Иммунитет против: аутоиммунные воспаления глаз

Мы хорошо знаем, что такое воспаление слизистой оболочки глаза, но ведь офтальмологические заболевания на конъюнктивите не заканчиваются. Сегодня предлагаем поговорить о менее распространённом заболевании, вернее, целой группе патологий — об увеитах неинфекционной этиологии.

Начиная с теории

Итак, увеит — это воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи), которое может распространяться на сетчатку, её сосуды и зрительный нерв. Неинфекционные увеиты имеют аутоиммунное происхождение: инфекционного возбудителя при этих формах заболевания обнаружить не удаётся.

Ведущая роль в развитии неинфекционных увеитов принадлежит иммунным механизмам. Их, в свою очередь, могут запускать как экзогенные факторы (например, общие инфекционные заболевания, токсины, лекарства, травма глазного яблока), так и эндогенные, внутренние стимулы. Важное значение имеют генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды.

Нередко увеиты развиваются у людей, которые страдают аутоиммунными заболеваниями, в том числе болезнью Бехтерева, псориатическим и реактивным артритом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, васкулитами и другими патологиями. Кроме того, неинфекционные увеиты могут развиваться на фоне гепатитов В, С, ВИЧ инфекции, сахарного диабета.

Увеиты классифицируют по анатомической локализации, патоморфологической картине, течению, активности воспалительного процесса.

Как проявляются неинфекционные увеиты?

Симптомы зависят от локализации воспаления, морфологической характеристики и других факторов. Пациенты могут жаловаться на затуманивание или снижение зрения, плавающие помутнения перед глазом. Иногда возникают покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боль. Радужка может менять цвет, а зрачок — размеры и форму. При некоторых формах увеита возможно искажение предметов, нарушение восприятия цветов. А вот дети порой не предъявляют никаких жалоб.

Неинфекционный увеит при отсутствии лечения и неблагоприятном течении может сопровождаться множеством осложнений, вплоть до отслойки сетчатки и субатрофии глаза.

Консервативное лечение

Цель терапии — купирование активного воспаления за счёт применения местных и системных препаратов и достижение длительной, желательно нефармакологической ремиссии, а также сохранение зрительных функций.

Глюкокортикостероиды для местного применения рекомендуются пациентам с активным неинфекционным увеитом для купирования воспалительного процесса. Инстилляции дексаметазоном 0,1 % назначают при воспалительном процессе в переднем отрезке глаза.

Субконъюнктивальные инъекции, то есть введение препарата под конъюнктиву глаза, рекомендуются пациентам с активными неинфекционным увеитом при тяжёлом воспалении в переднем отрезке глаза. С этой целью назначают бетаметазона дипропионат в сочетании с динатрия фосфатом или триамцинолона гидрохлорид. Кратность инъекций определяется выраженностью воспаления и варьирует от ежедневных до 1–2 раза в неделю.

Кортикостероиды пролонгированного действия вводят в виде парабульбарных (в область вокруг глазного яблока, не проникая за его заднюю стенку) и ретробульбарных инъекций (непосредственно в пространство за глазным яблоком). Интервал введения 10–14 дней, курс 3–5 инъекций.

При недостаточной эффективности перокулярных инъекций при некоторых формах увеитов может быть показано интравитреальное введение — непосредственно в стекловидное тело глаза – имплантата дексаметазона. Его действие достигает максимума к 1,5–2 месяцам после имплантации и остаётся значимым до 6 месяцев. При наличии показаний возможно повторное введение имплантата.

Лечение неинфекционных увеитов глюкокортикостероидами проводят до полного купирования симптомов активного воспаления в переднем и заднем отрезке глаза. После достижения неактивного увеита терапию отменяют. При этом кратность инстилляций снижают постепенно, под контролем биомикроскопии глаза, а также других видов исследования. Желательна полная отмена местных глюкокортикостероидов.

Ведущие нежелательные эффекты местных глюкокортикостероидов: повышение внутриглазного давления и развитие/прогрессирование катаракты. При проведении периокулярных инъекций возможны перфорация глазного яблока, фиброз орбитальной клетчатки, повреждение зрительного нерва, птоз верхнего века, косоглазие. При интравитреальном введении — повреждение хрусталика, гемофтальм, отслойка сетчатки, эндофтальмит.

При длительном и интенсивном местном применении глюкокортикостероидов возможно развитие характерных для этой группы препаратов системных нежелательных явлений.

В процессе лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента.

Местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются при неинфекционных увеитах в дополнение к глюкокортикостероидам для усиления противовоспалительного эффекта и купирования болевого синдрома. С этой целью применяются глазные капли диклофенак 0,1 %, индометацин 0,1 %, непафенак 0,1 %, бромфенак 0,09 %.

Местная терапия НПВП не рекомендуется изолированно для лечения в связи со слабой противовоспалительной активностью.

Курс лечения диклофенаком, бромфенаком, индометацином может продолжаться от 1 до 2 недель, непафенаком — в течение 1 месяца.

Мидриатические препараты показаны при недостаточной эффективности инстилляций пациентам с неинфекционными увеитами при риске или тенденции к формированию задних синехий для предотвращения их образования, повышения внутриглазного давления.

С этой целью могут назначаться тропикамид, фенилэфрин (с 18 лет), атропин (противопоказан до 7 лет).

При недостаточной эффективности инстилляций глазных капель показано субконъюнктивальное введение смеси 0,1 % адреналина и 0,1 % атропина, по возможности перилимбально (в область вокруг лимба глаза, то есть в зону перехода между роговицей и склерой) в проекции зон наличия задних синехий.

Местная и системная гипотензивная терапия рекомендуется пациентам с неинфекционными увеитами при повышении внутриглазного давления. Местное лечение назначают в виде монотерапии, а при недостаточной эффективности — в виде комбинации препаратов.

Препараты выбора:

• ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид 1 %, дорзоламид 2 %);
• бета-адреноблокаторы (тимолол 0,25 %, 0,5 %, бетаксолол 0,5 %);
• симпатомиметики для лечения глаукомы (бримонидин 0,15 %, 0,2 %).

При отсутствии активности увеита могут назначаться аналоги простагландинов — латанопрост 0,005 %, травопрост 0,004 %, талфупрост 0,0015 %. Травопрост, тафлупрост и бетаксолол не применяются до 18 лет.

Парасимпатомиметики (пилокарпин) не рекомендуются пациентам с активным увеитом из‑за риска усиления экссудации в переднюю камеру и образования задних синехий.

Системная гипотензивная терапия ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид) проводится при отсутствии нормализации внутриглазного давления на фоне максимального переносимого местного лечения, продолжительность терапии не более 1–2 месяцев.

Слезозаместительная терапия рекомендуется пациентам с неинфекционными увеитами и клиническими проявлениями синдрома «сухого» глаза.

Системная иммуносупрессивная терапия рекомендуется пациентам с рефрактерными (устойчивыми к другой терапии) неинфекционным увеитами.

Она назначается при неэффективности местного лечения в течение 3–4 месяцев. В более ранние сроки возможно назначение при тяжёлом течении увеита, возникновении новых осложнений, обусловленных воспалительным процессом, появлении побочных эффектов на фоне местной кортикостероидной терапии. Показано, что ранним назначением системной иммуносупрессивной терапии чаще достигается стойкая ремиссия и уменьшается частота осложнений увеита.

Системная глюкокортикостероидная терапия играет ключевую роль в острой фазе воспаления за счёт быстрого и выраженного противовоспалительного действия. Однако применения препаратов этой группы ограничено вследствие выраженных побочных эффектов.

В качестве препарата выбора используется преднизолон в дозировке 0,5–1 мг/кг в сутки. Эту дозировку применяют до достижения положительного эффекта (нежелательно более 4–8 недель), затем постепенно отменяют или, при невозможности полной отмены, снижают до минимальной эффективной поддерживающей дозы. Последняя не должна превышать 7,5 мг в сутки в пересчёте на преднизолон у взрослых и 0,1 мг/кг у детей.

При тяжёлом воспалении, экссудативной отслойке сетчатки, вовлечении зрительного нерва возможно проведение пульс-терапии: метилпреднизолон внутривенно капельно 250–1000 мг ежедневно или через день, суммарно не более 3 грамм, у детей 20–30 мг/кг до стабилизации процесса. Впоследствии — переход на пероральный приём.

Длительность назначения и схема отмены системной глюкокортикостероидной терапии определяются индивидуально.

На фоне системной глюкокортикостероидной терапии возможно развитие ряда системных осложнений:

• эндокринные — ожирение, гирсутизм, синдром Кушинга, диабет, нарушения менструального цикла;
• метаболические — гипокалиемия, задержка жидкости, гиперосмолярная кома;
• костно-мышечные — системный остеопороз, миопатии;
• желудочно-кишечные — тошнота, язва желудка и кишечника, панкреатит;
• сердечно-сосудистые — артериальная гипертензия, дистрофия миокарда;
• неврологические — головная боль, судороги, гипервозбудимость, бессонница, депрессия и другие.

У детей риск нежелательных явлений выше, чем у взрослых, поэтому в детском возрасте рекомендуется максимально ограничить назначение системных глюкокортикостероидов. Во время лечения системными глюкокортикостероидами рекомендуется ограничить употребление алкоголя, а женщинам репродуктивного возраста — избегать беременности.

Другие препараты, которые могут применяться при неинфекционных увеитах

Циклоспорин, специфически и обратимо ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов, особенно Т-хелперов, подавляет образование и выход из клеток интерлейкина 2 и его связывание со специфическими рецепторами. Назначают внутрь. Эффективность монотерапии 24–57 %.

Метотрексат — аналог фолиевой кислоты, нарушающий её синтез и, как следствие, метаболизм ДНК и РНК. Назначают внутрь или парентерально. Эффективность 50–86 %.

Азатиоприн — может назначаться в качестве альтернативы метотрексату. Структурный аналог аденина, гипоксантина и гуанина, входящих в состав нуклеиновых кислот, нарушает их биосинтез. Эффективность 61,5–81 %.

Микрофенолат мофетила, может использоваться в качестве альтернативы метотрексату. Ингибирует инозинмонофаосфатедегидрогеназу и тормозит синтез de novo гуанозин нуклетотида. Контроль воспаления достигается в 24–73 % случаев.

Моноклональные антитела и иммунодепрессанты, содержащие моноклональные антитела Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) назначают при некоторых формах увеита тяжёлого, среднетяжелого течения и у детей при недостаточном эффективности традиционной иммуносупрессивной терапии:

• адалимумаб;
• инфликсимаб;
• голимумаб;
• цертролизумаб;
• голимумаб;
• цертолизумабапэгол;
• тоцилизумаб;
• ритуксимаб;
• абатацепт.

Возможные побочные эффекты ГИБП:

• инъекционные и аллергические реакции;
• гематологическая патология;
• развитие аутоиммунных реакций;
• риск развития демилиенизирующих заболеваний (например, рассеянного склероза, острого диссеминированного энцефаломиелита и др.);
• ухудшение симптомов сердечной недостаточности;
• потенциальный онкогенный эффект.

Ингибиторы протонного насоса, препаратов калия, кальция и витамина D и его аналогов рекомендуются при длительном назначении системной терапии кортикостероидами в профилактических целях.

Системные НПВП рекомендуются для купирования воспаления и болевого синдрома на протяжении до 3–6 месяцев в качестве дополнительной терапии при лёгком течении неинфекционного увеита (диклофенак, ибупрофен, напроксен, нимесулид, мелоксикам).