведено добровольное и анонимное анкетирование 153 фармацевтических специалистов в городе Саратове, непосредственно контактирующих с посетителями аптеки. 49,7 % из них имели квалификацию «провизор», 50,3 % — «фармацевт». Целью исследования было выявление особенностей оказания фармацевтической помощи пациентам с головной болью и оценка рациональности рекомендаций. Размер ошибки для данной выборки составил 0,079.

Респондентам были предложены описания моделируемых ситуаций и вопросы, предполагающие свободную форму ответа. Нужно было указать лекарственные препараты, которые специалист мог бы порекомендовать в описанной ситуации. Допустимо было указать один препарат, несколько ЛС или же оставить поле пустым.

Ситуация № 1: Головная боль с тошнотой

В первой моделируемой ситуации респондентам предлагалось порекомендовать препарат посетителю средних лет, не страдающему сопутствующими заболеваниями, но испытывающему головную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Более половины опрошенных предложили исключительно консультацию врача, 47,7 % вместе с обращением к врачу посоветовали препараты, преимущественно в парентеральной форме.

Чуть более 30 % среди порекомендовавших медикаменты посоветовали анальгетики, также около 30 % — спазмолитики, триптаны — 17,8 %, столько же — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), прокинетики/противорвотные препараты — 19,2 %.

Тошнота и рвота при головной боли может свидетельствовать о мигрени, отравлении, черепно-мозговой травме и других патологических состояниях. Поэтому рекомендация получить консультацию врача является адекватной и необходимой. По мнению авторов исследования, предлагать триптаны на основании недостаточного количества информации не оправдано, также нельзя рекомендовать ноотропы, корректоры микроциркуляции и рецептурные препараты до определения причин описанного состояния.

Ситуация № 2: Головная боль у ребёнка

Вторая предложенная ситуация — цефалгия у ребёнка младше 3 лет. 85,6 % специалистов порекомендовали препараты, чаще всего это ибупрофен и парацетамол. Менее 3 % среди специалистов, предложивших препарат, назвали нимесулид, который отпускается по рецепту. Остальные респонденты не советовали каких‑либо медикаментов. Подчеркнули необходимость консультации врача чуть более 30 % опрошенных.

В раннем возрасте использование многих препаратов недопустимо из‑за недостаточной изученности на данной категории больных и возможных побочных эффектов, что важно учитывать при рекомендациях. Также исследователи отмечают, что предложение рецептурного нимесулида без соответствующих назначений недопустимо. В таком случае фармацевтическим работникам важно всегда акцентировать внимание на необходимости посещения врача.

Ситуация № 3: Головная боль при ОРВИ

Третья ситуация предполагала консультацию покупателя средних лет (без сопутствующих заболеваний) с головной болью, возникшей на фоне ОРВИ. Практически все респонденты (95,4 %) порекомендовали какие‑либо препараты. Чаще всего предлагались комплексные препараты с парацетамолом. Самой распространённой была комбинация парацетамол + сосудосуживающее + противоаллергическое. Также рекомендовали монопрепараты НПВП и другие анальгетики (например, диклофенак, ибупрофен).

Треть респондентов упомянули горячее питьё или порошковую форму препарата. Рекомендации были основаны на комплексном лечении головной боли и других симптомов ОРВИ. «Но важно отметить, что практически никто не упомянул необходимость консультации врача. Кроме того, рекомендация рецептурных препаратов, таких как нимесулид (6,2 %), кетопрофен (1,4 %), комбинации с фенобарбиталом (0,7 %), недопустимы», — отмечают авторы работы.

Ситуация № 4: Головная боль при язве желудка

В ситуации № 4 требовалось указать, какие препараты от головной боли респондент мог бы порекомендовать покупателю средних лет с сопутствующим заболеванием ЖКТ (язвенные поражения). 26,1 % опрошенных не рекомендовали препаратов, указав необходимость консультации с врачом. Предложили какие‑либо средства 73,9 %. Из них 43,4 % специалистов рекомендовали неселективные нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики (в том числе в комбинациях с НПВП) — 29,2 %, спазмолитики (в том числе в комбинациях с анальгетиками или НПВП) — 37,2 %. Заметно меньше респондентов предложили селективные/гастропротективные НПВП (8,8 %). Лекарственные препараты других групп рекомендовали менее 3,5 %.

Многие фармацевтические специалисты упомянули капсульную форму (19,5 %) или суппозитории (20,4 %), терапию «под прикрытием» ингибиторов протонной помпы (ИПП) или нестероидные противовоспалительные препараты с наименьшим нежелательным действием на слизистую (14,2 %). Однако, как отмечают учёные, влияние на слизистую желудка обусловлено системным действием препаратов, и рекомендация неселективных НПВП или комбинации НПВП+ИПП без консультации с врачом нежелательна. Селективные нестероидные противовоспалительные препараты (коксибы, оксикамы) являются рецептурными препаратами и их предложение недопустимо. При этом, только 6,2 % опрошенных упомянули необходимость визита к врачу.

Ситуация № 5: Головная боль в старческом возрасте

В пятой ситуации респондентам предлагалось посоветовать препарат посетителю в возрасте около 80 лет, без сопутствующих заболеваний. Более 70 % респондентов порекомендовали препараты: нестероидные противовоспалительные препараты в 51,8 % случаев, спазмолитики (в том числе в комбинации с НПВП или анальгетиками) — 34,5 %, анальгетики (в том числе в комбинации с НПВП) — 26,4 %, ноотропы и корректоры микроциркуляции — 9,1 %. От каких‑либо рекомендаций отказалось меньшинство опрошенных (28,1 %).

Лечение головных болей у пожилых пациентов имеет некоторые особенности. Чаще всего они связаны с изменённой фармакокинетикой препаратов и возможными сопутствующими заболеваниями. Зная, что у предполагаемого посетителя нет сочетанных нарушений, респонденты могли порекомендовать препараты — чаще всего отмечался ибупрофен. При наличии же сопутствующих заболеваний покупателю важно посоветовать получить консультацию врача. Назначение ноотропов, корректоров микроциркуляции и рецептурных нестероидных противовоспалительных препаратов также должно осуществляться врачом.

Ситуация № 6: Головная боль при беременности

В шестой моделируемой ситуации предлагалось порекомендовать препараты от головной боли для беременной женщины без уточнения триместра. Треть респондентов посоветовали обратиться к врачу, не упомянув каких‑либо препаратов. 64,1 % опрошенных предложили препараты: половина отметила парацетамол, треть — ибупрофен. Рекомендации рецептурных препаратов или средств, абсолютно противопоказанных при беременности, отсутствовали. Однако, по мнению авторов работы, фармацевтический работник не может советовать препараты для беременной женщины. Посетитель должен быть направлен к врачу.

«Важно, чтобы диалог не ограничивался направлением к врачу, чтобы посетитель не сомневался в компетентности фармакологического специалиста, и не прибегал к подбору препарата через интернет. В разговоре допустимо рассказать, какие лекарственные средства могут назначаться в таких случаях, и обязательно акцентировать внимание на всех возможных рисках для матери и плода, связанных с приёмом медикаментов. Покупка и применение препарата без консультации с врачом должно быть решением посетителя, а не назначением фармацевта», — особо подчёркивают исследователи.

Ситуация № 7: Головная боль после травмы

В ситуации № 7 предлагалось порекомендовать препараты от головной боли после травмы головы/шеи. Почти половина респондентов отказались называть препарат, акцентировав внимание на необходимости консультации с врачом. Вторая половина опрошенных (52,9 %) предложили препараты: чаще всего — нестероидные противовоспалительные препараты (48,1 %), реже — ноотропы (21 %), анальгетики и спазмолитики (по 18,5 %).

Цефалгии после травмы относятся к вторичным болям, симптомы которых, как правило, схожи с головной болью напряжения. Фармацевтический работник в описанной ситуации вправе порекомендовать только препарат безрецептурного отпуска для симптоматической терапии головной боли. Иные лекарственные препараты (триптаны, ноотропы, антидепрессанты, миорелаксанты и т. д.) должны назначаться врачом.

Выводы исследования

В результате авторы работы приходят к выводам, что большинство специалистов первого стола при типичном запросе покупателя могли предложить какой‑либо препарат, однако их рекомендации не всегда рациональны и оправданы. В ходе исследования самыми часто рекомендуемыми препаратами оказались ибупрофен и комбинации дротаверин + кофеин + напроксен + парацетамол + фенилэфрин. Примерно с равной частотой рекомендуются как НПВП, так и комбинированные анальгетики. При том, что согласно данным «Клинических рекомендаций по диагностике и лечению головной боли напряжения» Л. Ахмадеевой, Ю. Азимовой и др., в России наибольшее клиническое значение среди лекарственно индуцированной головной боли имеет «головная боль при избыточном применении анальгетиков или комбинированных анальгетиков».

«Это говорит о необходимости фармацевтов акцентировать внимание покупателя на длительности применения этого типа препаратов и важности консультации врача в случаях, когда они перестают снимать боль. Среди ответов также встречались рекомендации рецептурных препаратов (например, нимесулид), что абсолютно недопустимо без назначений. Качество фармацевтической помощи напрямую зависит от коммуникативных навыков специалиста и профессиональных знаний. Авторами исследования отмечается, что в компетенции фармацевтов и провизоров не входит диагностика видов цефалгий. Однако знание видов болей и клинических рекомендаций по терапии и диагностике поможет дать рациональную рекомендацию и повысит качество оказываемой фармацевтической помощи», — отмечают учёные.