Каким должно быть фармконсультирование?

С упорством, достойным лучшего применения, Минпромторг стремится предоставить продовольственным магазинам (в его терминологии «торговым организациям») право продавать безрецептурные лекарственные препараты. Эта идея — в том виде, в котором она реализовывается, — вызывает серьезные опасения у большинства представителей фармотрасли. По словам Елены Неволиной, исполнительного директора Некоммерческого партнерства «Аптечная гильдия» и Союза «Национальная Фармацевтическая Палата» (НФП): «Минпромторг парирует доводы о недопустимости продажи лекарств в продовольственном ритейле тем аргументом, что в аптеках тоже только продают». То есть, поясняет Елена Неволина, Минпромторг имеет в виду, что аптечные организации перестали оказывать в должной мере фармацевтические услуги, которые включают не только продажу/отпуск лекарственных препаратов, но и сопровождающую отпуск консультацию.

Наши эксперты

Елена Неволина

исполнительный директор Некоммерческого партнерства «Аптечная гильдия» и Союза «Национальная Фармацевтическая Палата»

Мария Литвинова

заместитель исполнительного директора Союза «Национальная Фармацевтическая Палата» и заместитель исполнительного директора Ассоциации аптечных учреждений «СоюзФарма»

Выдержки из приказов

С момента вступления в силу Правил Надлежащей аптечной практики (НАП, приказ Минздрава РФ от 31.08.2016 № 647н), обращает внимание Елена Неволина, розничная торговля товарами аптечного ассортимента должна в обязательном порядке включать фармконсультирование, в частности, информирование о правилах отпуска, способах приема, режимах дозирования, терапевтическом действии, взаимодействии лекарственных препаратов между собой и с пищей, правилах хранения в домашних условиях, информирование о рациональном применении препаратов в целях ответственного самолечения (см. подп. 8в и 15в НАП).

Любопытно, что это обязательство не будет действовать в отношении «торговых организаций», которых Минпромторг стремится допустить к продаже лекарств, поскольку действие НАП и многих других законов, приказов и постановлений, регулирующих лекарственную отрасль, на них не распространяется.

Еще раньше эта тема обозначилась в профессиональном стандарте (ПС) «Провизор», утвержденном приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 09.03.2016 № 91н. В его тексте, среди трудовых действий провизоров, фигурируют следующие:

— консультации по группам лекарственных препаратов и синонимам в рамках одного МНН и ценам на них;

— розничная продажа, отпуск лекарственных препаратов по рецептам и без рецептов, с консультацией по способу применения, противопоказаниям, побочным действиям, взаимодействию с пищей, другими лекарственными препаратами;

— оказание информационно-консультационной помощи при выборе безрецептурных препаратов.

Таким образом, тема фармацевтического консультирования становится в эти дни особенно актуальной, что показала также наша беседа с Еленой Неволиной и Марией Литвиновой, заместителем исполнительного директора Ассоциации аптечных учреждений «СоюзФарма» и заместителем исполнительного директора НФП.

КС: Каким вам видится текущее состояние дел с фармконсультированием в российской аптечной системе?

Елена Неволина: К сожалению, отпуск лекарственных препаратов без консультации — распространенное явление, уходящее корнями в недавнее время, когда нормы о фармконсультировании в законодательстве отсутствовали. Например, мы часто наблюдаем это явление, когда речь идет об удовлетворении уже сформированного спроса — ситуация «посетитель приобретает в аптеке лекарства по имеющемуся у него списку».

В этих и других подобных случаях всё сводится к цепочке из трех звеньев: озвучивается спрос — сообщается цена — выдается лекарственная покупка. В данной цепочке отсутствует консультация по применению лекарственного препарата; между тем она должна быть.

Фармконсультирование обязательно и в тех ситуациях, когда речь идет или будет идти — в случае внедрения в отрасли дистанционного отпуска — о доставке потребителям лекарственного заказа. А если оно отсутствует, не стоит удивляться тому, что аптечные организации могут восприниматься кем‑то исключительно как торговые объекты по продаже лекарств, с вытекающими из этого последствиями.

В то же время отмечу, что отсутствие фармконсультирования — хотя и распространенное, но не повсеместное явление. Имеется немало аптек, сосредоточенных на правильном отпуске. Многие из них несут на себе дополнительное бремя социальных функций: льготный отпуск, изготовление по индивидуальным прописям, работа с психотропными и наркотическими лекарственными препаратами.

В этих аптеках до сих пор значительную часть персонала составляют специалисты, начавшие трудовую деятельность до 1992 г., когда практика оказания консультационных услуг была достаточно развита. Тогда провизоры и фармацевты больше внимания уделяли прочтению инструкций по применению, предупреждали покупателей о возможном синдроме отмены, необходимости соблюдать предписанную врачом дозировку и т. д., иногда даже давали комментарии на тему взаимодействия препарата с пищей. Правда, ассортимент в те годы был значительно меньше, и многие лекарства были в дефиците.

КС: Обрисуйте в самых общих чертах, каким может быть содержание фармконсультирования — быть может, на примерах практики зарубежных коллег из тех стран, где оно более развито.

Елена Неволина: Во-первых, я бы назвала базовым элементом фармконсультирования напоминание покупателю о том, что необходимо ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата. При этом первостольник может подсказать в каждом конкретном случае, на что в инструкции нужно обратить особое внимание.

Если обратиться к опыту зарубежных коллег, то поделюсь следующими наблюдениями. Прежде чем отпустить препарат посетителю, фармацевт задает ему ряд вопросов, например, «какие другие препараты Вы принимаете (кроме отпускаемого препарата)», «принимали ли Вы отпускаемый препарат раньше? (если применяли, то в какой дозировке и как часто)» и т. д. В зависимости от ответов фармацевт может отпустить препарат, с сопутствующей дальнейшей консультацией, например, «этот препарат нельзя применять больше 3‑х дней», «при отсутствии эффекта или при наличии побочных эффектов необходимо обратиться к врачу» и т. д.

КС: Представим следующую ситуацию. Посетитель приобретает какой‑то препарат, и из всего его поведения видно, что он хочет просто заплатить, взять упаковку и уйти, не вступая в беседу с первостольником. Как в таком случае можно оказать посетителю консультационные услуги?

Елена Неволина: В случае наличия у посетителя сформированного спроса первостольник должен все‑таки поинтересоваться, знаком ли он с этим препаратом или собирается принимать его впервые. Затем напомнить о том, что нельзя нарушать/превышать указанный в инструкции режим дозирования, длительность приема.

КС: И даже такой небольшой объем информирования, такой краткий обмен репликами можно считать надлежащей фармконсультацией?

Елена Неволина: В некоторых случаях — да, ведь многое зависит от конкретной ситуации, в том числе от желаний потребителя.

КС: Как компании-производители могут участвовать и участвуют в обеспечении информацией для фармконсультирования в аптеке?

Мария Литвинова: Интересный вопрос. Мы посмотрели много презентаций, которые сейчас доносятся до провизоров и фармацевтов через учебные центры аптечных сетей. В лучшем случае материал, подготовленный производителями, предназначен для врачей.

КС: То есть он не адаптирован для первостольника?

Елена Неволина: Он не адаптирован для потребителя. То же самое можно сказать об инструкциях по применению лекарственных препаратов. Фармпроизводителям следует вычленить из них ту информацию, которая направлена на потребителя, изложив ее доступным образом.

Мария Литвинова: Устройство лекарственной отрасли таково, что информация о лекарственных препаратах идет в основном от фармпроизводителей. Мы разработали и приняли в рамках Национальной фармацевтической палаты (НФП) методику о том, (1) как фармкомпании должны давать информацию о своих препаратах (в частности, путем образовательных модулей), (2) как провизоры и фармацевты должны доносить ее до потребителей.

Я хотела бы добавить к этому, что навыки фармконсультирования провизору/фармацевту должно давать его базовое учебное заведение высшего/среднего фармобразования. Оно должно его выучить так, чтобы он умел самостоятельно найти, распознать и применить необходимую информацию…

Елена Неволина: …и чтобы умел выделить ту информацию, которая важна для потребителя. Кстати, и в ПС «Провизор» среди его необходимых знаний указана обязанность владеть современными методами поиска и оценки фармацевтической информации.

Мария Литвинова: В начале года у нас была встреча с представителями вузов по поводу необходимости внедрения в образовательные программы элементов, обучающих знаниям, умениям и навыкам фармконсультирования (это касается не только студентов, но и программ ДПО). Надеюсь, они нас услышали. Потому что на сегодняшний день как выпускали «провизора-технолога»…

КС: …с этим архаичным и сбивающим с толку определением «технолог»…

Мария Литвинова: …так и выпускают. А сейчас у нас большая потребность в провизорах, которые умеют грамотно консультировать. Мы также работаем с фармкомпаниями. Наша задача — донести до их продакт-менеджеров, если можно так выразиться, «правила игры» и различные нюансы фармконсультирования, которых требуют интересы потребителей.

Чтобы они смогли предложить эталонные образовательные модули от своих компаний, которые — перед тем как быть «загруженными» в систему непрерывного фармобразования (НФО) — видимо, пройдут экспертизу и получат одобрение. И информация этих модулей будет прекрасно ложиться на знания, умения и навыки фармконсультирования, приобретенные первостольником в его базовом учебном заведении, чтобы позволить ему всем этим управлять, то есть консультировать на высоком уровне.

Елена Неволина: Хочу рассказать одну маленькую профессиональную историю, которая поначалу вам покажется не в тему, но дождитесь ее концовки. Представитель одной аптечной сети задал нам вопрос о входящем в перечень ЖНВЛП слабительном препарате X., в упаковке которого четыре пакетика с порошком для приготовления раствора.

Вопрос заключался в следующем: если покупатель просит всего один пакетик, как сформировать на него цену? У меня сразу возник контрвопрос: что говорит о возможности применения всего одного пакетика инструкция данного препарата? А она утверждает, что один пакетик рассчитан на 15–20 кг массы тела.

Замечу при этом, что детям до 15 лет препарат Х., согласно инструкции по применению, принимать нельзя. Таким образом, четыре пакетика, составляющие его упаковку, это и есть доза на один прием для взрослого человека среднего веса, о чем и позаботился производитель. Тогда возникает закономерный вопрос: а для чего вообще «разбивать» упаковку?

Елена Неволина: Да. И эта история показывает, что в некоторых аптечных сетях и вообще аптечных организациях не уделяется достаточного внимания фармконсультированию, потому что в противном случае такой вопрос про препарат Х. вряд ли бы возник.

КС: Давайте подытожим по пунктам, что делает Национальная фармацевтическая палата, чтобы повсеместное качественное фармконсультирование стало реальностью.

Мария Литвинова: Первое — это принятая нами методика фармконсультирования, о которой речь шла выше. Второе — мы продолжаем работу с нашими образовательными учреждениями, чтобы эта тема была внесена в образовательные программы фармвузов и колледжей.

КС: В качестве отдельных модулей?

Мария Литвинова: Если говорить о базовом образовании, то, скорее всего, внутри существующих программ, если об НФО — то, конечно, отдельными модулями.

Третье, что мы собираемся сделать, — объединить в рамках НФП все учебные центры аптечных сетей для информирования их о наших методических рекомендациях по фармконсультированию, чтобы они успешнее и быстрее привели в соответствие с этими рекомендациями и требованиями свои обучающие программы, а также следили за тем, какие информационные материалы им поступают, в частности, от фармпроизводителей. Потому что именно производители являются, по сути, трансляторами всего обучения для сотрудников, провизоров и фармацевтов.

Ну и, наконец, взаимодействие с фармкомпаниями, обучение их по теме фармконсультирования, экспертиза их программ. Добавлю, что нашей стратегической целью является создание в рамках НФО отдельного направления «Фармконсультирование» с эталонными образовательными модулями от фармкомпаний.

КС: Фармконсультирование стало обязательной нормой, но как можно осуществлять контроль за его проведением? Понятно, что проверяющие от госрегуляторов могут зафиксировать тот факт, что консультация при отпуске отсутствовала вообще. Но если она имела место, однако была ненадлежащего качества? На этот счет в законодательстве нет положений, да и оценка качества в данном случае, видимо, дело не самое однозначное. Похоже, что в этом случае свою роль может сыграть не столько госрегулирование, сколько отраслевое саморегулирование. Предположим, НФП когда‑нибудь — в рамках саморегулирования отрасли — станет осуществлять контроль за качеством фармконсультирования. И что в результате? Раздавать аптекам и/или первостольникам некое подобие мишленовских звезд за то или иное качество консультационных услуг?

Елена Неволина: Как вариант, почему бы и нет? НФП положительно относится к профессиональному саморегулированию в области фармконсультирования. Более того, мы хотели бы интегрировать оценки качества фармконсультирования провизоров и фармацевтов в систему НФО — в качестве поощрительного элемента или наоборот.

КС: Спасибо!