Хронический бронхит в свете клинических рекомендаций — 2023

Факты о хроническом бронхите

Провизоры и фармацевты хорошо знают, что кашель — это «правильная», защитная реакция организма, которая способствует восстановлению проходимости дыхательных путей и выведению из них чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, позволяющая очистить бронхи. Но если кашель с выработкой мокроты сохраняется на протяжении, по крайней мере, трёх месяцев в течение двух последовательных лет, речь идёт не о норме, а о патологии — хроническом бронхите. Его обострение определяют как внезапное ухудшение состояния стабильного пациента, когда увеличивается объём мокроты, появляется гнойный бронхиальный секрет и нарастает одышка.

Одна из самых распространённых причин хронического кашля — хронический бронхит, связанный с вдыханием табачного дыма или других вредных частиц или газов. Факторы риска хорошо известны. Это прежде всего курение, вдыхание пыли, дыма, сырой и холодный климат, сезонность (прохладное время года), вирусные инфекции.

Структурные изменения в дыхательных путях возникают в основном у здоровых курильщиков, в том числе молодых, в возрасте 20–30 лет. При этом изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, происходит гиперсекреция слизи, изменяются её свойства. В норме бронхиальные железы вырабатывают около 500 мл мокроты, а у курильщиков с ХБ в среднем продуцируется на 100 мл секрета в сутки больше. При этом слизистый секрет становится густым, вязким, способным засасывать реснички мерцательного эпителия. Это приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта.

Следует помнить, что далеко не всегда хронический кашель, в том числе и у курильщиков связан с ХБ. Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой, туберкулёзом, раком лёгкого, хронической сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью лёгких, интерстициальным заболеванием лёгких.

Как проявляется ХБ?

Симптомы заболевания нередко приходится слышать и за первым столом. Основная жалоба пациента — кашель. На раннем этапе ХБ он возникает утром, с отделением слизистой мокроты, постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, и продолжается на протяжении большинства дней не менее 3 месяцев подряд.

О ХБ свидетельствуют утвердительные ответы на все следующие вопросы.

1. Вы кашляете, когда у вас нет простуды?
2. Бывают ли месяцы в течение года, когда вы кашляете большинство дней?
3. Вы кашляете в течение большинства дней на протяжении трёх месяцев в году?
4. Сколько лет у вас длится кашель? (ответ 2 года или дольше).

Лечение: цели и средства

Основные цели терапии ХБ направлены на разные патофизиологические механизмы, которые лежат в основе заболевания. Задачи, которые преследует врач:

• уменьшить избыточное образование бронхиального секрета;
• уменьшить выраженность воспаления в дыхательных путях;
• улучшить отхождение бронхиального секрета за счёт улучшения мукоцилиарного транспорта и уменьшения вязкости слизи;
• модифицировать кашель.

Этих цели можно достичь за счёт использования как немедикаментозных средств, так и лекарственных препаратов.

Консервативное лечение подразумевает в первую очередь отказ от курения для профилактики обострений и улучшения контроля за симптомами ХБ. Доказано, что это позволяет прекратить кашель или существенно его уменьшить у 94–100 % пациентов, причём в половине случаев этот эффект оказывается стойким (дольше 1 месяца).

Продемонстрированы и долговременные эффекты отказа от курения. Так, исследование, которое продолжалось в течение 5 лет, показало, что у более чем 90 % пациентов с ХБ, прекративших курить, было зарегистрировано обратное развитие или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, которое сопровождалось на протяжении всего последующего наблюдения.

Однако, несмотря на впечатляющие результаты, рекомендации отказа от курения придерживаются далеко не все пациенты с ХБ. Обычный совет врача приводит к отказу от сигарет лишь у 7,4 % пациентов, а если доктор потратил 3–10 минут, чтобы объяснить важность этой меры, курить бросают около 12 % пациентов. Соответственно, при больших затратах времени медицинских специалистов, этот показатель может достигать 20–30 %.

Всем курящим пациентам с ХБ рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости — при отсутствии противопоказаний. К препаратам первой линии относятся варениклин, никотинзамещающие препараты. Эту рекомендацию вправе использовать и фармспециалисты, рекомендуя соответствующие безрецептурные лекарственные средства. Подкрепить предложение помогут красноречивые цифры:

• 90 % пациентов сообщают об обратном развитии симптомов ХБ после прекращения курения;
• комбинация совета медицинского специалиста, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит в 35 % случаев к отказу от курения через 1 год, а 22 % пациентов остаются некурящими и спустя 5 лет после отказа от сигарет.

Фармакотерапия хронического бронхита

1. Муколитики

Муколитические средства рекомендуются всем пациентам с ХБ и продуктивным кашлем. В клинических рекомендациях 2023 года указаны

• амброксол;
• бромгексин;
• карбоцистеин;
• ацетилцистеин;
• эрдостеин.

Цель назначения муколитиков — регресс заболевания и уменьшение частоты повторных обострений.

Исследования подтвердили, что муколитики изменяют объём и состав бронхиального секрета, облегчают его элиминацию при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в том числе и ХБ. Уменьшение кашля, которое обеспечивают муколитические препараты, способствует обратному развитию других симптомов, таких как нарушение сна, ухудшение общего самочувствия, болей в груди, одышки и так далее.

Немаловажно, что некоторые муколитики, в частности, амброксол, бромгексин, карбоцистеин и ацетилцистеин обладают как противовоспалительной, так и антиоксидантной активностью, за счёт чего помогают снижать частоту и продолжительность обострений ХБ.

2. Противокашлевые препараты

Рекомендуются для снижения выраженности и частоты кашлевых пароксизмов у пациентов с ХБ. С целью подавления кашлевого рефлекса назначают препараты центрального действия (декстрометорфан и кодеин).

3. Бронходилататоры

Пациентам со стабильным течением ХБ рекомендуют приём бронходилататоров с целью облегчения кашля. С этой целью могут применяться:

• Бета-2 агонисты короткого действия — обеспечивают выведение мокроты за счёт расширения просвета дыхательных путей, уменьшения частоты биения ресничек мерцательного эпителия, гидратации слизистой оболочки бронхов и уменьшения вязкости бронхиального секрета;
• Бета-2 агонисты длительного действия (формотерол, индакатерол) — действуют за счёт повышения частоты биения ресничек эпителия слизистой оболочки бронхов, увеличивая пиковую скорость выдоха.

М-холиноблокатор короткого срока действия ипратропиум бромид при длительном назначении пациентам со стабильным ХБ уменьшает частоту повторных эпизодов кашля, степень его выраженности и способствует значительному снижению объёма мокроты.

Следует отметить, что применение теофиллина у пациентов со стабильным ХБ для уменьшения выраженности кашля не рекомендуется.

4. Глюкокортикостероиды (системные)

Не рекомендуются пациентам со стабильным течением ХБ.

5. Антибиотики

Не применяют у пациентов с ХБ в стадии ремиссии для снижения рисков развития антибиотикорезистентности и развития побочных эффектов. Исследования свидетельствуют, что антибактериальные препараты, назначаемые пациентам со стабильным ХБ с профилактической целью, позволяют минимально, но статистически достоверно снизить продолжительность повторных обострений заболевания.

Фармакотерапия обострений хронического бронхита

Антибактериальная терапия

Назначается эмпирически, основываясь на наличии факторов риска развития антибиотикорезистентной инфекции Pseudomonas aeruginosa. При отсутствии факторов риска применяют амоксициллин или пероральные цефалоспорины III поколения. Пациентам с факторами риска могут назначать комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз или респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).

Оптимальная длительность антибактериальной терапии при обострении ХБ составляет 5–7 суток.

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей

При обострении ХБ рекомендуются ингаляции:

• селективными бета2‑адреномиметиками короткого срока действия (сальбутамол);
• антихолинергическими препаратами короткого срока действия (ипратропия бромид);
• фиксированной комбинации бета2‑адреномиметиков и антихолинергических препаратов.

Цель назначения препаратов этой группы — эффективное лечение обострения.

Глюкокортикостероиды

Пациентам с обострением ХБ и объёмом форсированного выдоха за первую секунду манёвра ОФВ1 <50 % рекомендуют назначать краткие курсы кортикостероидов системного действия перорально для быстрого восстановления функции лёгких.

Мукоактивная терапия

Рекомендуют применять муколитики при обострениях, которые сопровождаются продуктивным кашлем. В рекомендациях упомянуты ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол, бромгексин и его комбинации с амброксолом, сальбутамол и гвайфенезин, ренгалин.