Метаболический синдром — одно из опасных последствий ожирения

Метаболический синдром (МС) — симптомокомплекс, ассоциированный с нарушением липидного и углеводного обменов, является одной из наиболее дискутабельных междисциплинарных проблем современного здравоохранения. Повсеместный рост численности детей с ожирением, осложнённым метаболическим синдромом, диктует необходимость его углублённого изучения. В статье Боковой Т. А., Карташовой Д. А. и соавторов «Метаболический синдром у детей: алгоритмы диагностических и лечебно- профилактических мероприятий. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» рассматриваются механизмы формирования МС, а также вопрос разработки диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Под метаболическим синдромом в настоящее время подразумевают комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, тесно ассоциированных с ожирением. Также МС является фактором риска сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистой патологии, в основе которого лежит инсулинорезистентность (ИР) [1]. Впервые этот симптомокомплекс был описан в 60‑х гг. прошлого века и включал в себя сочетание сахарного диабета 2 типа, подагры и гиперлипидемии [2]. В 80‑х гг. G. M. Reaven предположил, что сочетание нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемии и артериальной гипертензии (АГ) связаны со снижением чувствительности тканей к инсулину — ИР. Причём, первоначально ожирение не рассматривалось как компонент данного симптомокомплекса, хотя и была отмечена тесная взаимосвязь между увеличением массы тела, развитием ИР и компенсаторной гиперинсулинемией (ГИ) [3]. В 1989 г. J. Kaplan определил абдоминальное ожирение в качестве важной составляющей синдрома наряду с нарушением углеводного обмена, артериальной гипертензией и гипертриглицеридемией и описал их как смертельный квартет [4].

Авторы отмечают, что если в среднем распространённость МС среди взрослого населения в настоящее время составляет 20–40 %, то у больных ожирением — 49 %, а при сахарном диабете 2 типа — в 80 % случаев [1]. И если ранее считалось, что МС — это проблема людей среднего возраста и, в первую очередь, женщин, то в последнее десятилетие отмечается его устойчивый рост среди детей. Так, распространённость МС среди подростов с ожирением составляет 26–49 %[5, 6, 7].

Обследование 483 детей с экзогенно-конституциональным ожирением 6–17 лет (285 мальчиков и 198 девочек) показало, что по совокупности компонентов МС диагностирован у 237 (49 %) обследованных детей. Комплексное исследование включало сбор анамнеза, антропометрию, измерение АД, клинические исследования крови, мочи, кала, биохимическое исследование сыворотки крови, включая оценку липидограммы и гормонального профиля, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы и забрюшинного пространства. Для диагностики МС использовались критерии IDF (2007) [8]. Среди обследуемых преобладали подростки старшего школьного возраста (77 %), мальчиков было достоверно больше, чем девочек (61 % и 39 %).

Бокова Т. А. и соавторы подчёркивают, что полученные данные свидетельствуют о преобладании среди больных с метаболическим синдромом детей подросткового возраста и лиц мужского пола. Две трети подростков страдали ожирением в течение 5 и более лет, каждый четвёртый (28 %) от 2 до 5 лет, и только у 11 % ожирение развилось не более 2 лет назад, что свидетельствует об увеличении риска развития МС по мере длительности заболевания. Также авторы отмечают, что у большинства детей регистрировался неполный вариант МС — сочетание абдоминального ожирения (АО) с двумя (54 %), а у трети (33 %) — с тремя дополнительными компонентами. У 13 % подростков имелся полный МС (сочетание всех пяти компонентов). Анализ наследственной отягощенности позволил установить высокую частоту ожирения, СД 2 типа, заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у матери и бабушки по материнской линии.

Повышение АД при метаболическом синдроме выявлено у 79 % детей с МС, при этом артериальная гипертензия (АГ) I степени диагностировалась у 34 %, АГ II степени — у 22 % подростков. При анализе суточного профиля АД установлено, что наиболее часто регистрировалась лабильная АГ (39 %), стойкая систолическая АГ отмечалась у 36 % детей, у 6 % детей выявлен смешанный систоло-диастолический вариант. Только у 19 % детей повышения АД не было зарегистрировано.

Анализ показателей углеводного обмена выявил выраженные нарушения метаболизма глюкозы у детей с МС, что проявлялось высокой частотой инсулинорезистентности (81 %) и компенсаторной гиперинсулинемией (55 %). Различные изменения липидного профиля регистрировались у 77 % детей с МС — у 38 % из них они касались одного, у 36 % — двух, а у 3 % — трёх и более показателей.

Повышение уровня ТГ (триглицеридов) и АД и снижение ХС ЛПВП (холестерина липопротеидов высокой плотности), являющихся компонентами МС, выявлялось у 48 % и 55 % детей соответственно, при этом сочетание гипертриглицеридемии и гипо-α-липопротеидемии имелось у каждого четвёртого подростка (27 %).

Также с высокой частотой у детей с метаболическим синдромом выявлялась коморбидная патология со стороны органов пищеварения. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) была диагностирована 70 % детей с МС, из них большинство (78 %) — это подростки старше 12 лет. У 29 % подростков с МС выявлялись УЗИ-признаки холестероза жёлчного пузыря (ХЖП), причём в 94 % случаев это была диффузная форма в сочетании с различными стадиями желчнокаменной болезни (ЖКБ) — с билиарным сладжем (34 %) или камнями в жёлчном пузыре (7 %).

На основании полученных данных авторами был разработан алгоритм диагностических мероприятий в зависимости от степени риска развития метаболического синдрома. Начальный (базовый) этап диагностики включает оценку антропометрических показателей, семейного и социального анамнеза, измерение уровня АД, проведение УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и щитовидной железы, а также биохимического анализа крови с определением уровня печёночных ферментов, мочевой кислоты, сывороточных липидов, глюкозы натощак.

Этап углублённого обследования в дополнение к базовому предусматривает исследование гормонального статуса (инсулин, С-пептид, гормоны щитовидной железы, половые гормоны (по показаниям) и пр.), оценку состояния сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардиография), органов пищеварения (УЗИ билиарного тракта и ПЖ с функциональными пробами, эзофагогастродуоденоскопия, КТ/МРТ (по показаниям) и пр.

Также с помощью метода пошаговой логистической регрессии была разработана математическая модель прогнозирования МС у детей, основанная на оценке наиболее значимых показателей, по которым на уровне амбулаторно-поликлинического звена возможно прогнозировать развитие МС у детей уже на ранних стадиях метаболических нарушений [8]. На основании результатов комплексного обследования детей с МС разработана трёхуровневая программа профилактики, основанная на мониторинге, выявлении и устранении факторов риска.

Первый уровень профилактики, проводимый среди женщин, включает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение формирования ожирения и метаболического синдрома, складывается из трёх этапов: 1 этап — до беременности (планирование беременности, коррекция массы тела женщины, профилактика и лечение заболеваний органов пищеварения, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, санация очагов хронической инфекции);

2 этап — период беременности (мониторинг течения беременности, профилактика обострений хронических заболеваний, контроль массы тела матери, коррекция пищевого рациона, мероприятия по улучшению качества родовспоможения);

3 этап — период лактации (мониторинг питания и лактации матери, профилактика обострений хронических заболеваний).

Меры второго уровня профилактики, проводимые у детей группы риска, направлены на выявление факторов риска и предотвращение развития ожирения и ранних проявлений МС, которые могут протекать бессимптомно. Данный этап включает: коррекцию питания, мониторинг физической активности, снижение заболеваемости (профилактика заболеваний органов пищеварения, эндокринной и сердечно-сосудистой систем).

Третий уровень включает мероприятия в группе детей с ожирением, направленные на предотвращение развития осложнений и повышение качества жизни. Данный этап состоит из комплекса диагностических и лечебных мероприятий (включая лечение сопутствующей патологии), проводимых с определённой периодичностью и последовательностью под контролем специалистов.

Авторы подчёркивают, что разработанные на основании результатов комплексного обследования алгоритм диагностики и трёхуровневая программа профилактики метаболического синдрома позволят повысить эффективность медицинской помощи детям с ожирением и снизить риск развития осложнений и ранней инвалидизации. А также математическая модель прогнозирования МС, основанная на оценке таких показателей, как размер головки поджелудочной железы, объём щитовидной железы, уровни АЛТ и глюкозы сыворотки крови натощак, повышение эхогенности печени, может использоваться в рутинной практике на уровне амбулаторно-поликлинического звена, что позволит прогнозировать развитие МС у детей уже на ранних стадиях метаболических нарушений.