18+

Лепра, проказа, болезнь Хансена — новое в лечении

Лепра, проказа, болезнь Хансена — новое в лечении

Лепра, проказа, болезнь Хансена — новое в лечении

Современные методы диагностики и стандарты лечения болезни Хансена

Лепра — хроническое инфекционное заболевание из группы микобактериозов, которое отличается продолжительным инкубационным периодом и рецидивирующим течением. Несмотря на применение эффективной схемы антибиотикотерапии и устранение угрозы эпидемии лепры, по всему миру продолжают ежегодно выявляться новые случаи заболевания, поэтому перспектива полной ликвидации болезни ставится под сомнение [1–3].

Лепра, она же проказа или болезнь Хансена, носит системный характер и поражает производные эктодермы — кожные покровы, слизистые оболочки и периферическую нервную систему. Несмотря на то, что распространённость лепры в мире стабильно снижается, в Бразилии — одной из шести стран с наиболее высокой распространённостью — ежегодно диагностируется более 30 тысяч новых случаев заболевания.

А. А. Кубанов и соавторы в статье «Современный взгляд на лепру» отмечают, что значимую роль в распространении заболевания играет миграция населения. В Европе большинство случаев лепры регистрируются у беженцев из других государств. В России эндемичным регионом по лепре является Астраханская область, хотя последние десятилетия больные лепрой были выявлены и в других субъектах Российской Федерации: в Сибири, на Северном Кавказе и Дальнем Востоке [5, 6]. Благодаря внедрению комплекса мероприятий, заболеваемость лепрой в России носит устойчивый спорадический характер, однако необходимо усиление контроля за обязательным обследованием на лепру прибывающих в страну иностранных граждан.

Что такое лепра?

Возбудителями лепры являются Mycobacterium leprae (M. leprae) и Mycobacterium lepromatosis (M. lepromatosis). M. leprae относится к семейству Mycobacteriaceae и является кислото- и спиртоустойчивой бактерией, которая может длительное время сохранять жизнеспособность при низких температурах и высушивании. Данному микроорганизму свойственен крайне медленный рост, который зачастую нехарактерен для бактерий (одно деление продолжается приблизительно 12 суток) [8]. Возбудитель заболевания является облигатным внутриклеточным паразитом. M. leprae способна продолжительно персистировать в макрофагах человека, что обеспечивается взаимодействием различных механизмов (антигенная изменчивость и пр.). Именно поэтому пациенты, выписанные из лепрозориев на амбулаторное лечение с персистирующими формами лепры, могут быть источником заражения [5].

Второй возбудитель лепры — M. lepromatosis, который является некислотоустойчивой бактерией и вызывает преимущественно тяжёлый диффузный лепроматозный тип лепры [9, 10]. От других инфекционных заболеваний лепру отличает длительный инкубационный период, который варьируется от 2–3 месяцев до 50 лет (в среднем составляя 4–6 лет) [7].

Общепризнан воздушно-капельный путь передачи инфекционных агентов, заражение происходит в результате длительного тесного общения с больным, не получающим лечения [11]. Однако не исключаются другие пути заражения — через укусы кровососущих насекомых и повреждённые кожные покровы.

В практической деятельности различают лепроматозный и туберкулоидный тип лепры, а также пограничный тип, который в дальнейшем может трансформироваться в одну из первых двух форм [12].

О механизмах трансмиссии лепры известно, что микобактерии проникают в клетки эндотелия и оседают в Шванновских клетках нервов кожи, к которым имеют тропизм, где в дальнейшем происходит долговременный период их адаптации и размножения. Однако авторы отмечают, что до сих пор остаётся неизвестным, как колонизация Шванновских клеток микобактериями лепры приводит к распространению инфекции в другие ткани [11].

Клинические проявления заболевания определяются типом лепрозного процесса. Туберкулоидная форма лепры протекает более доброкачественно по сравнению с лепроматозной формой.

Туберкулоидный тип

При туберкулоидном типе поражаются преимущественно кожа и периферическая нервная система; внутренние органы поражаются реже. Поражение кожных покровов характеризуется резко очерченными депигментированными пятнами, напоминающими проявления витилиго, либо асимметричными яркими красновато-синюшными пятнами с бледным центром и плоскими полигональными фиолетовыми узелками по периферии. Узелки зачастую сливаются с формированием несколько возвышающегося валика. По мере увеличения бляшек центральная часть её становится депигментированной и атрофичной. Размеры бляшек могут варьировать от одного до десятков сантиметров в диаметре.

В некоторых случаях на коже образуются саркоидоподобные бугорки с тенденцией к группировке. Поражение придатков кожи характеризуется выпадением волос и нарушением потоотделения в области поражённых участков [7]. Для туберкулоидного типа лепры характерно раннее поражение периферической нервной системы с формированием расстройств чувствительности (болевой, температурной и тактильной). Полиневриты при туберкулоидной форме характеризуются более благоприятным течением, чем полиневриты при лепроматозной форме [7]. Описаны случаи редкой формы туберкулоидной лепры с изменениями периферических нервов, вызванного образованием гранулём, которая приводит к локальной болезненности или нарушению чувствительности [13, 14].

Лепроматозный тип

Лепроматозный тип лепры является более тяжёлой формой заболевания, при которой наблюдается поражение кожных покровов, нервной системы, слизистых оболочек и внутренних органов. Характерным признаком поражения кожи является появление многочисленных симметрично расположенных мелких красноватых пятен с фиолетовым оттенком [7]. С течением времени их цвет меняется на буроватый или медный. Локальная чувствительность в области высыпаний на ранних стадиях болезни не нарушается [15]. Постепенно на разгибательной поверхности конечностей и лице формируются массивная инфильтрация. Очаги поражения могут сопровождаться выпадением волос, гипо- или ангидрозом [4]. В процесс вовлекается также подкожная жировая клетчатка с образованием узлов — лепром [7].

При лепроматозном типе лепры поражается как периферическая, так и центральная нервная система с развитием невротических расстройств, реже — психозов и поражений по типу невритов и полиневритов. Больным свойственны невралгии, гиперестезии, парестезии, неадекватное или замедленное реагирование на раздражение, аналгезия. На фоне трофических нарушений развивается процесс мутиляции кистей и стоп. Поражение внутренних органов характеризуется неспецифическими изменениями в печени, лёгких, селезёнке и нарушением функции некоторых желез внутренней секреции [7]. Описана также редкая форма лепроматозного типа лепры, проявляющаяся бородавчатым кератозом [15]. На сегодняшний день было зарегистрировано только 25 случаев такой формы болезни [16].

При недифференцированной форме лепры специфические высыпания отсутствуют. Для данной формы характерно появление небольшого количества бледных пятен различной величины с нечёткими границами, а также поражение периферической нервной системы по типу полиневрита. Как правило, выявить возбудителя у этой категории лиц удаётся крайне редко [7].

При развитии обострений лепрозного процесса форма заболевания может меняться. Несмотря на множество клинических проявлений лепры, окончательная постановка диагноза не всегда является простой задачей, так как отсутствуют патогномоничные клинические признаки заболевания [17].

Диагностика

При диагностике учитывают данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном регионе, контакты с больными лепрой), объективного осмотра (обращают внимание на характер и длительность существования высыпаний, наличие признаков нарушений периферической иннервации).

Общепринятым лабораторным методом диагностики лепры считается бактериоскопическое исследование. Соскобы для исследования берут с очагов поражения на коже и слизистой оболочке носа путём лёгкого поскабливания. Однако бактериоскопическое исследование имеет очень низкую чувствительность, особенно у больных с промежуточной или туберкулоидной формой поражения [18].

Лепроминовая реакция (проба Митсуды) является показателем способности хозяина поддерживать в своём организме клеточный иммунитет к M. leprae. Не всегда является достоверной, а также имеет технические трудности, связанные с получением лепромина и его внутрикожным введением [7].

Для серологической диагностики лепры применяют реакцию связывания комплемента и реакцию непрямой гемагглютинации. Однако невозможно однозначно трактовать полученные в ходе серологической диагностики результаты, вследствие наличия антигенной персистенции, и при отсутствии клинических проявлений болезни могут обнаруживаться так называемые «следовые» антитела [5, 19].

Наиболее чувствительным методом диагностики, позволяющим определять M. leprae, является полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР на данный момент считается наиболее перспективной из прямых диагностических методик, применяется для диагностики любого типа лепры [6, 11] и позволяет выявлять заболевание на ранней стадии [18].

Авторы отмечают, что используемые в настоящее время традиционные методы диагностики не всегда позволяют подтвердить диагноз лепры на ранних стадиях заболевания. При этом эффективность лечебных и профилактических мероприятий определяется возможностью ранней диагностики. В мире постоянно регистрируются новые случаи лепры, поэтому актуальным вопросом остаётся разработка и внедрение новых, более точных и доступных для широкого использования, методов диагностики.

Терапия

Лечение заболевания стандартизовано ВОЗ в 1981 г. [20]. Комбинированная лекарственная терапия включает в себя использование трёх основных препаратов: дапсон, рифампицин и клофазимин [20]. Установленная продолжительность курса лечения — 6 месяцев для мультибациллярных форм лепры и 12 месяцев для олигобациллярных. Дапсон назначается в дозировке 100 мг для взрослых один раз в день, рифампицин в дозировке 600 мг один раз в месяц, клофазимин в дозировке 300 мг один раз в месяц. Для лечения детей применяются более низкие дозы препаратов [20]. В случае невозможности применения одного или двух препаратов из вышеперечисленных существуют схемы лечения с применением фторхинолонов, которые также показали свою эффективность в отношении M. leprae [21].

А. А. Кубанов и соавторы подчёркивают, что выявление источников заражения и выполнение назначенного курса комбинированной лекарственной терапии считаются главными принципами стратегии последующего снижения распространённости лепры [3]. Однако комбинированная лекарственная терапия не исключает возможность развития резистентности к противолепрозным препаратам. Ввиду длительности терапии нередко пациенты иногда не соблюдают схему лечения. Также из трёх препаратов, входящих в состав схем комбинированной лекарственной терапии, на территории Российской Федерации зарегистрированы только два — дапсон и рифампицин, что осложняет применение стандартизированных схем терапии [20]. Поэтому актуальными представляются разработка отечественных аналогов лекарственных препаратов, совершенствование существующих методов терапии и поиск новых схем лечения, которые позволили бы уменьшить длительность терапии, повысить приверженность пациентов к лечению, а также снизить резистентность к противолепрозным препаратам.

Таким образом, своевременная диагностика лепры и профилактика распространения являются серьёзной и актуальной проблемой для мирового здравоохранения. В Российской Федерации, в соответствии с существующим порядком, установленным на законодательном уровне, для контроля над распространением заболеваний среди населения, нерезидентам Российской Федерации необходимо пройти медицинское освидетельствование в медицинских организациях. Однако данная процедура освидетельствования осложнена отсутствием комплексной методологической платформы. Авторы подчёркивают, что несмотря на снижение распространённости лепры, необходимо усиление контроля за обязательным обследованием на лепру прибывающих в страну иностранных граждан, а также разработка отечественных аналогов лекарственных препаратов и поиск новых схем лечения больных лепрой.

Источники

  1. Лепра. Доклад ВОЗ 22 янв. 2010 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB126/B126_41-ru.pdf (дата обращения: 23.10.17).
  2. World Health Organization et al. Global leprosy update, 2014: need for early case detection // Wkly. Epidemiol. Rec. 2015. Т. 36. С. 461–74.
  3. Информационный бюллетень ВОЗ № 101 [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs101/ru/ (дата обращения: 25.10.17).
  4. Aftab H., Nielsen S. D., Bygbjerg C. Leprosy in Denmark 1980–2010: a review of 15 cases // BMC Res. Notes. 2016. Vol. 9, № 1. P. 1–9.
  5. Дегтярев О. В. Новые диагностические алгоритмы активности лепрозного процесса и мониторинг эффективности лечения больных лепрой в амбулаторных условиях. Автореф. дис. … д.м.н. Астрах. гос. мед. академия, НИИ по изуч. лепры Росздрава. М., 2006. 47 с.
  6. Дуйко В. В. Пути развития противолепрозной службы нижнего Поволжья: от приюта до клиники института / Мат. науч.-практ. конф. 6–7 окт. 2016. Астрахань: ФГБУ НИИЛ, 2016. 101 с.
  7. Скрипкин Ю. К., Кубанова А. А., Акимов В. Г. Кожные и венерические болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 538 с.
  8. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1049 с.
  9. Han X. Y., Seo Y.-H., Sizer K. C. et al. A new Mycobacterium species causing diffuse lepromatous leprosy // Am. J. Clin. Pathol. 2008. Vol. 130, № 6. P. 856–864.
  10. Han X. Y., Sizer K. C., Thompson E. J. et al. Comparative sequence analysis of Mycobacterium leprae and the new leprosy-causing Mycobacterium lepromatosis // J. Bacteriol. 2009. Vol. 191, № 19. P. 6067–6074.
  11. Polycarpou A., Walker S. L., Lockwood D. N. New findings in the pathogenesis of leprosy and implications for the management of leprosy // Curr. Opin. Infect. Dis. 2013. Vol. 26, № 5. P. 413–419.
  12. Chaitanya V. S., Cuello L., Das M. et al. Analysis of a novel multiplex polymerase chain reaction assay as a sensitive tool for the diagnosis of indeterminate and tuberculoid forms of leprosy // Int. J. Mycobacteriol. 2017. Vol. 6, № 1. P. 1–8.
  13. Carneiro A. P. S., Correia M. M. S., Filho M. C.et al. Tuberculoid leprosy presenting as a racket lesion: report of a typical case // Hansen. Int. 2008. Vol. 33, № 2. P. 35–40.
  14. Sa N., Silva A. K., Averbeck E., Guerini M. «Racket» lesion reaction in a dimorphic tuberculoid leprosy patient // J. Am. Acad. Dermatol. 2011. Vol. 64, № 2. AB99-AB99.
  15. Richard E. B., Williamson E. A., Jackson S. M., Stryjewska B. M. A rare form of Hansen’s disease presenting as filiform verrucous papules on the feet // JAAD Case Rep. 2016. Vol. 2, № 2. P. 105–107.
  16. Medeiros M. Z., Filho G. H., Takita L. C. et al. Verrucous lepromatous leprosy: a rare form of presentation — report on two cases // An. Bras. Dermatol. 2014. Vol. 89, № 3. P. 481–484.
  17. Ruiz-Fuentes J. L., Diaz A., Entenza A. E. et al. Comparison of four DNA extraction methods for detection of Mycobacterium leprae from Ziehl-Neelsen-stained microscopic slides // Int. J. Mycobacteriol. 2015. Vol. 4, № 4. P. 284–289.
  18. Turankar R. P., Pandey S., Lavania M. et al. Comparative evaluation of PCR amplification of RLEP, 16 S rRNA, rpoT and Sod A gene targets for detection of M. leprae DNA from clinical and environmental samples // Int. J. Mycobacteriol. 2015. Vol. 4, № 1. P. 54–59.
  19. Joshi B., Girdhar B. K., Mohanty K. K. et al. Immunological profile of treated lepromatous leprosy patients // Int. J. Lepr. Other Mycobact. Dis. 2001. Vol. 69, № 3. P. 195–203.
  20. Кубанов А. А., Карамова А. Э., Воронцова А. А., Калинина П. А.Фармакотерапия лепры // Вестн. Дерм. Вен. 2016. № 4. С. 12–19.
  21. Kar H. K., Gupta R. Treatment of leprosy // Clin. Dermatol. 2015. Vol. 33, № 1. P. 55–65.

3011 просмотров

Поделиться ссылкой с друзьями ВКонтакте Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.