На месте не сидится

Синдром дефицита внимания и гиперактивности считается довольно частым нейробиологическим расстройством среди детей и подростков. Это заболевание затрудняет социальную адаптацию ребёнка в обществе, что сказывается на его дальнейшей способности нормально жить и работать. Чтобы купировать симптомы СДВГ и облегчить адаптацию детей в социуме практикующие врачи постоянно задаются вопросом, какую тактику лечения выбрать, какие препараты имеют наибольший терапевтический эффект и легче переносятся. В третьем номере журнала «Интерактивная наука» за 2021 год вышла научная статья «Доказательная фармакотерапия синдрома дефицита внимания и гиперактивности» за авторством И. В. Дубатовой, А. В Анцыборова и В. Г. Заики. Мы предоставляем вам её краткий обзор — надеемся, она поможет нашим читателям в работе и позволит актуализировать знания по заявленной теме.

Что такое СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ, ADHD) — это нейробиологическое расстройство, которое выявляется у большого количества детей, подростков и взрослых по всему миру [1]. В прошлом столетии благодаря проведению множества исследований была создана надёжная научная база, облегчающая современное понимание причин, распространённости и тактики терапии СДВГ [2].

По данным Американской медицинской ассоциации за 1998 год, СДВГ считается самой изученной болезнью с убедительными научными данными в сравнении с другими схожими заболеваниями [3]. Авторы практического руководства по детской и подростковой психиатрии Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP) редакции 2007 года, пишут о том, что клиницисты во всём мире считают СДВГ первичным нейробиологическим расстройством, которое может спровоцировать у детей, подростков и взрослых нарушения различной степени тяжести [4]. Биологическую основу СДВГ подтверждают нейропсихологические, нейровизуальные и генетические исследования [5].

Научно доказано, что при СДВГ дефицит исполнительного функционирования, реакций торможения, концентрации внимания, рабочей памяти и способности к планированию связаны с определёнными областями головного мозга [6]. В ходе исследований выявлено, что у детей с СДВГ в среднем объём мозга меньше, по сравнению с пациентами контрольной группы того же возраста [7, 8]. В некоторых научных источниках описаны меньшие размеры мозжечка наряду с уменьшением общего объёма мозга [9–11].

Статистика СДВГ

Главной причиной развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности считается генетическая предрасположенность. Частота наследования составляет 72 % [12]. У ребёнка с СДВГ, согласно научным данным, родители страдают этим заболеванием от 2 до 8 раз чаще. С такой же частотой могут болеть СДВГ братья и сёстры [13].

На основании научных данных, частота возникновения СДВГ составляет 3–7 % [14]. По некоторым источникам распространённость этой болезни в популяции достигает 7–12 % [15, 16].

Независимо от того, что диагноз СДВГ (ADHD) ставят зачастую детям 7–10 лет, первые признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности можно увидеть уже с 3‑летнего возраста [17]. Эпидемиологические исследования показали, что 2–6 % дошкольников соответствуют критериям диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности [18, 19]. Если диагноз поставлен детям в раннем возрасте, то в 60–85 % случаев присутствовала клиника СДВГ и в подростковом возрасте, которая соответствовала диагностическим критериям [18, 19]. У 60 % пациентов проявления СДВГ можно наблюдать и во взрослом возрасте [20–22].

Дифдиагноз СДВГ

Дифференциальный диагноз СДВГ необходимо проводить с другими коморбидными расстройствами тщательнейшим образом, учитывая все факторы. Чтобы не ошибиться во время постановки диагноза СДВГ, нужно правильно оценивать поведенческий рисунок в соответствии возрастом ребёнка [23]. Авторы обращают внимание на то, что некоторые состояния могут иметь схожую с СДВГ клинику:

• умственная отсталость;
• нарушение способности к обучению;
• различные нарушения развития;
• патологии слуха и зрения;
• соматические заболевания, такие как гипертиреоз, отравление солями тяжёлых металлов, парциальные комплексные припадки и др. [24, 25].

Причиной нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности могут быть депрессивные состояния, тревожные расстройства, употребление ПАВ, биполярное расстройство в детском и подростковом возрасте [26, 27].

Чтобы правильно ставить диагноз, были разработаны диагностические критерии СДВГ. Они требуют, чтобы у ребёнка младше 7 лет присутствовали минимум 6 из 9 симптомов, которые говорят о нарушении внимания или гиперактивности или импульсивности. СДВГ ставят, если симптоматика приводит к нарушению адаптации в обществе, затруднению обучения и других видов деятельности [28, 29].

Проявления, последствия и риски СДВГ в зависимости от возраста:

• дошкольники — подвержены риску возникновения академических, социальных, поведенческих и семейных проблем [30, 31];
• школьники — имеют проблемы в общении со сверстниками, часто конфликтуют с детьми и родителями, плохо учатся [35];
• подростки — в большей степени злоупотребляют алкоголем и ПАВ, чаще заражаются половыми инфекциями, рано беременеют [36].

Среди детей с СДВГ чаще регистрируются несчастные случаи, травмы [32, 33], внешняя агрессия [34]. Две трети детей с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания имеют хотя бы одно психиатрическое заболевание [37].

Статистика сочетаний синдрома дефицита внимания и гиперактивности с другими патологиями:

• 31 % детей и подростков имеют чистый СДВГ;
• 40 % — СДВГ+ оппозиционно-вызывающее расстройство;
• 38 % — СДВГ + тревожные расстройства или расстройства настроения;
• 14 % — СДВГ+ поведенческие расстройства, возникающие в возрасте до 18 лет [38–40].

Терапия СДВГ

В лечении СДВГ чаще всего используют комбинацию лекарственных средств и психотерапевтических методик [41, 42]. Если в приоритете медикаментозная терапия, назначают только проверенные и безопасные для детей и подростков препараты [43]. Когда эффект от лекарственной терапии (без добавления психотерапии) стабильный или назначенные препараты почти полностью купируют проявления СДВГ, считается, что медикаментозного лечения достаточно [44, 45]. Однако Американская ассоциация педиатров (AAP) рекомендует начинать терапию СДВГ с психотерапевтических методик, особенно это касается детей раннего возраста [46, 47].

Авторы работы перечисляют практические рекомендации при СДВГ [48]:

1. Оценивать и проводить диагностику состояния больного нужно с учётом его развития и сред влияния.
2. Начинать терапию рекомендуется с психотерапевтических методов, а если назначено медикаментозное лечение, то психотерапию продолжают.
3. Фармакологическое вмешательство следует осуществлять строго в контексте клинического диагноза, учитывая выраженность функциональных нарушений.
4. Согласие родителей и близких родственников имеет большое влияние на эффект от лечения лекарственными препаратами.
5. После 6‑месячного курса лекарственной терапии рекомендуют прекратить приём медикаментов.
6. Не рекомендуется использовать дополнительные препараты для устранения нежелательных эффектов от медикаментозной терапии СДВГ. Для купирования побочных проявлений лучше скорректировать дозу назначенных препаратов основного курса лечения.

AACAP (Американская академия детской и подростковой психиатрии) считает, что поведенческая терапия, как единственный вид лечения может применяться только при лёгких случаях СДВГ, а также у пациентов младшего возраста [49].

Препараты первой линии при СДВГ

Многие исследования указывают на то, что фармакотерапия всё‑таки является первой линией лечения СДВГ [50–54]. Данные исследований, начиная с 1930 гг., подтверждают эффективность психостимуляторов в лечении СДВГ [55–61]. База данных, подтверждающая безопасность и эффективность этих лекарственных средств у детей с СДВГ, неуклонно растёт, причём опыт использования психостимуляторов имеется как у детей школьного и подросткового возраста, так и у дошкольников [56, 62–64].

Медикаменты, одобренные в разных странах для терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности [53, 74–77]:

• Метилфенидат (не зарегистрирован в РФ);
• d-Метилфенидат (не зарегистрирован в РФ);
• Амфетамин (не зарегистрирован, запрещён в РФ);
• d-Амфетамин (не зарегистрирован, запрещён в РФ);
• Лиздексамфетамин (не зарегистрирован, запрещён в РФ);
• Атомоксетин (зарегистрирован в РФ);
• Гуанфацин (зарегистрирован в РФ);
• Клонидин (зарегистрирован в РФ).

В последние годы возросло количество публикаций, которые подтверждают эффективность медикаментов, не относящихся к группе психостимуляторов [65–68]. После проведения исследований было выяснено, что атомоксетин давал клинический эффект сопоставимый с “классическими” психостимуляторами, одобренными FDA в терапии СДВГ [69–71]. В результате было выявлено, что клинический эффект атомоксетина составляет 0,62, а это средний показатель относительно клинических эффектов психостимуляторов 0,91 (короткого действия) и 0,95 (пролонгированные) [72, 73].

Психостимуляторы при СДВГ

В мировой практике психостимуляторы считаются лекарствами первой линии при лечении больных с СДВГ. Статистика эффективности:

• у 75 % детей есть реакция на любой препарат из группы психостимуляторов;
• у 80–90 % больных при последовательном назначении двух психостимуляторов наблюдается положительный эффект от лечения [78, 79].

За рубежом оптимальным на сегодняшний день считается назначение лекарственных средств с пролонгированным действием [80]. Конечно, для некоторых пациентов используют сочетание препаратов короткого и длительного действия, но они назначаются индивидуально и в адекватной дозе с учётом переносимости. Почти все психостимуляторы, разрешённые сегодня в мире для терапии СДВГ, являются производными либо метилфенидата, либо амфетамина, которые усиливают нейротрансмиссию дофамина и, в меньшей степени, норэпинефрина [81].

Согласно исследованиям, которые проводились среди детей, подростков и взрослых с диагнозом СДВГ, у 65–75 % больных во время лечения наблюдалась положительная динамика от использования психостимуляторов, по сравнению с 4–30 % у пациентов, получавших плацебо [82, 83].

Многолетний научный опыт показывает, что метилфенидат короткого действия хорошо переносится и даёт хороший клинический эффект. В рандомизированном исследовании участвовали 579 детей в возрасте от 7 до 9 лет с сочетанным вариантом СДВГ (дефицит внимания + гиперактивность). Дозы метилфенидата подбирались с учётом данных оценочных шкал, которые составляли родители и учителя, а также индивидуального профиля переносимости:

• 1 группа (только лекарственная терапия) — средняя доза 32,1±15,4 мг/кг/сут.
• 2 группа (фармакотерапия + психотерапия) — 28,9±13,7 мг/кг/сут [84].

Данные исследований говорят о более медленном клиренсе от однократного приёма метилфенидата у детей в возрасте 4–5 лет по сравнению со школьниками [85].

Переносимость психостимуляторов зависит от возраста. Чем младше ребёнок, тем больше вероятность побочных эффектов со стороны психики [86–88]. Поэтому пациентам дошкольного возраста, страдающих СДВГ, требуется медленное титрование дозировок, тщательное наблюдение за плазменной концентрацией действующего вещества и меньшие дозировки психостимуляторов [89, 90].

Нежелательные эффекты от использования психостимуляторов

Почти все психостимуляторы имеют схожие побочные проявления [91]. Общими для всех препаратов этой группы являются:

• увеличение времени латентности сна;
• снижение аппетита;
• снижение массы тела;
• головные боли;
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
• изменения в сердечно-сосудистой системе (нарушения сердечного ритма и АД).

У детей раннего возраста возможны такие нарушения, как эмоциональная гиперестезия или «раздражительная слабость» [92]. Согласно исследованиям, которые проводились на протяжении нескольких лет, дети, получавшие терапию от СДВГ, на 20 % чаще посещали отделение неотложной терапии и на 21 % чаще обращались к кардиологу по поводу нарушений сердечной деятельности [43].

Данные исследования Gould et al., (2009) показывают, что частота внезапной смерти у детей и подростков, страдающих СДВГ, сопоставима с таковым у общей популяции. За 1992–2005 гг. было зарегистрировано 11 случаев внезапной смерти [93]. Согласно методу «случай-контроль» проводилось сравнение между:

• 564 сообщениями о внезапной смерти пациентов в возрасте от 7 до 19 лет;
• и смертельными случаями 564 пациентов того же возраста, погибших вследствие дорожно-транспортного происшествия.

Соотношение шансов 7,4, доверительный интервал 95 % (CI) 1,4–74,9) [93].

Чтобы избежать внезапной смерти и других побочных эффектов, Американская ассоциация педиатров (АAP) рекомендует:

• тщательно проводить обследование до начала лечения больных с СДВГ;
• собирать подробный анамнез (судороги, болезни сердца, несчастные случаи в семье и так далее).

Помимо этого, перед терапией психостимуляторами необходимо провести ЭКГ [94].

В следующей статье мы продолжим тему лечения СДВГ у детей, рассмотрим применение атомоксетина, альфа2‑агонистов, а также продолжительность лечения и сложности фармакотерапии. Следите за публикациями на нашем сайте!