18+

Ибупрофен + Парацетамол

Ибупрофен + Парацетамол

Ибупрофен + Парацетамол

Комбинация препаратов при «головной боли напряжения» и более сильных болях — эффективность и обоснованность применения

По данным глобальной статистики, более 90 % населения мира хотя бы один раз в жизни ощущали головную боль (ГБ) [1]. В 2018 г. в России ГБ выявлена у 62 % населения [2]. Самый распространённый тип головной боли — так называемая «головная боль напряжения» [3]. В качестве её причин зачастую рассматривается психологический стресс. Учитывая лёгкую и умеренную интенсивность такой боли и то, что она редко представляет опасность для жизни, люди с этим симптомом часто занимаются самолечением [4]. Этот факт одновременно и занижает статистические данные, и повышает частоту обращений за помощью к фармацевтическим работникам. На первый взгляд может показаться, что фармакотерапия в данном случае максимально проста и не требует дополнительных измышлений. Однако, учёные не перестают её оптимизировать. Так, Е. В. Ших и соавторы в своей работе «Клинико-фармакологические подходы к выбору препарата для купирования головной боли напряжения» говорят об актуальности рассмотрения подходов к выбору препарата с оптимальным профилем эффективность/безопасность, который обеспечит необходимый анальгетический эффект требуемой продолжительности при головной боли напряжения (ГБН). Представляем вам краткий обзор этой работы.

Парацетамол от головной боли: особенности биохимии

Авторы отмечают, что для лечения лёгкой и умеренной боли чаще всего используют препараты ибупрофен и парацетамол. Парацетамол неизбирательно блокирует циклооксигеназы (ЦОГ), преимущественно в центральной нервной системе. Это приводит к воздействию на центры боли и терморегуляции. В воспалённых тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, поэтому значимого противовоспалительного эффекта у парацетамола нет. [5, 6]. Парацетамол оказывает центральное обезболивающее действие, которое опосредуется активацией нисходящих серотонинергических путей. Время достижения максимальной концентрации (ТСmах) — 10–60 мин.

Особенность парацетамола в том, что его основной метаболит n-аминофенол легко проникает через гематоэнцефалический барьер и превращается в AM404 (активный метаболит парацетамола — прим. ред.) под действием гидролазы амидов жирных кислот [7]. Именно AM404 является наиболее важным медиатором аналгезии, вызванной парацетамолом. AM404 действует как на рецепторы CB₁ [8], так и на рецепторы TRPV1₁, которые в головном мозге отвечают за модуляцию интенсивности боли. Есть вероятность, что кроме своего действия в головном мозге парацетамол и/или его метаболит AM404 также вызывают аналгезию посредством прямой активации рецепторов TRPV₁ и/или CB₁ в спинном мозге. Однако точные механизмы их анальгетического эффекта на уровне спинного мозга до сих пор неизвестны.

Ибупрофен при головной боли: механизм действия

Ибупрофен — производное пропионовой кислоты, которое обладает обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим свойствами. Применяется для снятия боли и воспаления как при острых, так и при хронических состояниях. При этом известно, что соли ибупрофена (аргинин, лизин, натрий) из‑за более быстрого всасывания и более высокой абсорбции более эффективны при лечении острой послеоперационной боли, чем стандартные кислотные препараты [9]. Ибупрофен широко используется как обезболивающий препарат, отпускаемый без рецепта в большинстве стран мира. Также является препаратом первого ряда для купирования ГБН [10]. Стандартная рекомендуемая доза для взрослых при острой боли составляет 400 мг до 3 раз в день. Под наблюдением врача можно принимать до 3200 мг в день в разделённых дозах, хотя обычно назначаемая доза не превышает 2400 мг.

Механизм действия ибупрофена обусловлен ингибированием синтеза простагландинов (ПГ) — медиаторов боли, воспаления и гипертермической реакции. Неизбирательно блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, вследствие чего тормозит синтез ПГ. Оказывает быстрое направленное обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Время достижения максимальной концентрации после приёма внутрь составляет около 1–2 ч.

Авторы статьи приводят данные о проведённых 12 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с целью определения максимально эффективной дозы перорального ибупрофена для лечения приступа ГБН. Так, 127 пациентов получили ибупрофен в дозе 200 мг, 892 чел. — 400 мг, 230 чел. — быстродействующий ибупрофен в дозе 400 мг, а ещё 733 человека — плацебо. По результатам анализа ибупрофен в дозе 400 мг продемонстрировал лучший анальгезирующий эффект (отсутствие боли через 2 ч у пациентов с ГБН) [11]. Е. В. Ших и соавторы отмечают, что ибупрофен в дозе 400 мг может считаться препаратом первого выбора. Он соответствует требованиям по эффективности и безопасности, предъявляемым Международным обществом головной боли (International Headache Society — IHS) [12].

Комбинация парацетамола и ибупрофена

Также авторы ссылаются на результаты нескольких исследований, доказывающих большую анальгетическую эффективность комбинации парацетамола и ибупрофена по сравнению с ибупрофеном или парацетамолом в отдельности при различных состояниях острой боли, включая послеоперационную боль, дисменорею и скелетно-мышечную боль.

Например, после удаления зуба мудрости приём комбинации парацетамола/ибупрофена обеспечивает лучшее обезболивание, чем та же доза любого из препаратов по отдельности. Согласно результатам одного из исследований, при применении ибупрофена (400 мг) в виде монотерапии максимального облегчения боли не менее чем на 50 % за 6 ч достигли 52 % участников. При этом, при комбинации с парацетамолом (1000 мг) — от 71 до 73 %. В то время как результат, полученный при применении плацебо, — от 7 до 11 % [9]. При этом меньшее число пациентов, принимающих комбинацию, нуждаются в экстренной аналгезии после экстракции зуба или испытывают побочные эффекты [13].

Также отмечены сравнительные исследования, которые показывают, что комбинации парацетамола/ибупрофена обеспечивают такое же облегчение при острой боли, как и анальгетики на основе кодеина, с улучшенной переносимостью [14]. Эти данные говорят о том, что комбинация парацетамол/ибупрофен может быть предложением в качестве альтернативы доступным в настоящее время кодеинсодержащим анальгетикам у пациентов, способных переносить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

НПВП, такие как ибупрофен, обладают обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Они подавляют синтез ПГ, ингибируя циклооксигеназы в форме ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Их обезболивающее и противовоспалительное действие является следствием ингибирования ЦОГ-2. Несмотря на широкое применение, механизм действия парацетамола ещё предстоит полностью изучить. Предполагается, что имеет место центрально-опосредованное анальгетическое действие. Комбинация двух анальгетиков с разными механизмами действия даёт скорее аддитивный, чем синергетический эффект. То есть эффекты равны сумме действия обоих соединений. При этом приём ибупрофена и парацетамола в комбинации не меняет существенно уровень концентрации каждого из препаратов в плазме крови.

Е. В. Ших и соавторы приводят данные фармакокинетических исследований, которые показали, что одновременное введение ибупрофена и парацетамола в комбинированной таблетке с фиксированной дозой существенно не изменяло скорость и степень абсорбции ибупрофена или степень абсорбции парацетамола по сравнению с применением препаратов, вводимых в той же дозе отдельно. Также выявлено, что медиана времени до появления максимальной концентрации в плазме крови (Tmax) для парацетамола при его применении в фиксированной комбинации с ибупрофеном сократилось на 10 минут. Медиана Tmax для парацетамола составила 30 минут для комбинированной таблетки и 40 минут для монотерапии, для ибупрофена — 75 минут в обоих случаях. [6, 17]. Средние концентрации ибупрофена и парацетамола в плазме крови нарастали быстрее после введения комбинированной таблетки.

При приёме парацетамола в составе фиксированной комбинации его концентрация в плазме крови через 10 минут превышала концентрацию при приёме той же дозы в виде монопрепарата в 16,5 раза. Как для ибупрофена, так и для парацетамола выявлена чёткая связь между концентрацией в плазме и степенью измеренного анальгетического эффекта. Исследователи высказывают предположение о том, что в составе таблетки с фиксированной комбинацией скорость растворения парацетамола повышается, что приводит к ускорению процесса абсорбции.

Авторы отмечают, что анализ данных литературы подтверждает, что оптимальной дозировкой ибупрофена является 400 мг. В этой дозировке он демонстрировал максимальную эффективность и продолжительность обезболивания, при сохранении хорошего профиля безопасности. При этом отмечается, что для усиления анальгетического эффекта рекомендовано применять комбинированные препараты с парацетамолом (в результате аддитивного действия за счёт центральных механизмов). В комбинированном препарате применяются более низкие дозировки парацетамола, что снижает вероятность возникновения нежелательных эффектов, включая гепатотоксичность, окислительный стресс, в том числе в тканях мозга [15]. При этом в фиксированной комбинации ибупрофена и парацетамола существенно повышается скорость всасывания последнего, что даёт потенциальные терапевтические преимущества в скорости аналгезии.

Таким образом, авторы приходт к выводу, что для облегчения лёгкой и умеренной боли можно рекомендовать ибупрофен и парацетамол, а для облегчения более сильной боли — комбинированную аналгезию. Комбинация анальгетиков с различными механизмами действия потенциально может предложить усиленное обезболивание при сравнительно более низкой дозе каждого анальгетика и соответствующем снижении числа нежелательных эффектов [16].

Источники

  1. Steiner TJ, World Headache Alliance. Lifting the burden: The global campaign against headache. Lancet Neurol. 2004;3(4):204-5. DOI:10.1016/S1474-4422(04)00703-3
  2. Saylor D, Steiner TJ. The Global Burden of Headache. Semin Neurol. 2018;38(2):182-90. DOI: 10.1055/s-0038-1646946
  3. Oshinaike O, Ojo O, Okubadejo N, et al. Primary headache disorders at a tertiary health facility in Lagos, Nigeria: prevalence and consultation patterns. Biomed Res Int. 2014;2014:782915. DOI:10.1155/2014/782915
  4. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia. 2001;21(7):774-7. DOI:10.1177/033310240102100708
  5. Atkinson H, Stanescu, I, Beasley, et al. A pharmacokinetic analysis of a novel fixed dose oral combination of paracetamol and ibuprofen, with emphasis on food effect. J Bioequiv Availab. 2015;7:150-4. DOI:10.4172/jbb.1000230
  6. Tanner T, Aspley S, Munn A, et al. The pharmacokinetic profile of a novel fixed-dose combination tablet of ibuprofen and paracetamol. BMC Clin Pharmacol. 2010;10:10. DOI:10.1186/1472-6904-10-10
  7. Högestätt ED, Bo Jönsson AG, Ermund A, et al. Conversion of acetaminophen to the bioactive N-acylphenolamine AM404 via fatty acid amide hydrolase-dependent arachidonic acid conjugation in the nervous system. J Biol Chem. 2005;280(36):31405-12. DOI:10.1074/jbc.M501489200
  8. Beltramo M, Stella N, Calignano A, et al. Functional role of high-affinity anandamide transport, as revealed by selective inhibition. Science.1997;277(5329):1094-7. DOI:10.1126/science.277.5329.1094
  9. Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(9):CD008659. DOI:10.1002/14651858.CD008659.pub3
  10. Rabbie R, Derry S, Moore RA. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(4):CD008039. DOI:10.1002/14651858.CD008039.pub3
  11. Derry S, Wiffen PJ, Moore RA, Bendtsen L. Ibuprofen for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD011474. DOI:10.1002/14651858.CD011474.pub2
  12. Ахмадеева Л.Р., Азимова Ю.Э., Каракулова Ю.В., и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению головной боли напряжения. РМЖ. 2016;7:411-9 [Akhmadeeva LR, Azimova UE, Karakulova UV, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of tension headache. Russian Medical Journal. 2016;7:411-9 (in Russian)].
  13. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibupro fen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013;Issue 6:CD010210. DOI:10.1002/14651858.CD010210.pub2
  14. Sniezek PJ, Brodland DG, Zitelli JA. A randomized controlled trial comparing acetaminophen, acetaminophen and ibuprofen, and acet aminophen and codeine for postoperative pain relief after Mohs sur gery and cutaneous reconstruction. Dermatol Surg. 2011;37(7):1007-13. DOI:10.1111/j.1524-4725.2011.02022.x
  15. Oksuz E, Yasar S, Erten R, et al. Comparison of effects of high and low dose paracetamol treatment and toxicity on brain and liver in rats. North Clin Istanb. 2020;7(6):541-50. DOI:10.14744/nci.2020.54926
  16. Raffa RB. Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain. J Clin Pharm Ther. 2001;26(4):257-64. DOI:10.1046/j.1365-2710.2001.00355.x
  17. Wright CE, Antal EJ, Gillespie WR, Albert KS. Ibuprofen and acetaminophen kinetics when taken concurrently. Clin Pharmacol Ther.1983;34(5):707-10. DOI:10.1038/clpt.1983.237
Автор статьи
Наталья Полякова
Журналист
Медицинский райтер

12321 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Комментировать