Хроническая венозная недостаточность и беременность

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) в настоящее время является самой распространённой патологией сосудистой системы человека. ХВН нижних конечностей представляет собой клинико-морфологический синдром, развивающийся при нарушении или извращении венозного оттока [13]. Данная патология встречается более чем у 1/3 россиян, причём у женщин в 2–3 раза чаще [7, 11, 14, 21, 28]. Наиболее часто проявляется варикозным расширением вен, которое встречается у каждого пятого взрослого [19]. В своей статье «Хроническая венозная недостаточность и беременность» А. В. Мурашко рассматривает частоту возникновения ХВН во время беременности, особенности диагностики и лечения в период вынашивания ребёнка и после родоразрешения.

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ХВН является наиболее частой экстрагенитальной патологией у беременных и рожениц. По данным разных авторов, венозная недостаточность выявляется в 7–35 % случаев у беременных, у 50–96 % из них она впервые появляется во время беременности, причём расширение вен определяется уже в I триместре у 30 % женщин, а у остальных — в течение II триместра [8]. Нарушения венозного оттока не только служат причиной ухудшения самочувствия пациенток, но и могут привести к развитию варикотромбофлебита, тромбозов и тромбоэмболии, несущих реальную угрозу здоровью матери и плода. Считается, что 50 % всех венозных тромбоэмболических осложнений у женщин в возрасте до 40 лет связаны с беременностью [14]. ХВН осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, приводя к увеличению материнской заболеваемости и даже смертности [10].

Автор отмечает, что несмотря на широкую распространённость варикозной болезни, этиология и патогенез данного состояния окончательно не ясны. Выявлен ряд факторов риска развития варикоза вен, таких как возраст, ожирение, тромбоз глубоких вен в анамнезе, малоподвижный образ жизни, профессии, связанные с длительными статическими нагрузками, наследственная предрасположенность и беременность [21, 22, 26, 31].

Сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой приводит к венозной обструкции и к увеличению венозной ёмкости, сопровождающейся замедлением или прекращением кровотока (стаз). Венозный стаз вносит свой вклад в повреждение эндотелиальных клеток и затрудняет выведение активированных факторов свёртывания печенью или взаимодействие их с ингибиторами. Перечисленные выше расстройства служат основой для развития венозной гипертензии как в глубокой, так и в поверхностной системах [6].

Повышение давления в венозной системе приводит к нарушению равновесия между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением и, как следствие, отёку. Нарушение функции эндотелиальных клеток капилляров и венул приводит к их повреждению. Это запускает порочный круг патологических изменений на микроциркуляторном уровне и приводит к повышенной адгезии лейкоцитов к стенкам сосудов, их выходу во внеклеточное пространство, отложению фибрина в интра- и периваскулярном пространстве, выбросу биологически активных веществ.

Однако автор отмечает, что сохранение венозной дисфункции в течение нескольких недель после родов свидетельствует о влиянии не только венозной компрессии беременной маткой, но и других факторов. Во время беременности повышается растяжимость вен [9], причём эти изменения сохраняются у некоторых пациенток в течение одного месяца и даже года после родов. Таким образом, беременность оказывает негативное влияние на функцию венозной системы. Недостаточность венозных клапанов служит ключевым механизмом формирования венозной гипертензии, лежащей в основе большинства, а может быть и всех проявлений ХВН. Одним из важных открытий, объясняющих механизм повреждения венозных клапанов, стало обнаружение клеточных группировок моноцитов и макрофагов, инфильтрирующих как венозную стенку, так и створки клапанов у всех больных с ХВН [3–5].

Автор статьи приводит данные о том, что развитие варикозных вен сопровождается нарушением архитектоники гладкомышечных клеток и эластиновых волокон в результате деградации протеинов, формирующих внеклеточный матрикс, протеолитическими ферментами, синтезируемыми эндотелиоцитами и макрофагами, сериновыми протеиназами и матриксными металлопротеиназами (ММП) [29, 32].

Изучение пар близнецов продемонстрировало, что варикоз вен в популяции связан с возможным маркером D16S520 на хромосоме 16q24 (27). Данные других исследований указывали на участие вариантов гена FOXC2 в развитии варикоза вен [25]. При исследовании генной транскрипции выявлено увеличение транскрипции сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGF-121, VEGF-165) и рецепторов сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGFR-1, VEGFR-2) в подкожных венах у страдающих варикозом [33].

В исследованиях на крысах показано положительное влияние эстрадиола и повышенной экспрессии эстрогеновых рецепторов на дилатацию вен [30]. Описанные взаимодействия протеолитических энзимов, их ингибиторов и цитокинов позволяют понять механизм изменений в стенке варикозных вен, где обнаруживают большое количество мастоцитов, ферменты которых активируют ММП, разрушающие внеклеточный матрикс. Со временем разнонаправленные процессы синтеза и деградации как клеточного, так и матриксного компонента приводят к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены, нарушению растяжимости и эластичности её стенки [20, 32, 34]. В результате вышеизложенных процессов формируются расширение, элонгация и патологическая извитость, характеризующие варикозные вены.

В настоящее время диагностика ХВН основывается на субъективных и объективных симптомах: тяжесть и тянущие боли в ногах, отёки, сухость кожных покровов. Тромбоэмболическим осложнениям часто предшествует эритема кожных покровов над веной, болезненность по ходу вен, наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей и промежности.

По мере прогрессирования беременности частота встречаемости этих признаков возрастает, уменьшаясь лишь на 5–7‑е сутки послеродового периода. Также по мере прогрессирования беременности возрастает число поражённых участков вен с максимумом к моменту родов.

Для исследования вен у беременных с ХВН проводят ультразвуковую допплерографию с помощью датчиков с частотами 8 МГц (задняя тибиальная вена, большая и малая подкожная вены) и 4 МГц (бедренная и подколенные вены). Допплеровское исследование выполняют с целью установления проходимости глубокой венозной системы, состоятельности клапанов, локализации участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях, определения наличия и локализации тромбов. Компрессионные пробы используют для оценки не только проходимости глубоких вен, но и состоятельности клапанов глубоких, подкожных и перфорантных вен. В норме во время проксимальной компрессии и при дистальной декомпрессии кровоток в венах ног прекращается. Также используют ультразвуковые методы визуализации вен нижних конечностей на аппарате с линейными датчиками 5–10 МГц, где определяют диаметр просвета основных венозных стволов, наличие или отсутствие рефлюкса, проходимость вен, характер венозного тока крови.

Всем пациенткам с ХВН показано определение гемостазиограммы ежемесячно и дважды в послеродовом периоде. Исследование гемостаза включает: агрегацию тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, коагулограмму, протромбиновый индекс, растворимые комплексы мономеров фибрина, D-димер, фибриноген. Также у страдающих ХВН беременных определяют факторы, отвечающие за снижение коагуляционных свойств крови: протеин С, антитромбин III, плазминоген и батраксобиновое время.

Предрасполагающими факторами к возникновению варикозной болезни являются увеличение объёма циркулирующей крови и минутного объёма сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, гормональная перестройка организма, изменение системы гемостаза и микроциркуляции [16].

Автор отмечает, что в патогенезе развития варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль только в последнем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вены, что вызывает снижение кровотока по бедренным венам, приводит к повышению венозного давления и увеличению венозной ёмкости, сопровождающемуся стазом крови. В настоящее время наиболее популярна гормональная теория патогенеза варикозной болезни у беременных, согласно которой с увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает продукция прогестерона (в 250 раз). Это приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает её растяжимость до 150 % от нормы, при этом возвращается к норме растяжимость лишь через 2–3 месяца после родов [1]. Установлено, что средняя концентрация прогестерона у беременных женщин с патологическим расширением вен значительно выше, чем в контрольной группе без видимых изменений венозной сети [23, 24].

Наличие ХВН во время беременности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, вплоть до летальных исходов [20]. Вероятность развития этих осложнений возрастает в несколько раз при наличии у пациенток вирусной или бактериальной инфекции [10].

Основа лечебной программы ХВН у беременных — консервативные средства: эластическая компрессия, применение местных топических форм и фармакотерапия. Консервативные методы также включают режим, диету, лечебную физкультуру, физиотерапию [13]. Необходимо помнить о том, что игнорирование этой патологии и неправильное ведение беременной с ХВН создают условия для развития венозного тромбоза и тромбоэмболии [14, 15].

Компрессионная терапия является обязательным компонентом любого способа лечения ХВН и наиболее эффективным методом её профилактики. Она приводит к уменьшению отёка, сокращению диаметра вен, увеличению скорости венозного кровотока, улучшению центральной гемодинамики, уменьшению венозного рефлюкса, улучшению функции венозной помпы, улучшению микроциркуляции, увеличению дренажной функции лимфатической системы, улучшению маточно-плацентарного кровотока [10]. Риск развития тромбоэмболических осложнений у беременных, страдающих ХВН, снижается в 2,7 раза при использовании антитромбоэмболических чулок. Действие медицинского компрессионного трикотажа обусловлено ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови, а также предотвращением повреждения кровеносных сосудов при их чрезмерном растяжении [10].

Оптимальным вариантом трикотажа для пациенток в первой половине беременности являются чулки. На поздних сроках предпочтительнее применять специальные эластические колготы для беременных. Их лечебный эффект может быть усилен использованием специальных латексных подушечек, которые укладывают в проекции тазовых ямок. Необходимый пациентке класс компрессии трикотажа назначают в зависимости от конкретной клинической картины [8, 13].

Использование местных средств уменьшает выраженность отёков, чувство утомляемости, тяжести, предотвращает судороги в икроножных мышцах. При разных формах ХВН используют гепаринсодержащие средства, которым свойственны антикоагулянтный, фибринолитический, реологический и противовоспалительный эффекты. Топические средства следует применять дополнительно к базисной терапии венозной недостаточности [10].

Медикаментозную терапию во время беременности назначают при выраженной клинической симптоматике ХВН [10]. Применяют противовоспалительные, дезагреганты, флеботоники, а при развитии тромботических осложнений — антикоагулянты. Антиагреганты и непрямые антикоагулянты при беременности можно применять только в том случае, когда предполагаемая польза превышает потенциальный вред. Применение низкомолекулярных гепаринов у беременных из группы высокого риска развития тромботических осложнений предпочтительнее, чем нефракционированного гепарина, в связи с большей безопасностью, эффективностью и меньшей частотой развития побочных эффектов. У беременных с наследственными формами тромбофилий терапия антикоагулянтами должна быть дополнена препаратами фолиевой кислоты на протяжении всей беременности [13].

Важно знать, что не рекомендуется применение флебопротекторов в случаях ХВН без признаков нарушения венозного оттока [2]. Применение флеботоников возможно уже со II триместра беременности и при регулярном приёме достаточно эффективно. Диосмин оказывает венотоническое, лимфотоническое, ангиопротективное действие [13].

Лечение во время беременности ограничено в основном терапевтическими мероприятиями, так как хирургическая коррекция связана с высоким риском послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение производят только в случае развития тромбоэмболических осложнений [12, 17, 18].

Автор также отмечает, что эффективным методом лечения хронической венозной и лимфовенозной недостаточности является переменная (интермиттирующая) компрессия (ИПК). ИПК применяется в комплексе лечебных мероприятий [8]. Использование ИПК сопровождалось снижением частоты ДВС-синдрома и патологической гиперкоагуляции, потребовавших назначения фармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений. ИПК можно использовать с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при оперативном родоразрешении пациенток групп риска [9].

Также А. В. Мурашко подчёркивает, что после завершения беременности обычно наблюдают улучшение как при поражении конечности, так и варикозе промежности, однако в послеродовом периоде рекомендовано продолжать использование местных и компрессионных средств в течение 4–6 месяцев. Этот промежуток времени считается периодом наибольшего риска развития тромбоэмболических осложнений. В дальнейшем при сохранении симптомов ХВН необходима консультация сосудистого хирурга или флеболога для выбора тактики лечения.