КОК и другие препараты: какие взаимодействия проверить при отпуске

Эффективность комбинированных оральных контрацептивов (КОК) может быть снижена по двум причинам: приём препаратов, которые ускоряют разрушение гормонов в печени (индукторы ферментов, включая зверобой), и другие явления, мешающие таблетке всосаться: рвота, сильная диарея, сорбенты. Большинство антибиотиков, вопреки распространённому мнению, на КОК не влияет.

Материал проверен экспертом: Стелла Геннадьевна Фоминых, завкафедрой фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ и актуален на 02.11.2026

Первостольник часто первым видит опасное сочетание, поскольку часть таких средств — зверобой, сорбенты — отпускается без рецепта, и врач, назначивший КОК, о них может не знать.

Коротко о взаимодействии КОК с другими средствами:

• Парацетамол в высоких дозах может снижать эффективность КОК.
• Эффективность КОК снижают индукторы ферментов печени: рифампицин, рифабутин, ряд противоэпилептических препаратов и зверобой. После отмены индуктора эффект сохраняется около 4-х недель, поэтому дополнительная контрацепция нужна и во время приёма, и не менее 28 дней после.
• Некоторые ЛС могут понижать микросомальные ферменты печени, но повышать концентрацию КОК в крови и риск проявления побочных эффектов: итраконазол, вориконазол, флуконазол, кларитромицин, эритромицин, верапамил, дилтиазем. Так же работает грейпфрутовый сок.
• Фенобарбитал и комбинированные ЛС, в состав которых он входит, в том числе корвалол, валосердин, валокордин, а также кофеин и, соответственно, кофе, кола и другие тонизирующие напитки, а также бензодиазепины, фенитоин, карбамазепин — тоже повышают функцию микросомальных ферментов печени.
• Повышение уровня эстрогенов может быть при одновременном применении ко-тримоксазола.
• Большинство антибиотиков эффективность КОК не снижает. Исключение — рифамицины.
• Рвота в течение 3-х часов после приёма таблетки и сильная диарея приравниваются к пропуску таблетки.
• КОК могут снижать всасываемость L-тироксина.

Почему другие препараты снижают эффективность КОК

Лекарственное взаимодействие КОК — это изменение концентрации гормонов контрацептива или другого препарата при их совместном приёме.

Для КОК важны два механизма:

1. Нарушение всасывания. Если таблетка вышла с рвотой, прошла транзитом при сильной диарее или связалась с сорбентом, гормоны не попадают в кровь в нужном количестве.
2. Ускорение метаболизма. Этинилэстрадиол и прогестагены КОК разрушаются в печени, в основном с участием фермента  . Препараты-индукторы увеличивают активность этого фермента, и концентрация гормонов в крови падает. Контрацептивный эффект при этом может стать недостаточным.

Взаимодействие работает и в обратную сторону: КОК могут менять концентрацию других лекарств (это актуально и для таких форм гормональных методов, как трансдермального пластыря и вагинального кольца).

Какие препараты снижают эффективность КОК: индукторы ферментов печени

Эффективность КОК достоверно снижают индукторы ферментов печени. Это главная группа взаимодействий, которую нужно проверять при отпуске.

Главное, о чём нужно сообщить посетительнице: индукция ферментов не прекращается в день отмены препарата. Печени нужно время, чтобы активность ферментов вернулась к исходной, поэтому дополнительная защита нужна ещё не менее 4 недель после приёма последней таблетки.

Если индуктор назначен надолго — например, противоэпилептический препарат или курс лечения туберкулёза, — барьерный метод «на время» не решает задачу. В таких случаях врач подбирает метод, на который индукторы не влияют. Задача первостольника заметить сочетание ЛП и направить к специалисту.

Зверобой и противозачаточные: почему это опасное сочетание

Зверобой — индуктор ферментов печени, и его приём на фоне КОК может привести к незапланированной беременности. Это самая частая ситуация у первого стола, потому что зверобой продаётся без рецепта и входит в состав многих средств.

Зверобой встречается не только в виде травы в фильтр-пакетах. Он входит в растительные «успокоительные» и «антидепрессанты», в многокомпонентные сборы, чаи и БАД. В составе его ищут по названиям: зверобоя продырявленного трава, Hypericum perforatum, экстракт зверобоя.

Безопасной дозы зверобоя на фоне КОК не установлено: снижение эффективности описано и для стандартных доз.

Что сказать покупательнице, которая принимает КОК и выбирает средство со зверобоем:

• зверобой может снизить защиту от беременности — это не побочный эффект, а известное взаимодействие;
• лучше выбрать средство без зверобоя или обсудить выбор с врачом;
• если зверобой уже принимается, нужна дополнительная барьерная контрацепция на всё время приёма и ещё 28 дней после.

Комментарий эксперта.
При отпуске средств со зверобоем можно тактично упомянуть приём контрацептивов: «Если вы принимаете противозачаточные таблетки, их силы может не хватить».

Снижают ли антибиотики эффективность КОК

Большинство антибиотиков эффективность КОК не снижает. Исключение составляют рифамицины (рифампицин, рифабутин): это индукторы ферментов печени, и с ними нужна дополнительная защита.

Представление о том, что любой антибиотик «отменяет» таблетки, появилось из теории о кишечно-печёночной рециркуляции эстрогенов: предполагалось, что антибиотики подавляют кишечную флору, которая участвует в повторном всасывании этинилэстрадиола. Современные данные эту теорию не подтверждают.

Оговорка: если на фоне антибиотика началась рвота или сильная диарея, эффективность КОК может снизиться — но из‑за нарушения всасывания, а не из‑за самого антибиотика. В этом случае действуют правила для пропущенной таблетки.

В инструкциях части КОК, зарегистрированных в РФ, взаимодействие с антибиотиками описано шире, чем в современных руководствах. Если инструкция конкретного препарата требует дополнительной защиты, опираться нужно на неё. Рекомендация использовать барьерный метод при сомнениях не противоречит ни одной из позиций.

Рвота, диарея и сорбенты: когда таблетку КОК считать пропущенной

Если рвота началась в течение трёх часов после приёма таблетки КОК, гормоны могли не всосаться, и таблетку считают пропущенной. То же относится к сильной диарее продолжительностью более 24‑х часов.

Что делать:

• если рвота началась в течение трёх часов после приёма таблетки — повторно таблетку принимать не нужно, следует воспользоваться барьерными методами контрацепции, а таблетку принять в привычное время;
• если рвота или диарея продолжаются — действовать по правилам пропуска таблетки, описанным в инструкции препарата;
• если рвота началась позже трёх часов после приёма — таблетка считается усвоенной.

Сорбенты. Активированный уголь, смектит, полиметилсилоксана полигидрат и другие энтеросорбенты связывают вещества в кишечнике и могут уменьшить всасывание гормонов, если принять их одновременно с КОК. Между приёмом сорбента и таблетки КОК стоит соблюдать интервал не менее двух часов. Важно помнить, что сорбент обычно покупают при отравлении — то есть при рвоте или диарее, которые сами по себе могут снизить эффективность КОК.

Орлистат может понижать эффективность КОК из‑за диареи, поэтому нужно дополнять контрацепцию механическими средствами защиты.

Пропустила таблетку КОК: что посоветовать у первого стола

Пропущенную таблетку нужно принять как можно скорее, а дальнейшие действия зависят от того, сколько времени прошло и на какой неделе приёма произошёл пропуск. Точный порядок описан в инструкции конкретного препарата — с ней нужно сверяться в первую очередь.

Пороговый интервал в инструкциях КОК обычно составляет 12 часов. При пропуске таблетки порядок действий такой:

• если одна таблетка КОК пропущена и прошло менее 12 часов, — нужно принять следующую таблетку как можно скорее и далее — по графику;
• если прошло больше 12 часов — принять таблетку и в течение 7 дней дополнительно использовать методы барьерной контрацепции;
• если пропущено 2 таблетки и больше — принять таблетку, в течение 7 дней использовать методы механической защиты.

Для различных режимов (21+7, 24+4, непрерывный приём, препараты с эстрадиолом вместо этинилэстрадиола) правила могут отличаться. В этих случаях ориентиром служит инструкция конкретного препарата и рекомендация врача.

Как продолжать КОК после экстренной контрацепции. Если из‑за пропуска покупательница берёт экстренную контрацепцию (левоноргестрол, мифпепристон), при отпуске важно сказать, как вернуться к КОК. Например, после левоноргестрела приём КОК продолжают сразу, с барьерным методом в течение 7 дней.

Как КОК меняют действие других лекарств

КОК могут снижать или повышать концентрацию других препаратов. Об этом направлении взаимодействий пишут реже, но первостольнику его нужно знать.

• Ламотриджин. КОК снижают концентрацию ламотриджина примерно вдвое, что может привести к потере контроля над приступами. В неделю перерыва концентрация снова растёт, и возможны признаки передозировки. Начало или отмена КОК на фоне ламотриджина — повод для обращения к неврологу.
• Препараты, концентрацию которых КОК повышают: циклоспорин, тизанидин, теофиллин и др.
• Противовирусные препараты для лечения гепатита С. Для отдельных комбинаций совместное применение с этинилэстрадиолом противопоказано из‑за риска повышения активности АЛТ. Контрацепцию необходимо обсудить с лечащим врачом.

Есть и обратная ситуация — препараты, которые повышают концентрацию гормонов КОК. Это сильные ингибиторы CYP3A4: некоторые азольные противогрибковые (кетоконазол, итраконазол), кларитромицин. Подобное взаимодействие не снижает контрацептивный эффект, но может спровоцировать проявление побочных эффектов КОК.

Как проверить взаимодействие КОК при отпуске: алгоритм для фармацевта

При отпуске препаратов из «группы риска» женщине репродуктивного возраста достаточно задать один вопрос: принимает ли она гормональную контрацепцию. Подробности личной жизни выяснять не нужно.

Покупки, при которых стоит задать вопрос:

• средства со зверобоем — травы, сборы, чаи, БАД, растительные седативные;
• энтеросорбенты;
• противорвотные и противодиарейные средства;
• противоэпилептические препараты и рифампицин (отпускаются по рецепту, но врач, назначивший их, мог не знать о КОК).

Где проверить взаимодействие:

1. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» в инструкции КОК.
2. Тот же раздел в инструкции второго препарата.

Что сказать покупательнице:

• в чём риск — простыми словами: «Этот препарат может снизить защиту от беременности»;
• сколько нужна дополнительная защита — на время приёма и не менее 28 дней после для индукторов, 7 дней при пропуске таблетки;
• когда обратиться к врачу.

Когда фармацевт должен направить покупательницу к врачу

Решение о смене или корректировке контрацепции принимает врач. Напомнить о консультации с лечащим врачом нужно, если:

• назначен длительный приём индуктора ферментов;
• покупательница принимает противоэпилептические препараты, в том числе ламотриджин, вместе с КОК;
• пропуски таблеток повторяются — возможно, ей подойдёт метод, не требующий ежедневного приёма;
• был незащищённый половой акт после пропуска таблетки или рвоты;
• есть подозрение на беременность;
• покупательница хочет начать или сменить КОК без назначения врача.

Последний пункт — частая ситуация у первого стола. КОК — рецептурные препараты: врач подбирает их с учётом противопоказаний, факторов риска тромбозов и лекарств, которые женщина уже принимает. Как составить разговор с посетительницей, и где границы компетенции фармацевта — разберём на вебинаре «Такие разные КОК» для провизоров и фармацевтов 10 ноября 2026 года.

Частые вопросы

1. Какие препараты снижают эффективность КОК?

Эффективность КОК снижают индукторы ферментов печени: рифампицин и рифабутин, ряд противоэпилептических препаратов (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и др.), отдельные антиретровирусные препараты и зверобой. Кроме того, эффективность снижается, если таблетка не всосалась из‑за рвоты или сильной диареи.

2. Можно ли пить противозачаточные вместе со зверобоем?

Не рекомендуется. Зверобой ускоряет разрушение гормонов КОК в печени и может привести к незапланированной беременности. Это касается и сборов, чаёв и БАД со зверобоем в составе. Если зверобой уже принимается, нужна дополнительная барьерная контрацепция во время приёма и в течение не менее 28 дней после.

3. Снижают ли антибиотики эффективность противозачаточных таблеток?

Большинство антибиотиков эффективность КОК не снижает. Исключение — рифампицин и рифабутин, которые ускоряют метаболизм гормонов. Если на фоне антибиотика началась рвота или сильная диарея, таблетку КОК считают пропущенной.

4. Сколько нужно дополнительно предохраняться после курса рифампицина?

Дополнительная барьерная контрацепция нужна на весь период приёма рифампицина и ещё 28 дней после его отмены: эффект ускоренного метаболизма гормонов сохраняется несколько недель. При длительном лечении врач обычно рекомендует сменить метод контрацепции.

5. Влияет ли активированный уголь на противозачаточные таблетки?

Сорбенты могут снизить всасывание гормонов, если принимать их одновременно с КОК. Между приёмом сорбента и таблетки КОК стоит соблюдать интервал не менее двух часов. Если сорбент принимают из‑за рвоты или диареи, действуют правила для пропущенной таблетки.

6. Что делать, если пропустила таблетку КОК?

Пропущенную таблетку нужно принять как можно скорее, а дальнейшие действия зависят от времени пропуска — их описывает инструкция конкретного препарата. При пропуске больше установленного срока нужна дополнительная барьерная контрацепция в течение семи дней, а в некоторых случаях — экстренная контрацепция.

7. Можно ли принимать КОК вместе с противоэпилептическими препаратами?

Многие противоэпилептические препараты (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, окскарбазепин и др.) снижают эффективность КОК. А КОК, в свою очередь, снижают концентрацию ламотриджина. Такое сочетание всегда обсуждается с врачом.

8. Влияют ли КОК на действие других лекарств?

Да. КОК снижают концентрацию ламотриджина и повышают концентрацию ряда препаратов, например циклоспорина и тизанидина. Некоторые противовирусные препараты для лечения гепатита С противопоказано сочетать с этинилэстрадиолом.

9. Почему КОК отпускают только по рецепту?

КОК — рецептурные препараты: врач подбирает их с учётом противопоказаний, факторов риска тромбозов и лекарств, которые женщина уже принимает. Взаимодействие КОК с препаратами разбирают на вебинаре «Такие разные КОК» 10 ноября 2026 года.