Не грусти, сопляк

Поллиноз часто встречается у детей и подростков, ухудшает качество жизни и провоцирует другие перекрёстные аллергические патологии. Это делает актуальной разработку эффективных тактик лечения, способных улучшить самочувствие пациентов с поллинозом. На сегодняшний день для контроля болезни активно применяют антигистаминные препараты II поколения, топические глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты и деконгестанты. Но наиболее эффективным способом лечения по‑прежнему остаётся аллергенспецифическая иммунотерапия. Терапии этого состояния посвящено множество научных исследований и обзоров. В одной из последних работ российского исследователя И. И. Балаболкина — «Поллиноз у детей и подростков: современные аспекты патогенеза и тенденции в терапии» — раскрыты механизмы патогенеза, симптоматика заболевания и основные принципы терапии поллинозов. Мы представляем вам её краткий обзор с упором на тактику лечения, знание которой будет полезно как медицинским, так и фармацевтическим работникам.

Понятие поллиноза

Начать изучение темы необходимо с определения. Как отмечает автор работы, поллиноз — это аллергическое заболевание, вызванное сенсибилизацией к пыльце растений и относящееся к распространённым клиническим формам аллергии у детей. Если верить эпидемиологическим данным, поллиноз встречается у 15–20 % детского населения [1, 2], что заставляет поднимать вопрос об актуальности темы. Чаще поллиноз возникает у пациентов дошкольного и школьного возраста.

Этиология

Причиной развития симптомов поллиноза являются аллергены пыльцы растений, а именно — мужские половые клетки. Пыльца присутствует в воздухе на протяжении всего периода вегетации растений. В Российской Федерации пыльцевой спектр может быть не однородным в зависимости от региона, сроки цветения также отличаются.

В нашей стране выделяют 3 периода цветения:

• весна (апрель-май) — берёза, ольха, орешник;
• лето (июнь-июль) — тимофеевка, овсяница и др.;
• лето-осень (август-сентябрь) — полынь, маревые, лебеда, амброзия.

Самые высокие концентрации пыльцы в воздухе во время пыления растений отмечаются в сухую солнечную и жаркую погоду [1].

У пациентов с поллинозом может возникать перекрёстная аллергия из‑за того, что некоторые виды растений имеют схожие антигены в своей структуре. Так, у 70 % больных с аллергией на пыльцу берёзы присутствует непереносимость сырых фруктов, овощей или орехов (яблок, фундука, персиков, апельсинов, груши, вишни и черешни, фенхеля, помидоров, моркови, сельдерей) [4, 5, 6]. У 40–70 % выявляется перекрёстная аллергия на овощи и фрукты, проявляющаяся в виде орального синдрома после употребления продуктов. Отекают губы, язык, глотка, присутствует зуд кожи в месте контакта с аллергенами [7]. Ещё возможны:

• риноконъюнктивит;
• бронхоспастический синдром;
• диспепсические проявления;
• крапивница;
• ангиоотек и анафилаксия [8].

Поллиноз могут вызывать также химические соединения, находящиеся в воздухе [7].

Патогенез

В основе патогенеза поллиноза лежат IgE-опосредуемые аллергические реакции. Начинается механизм с сенсибилизации организма пыльцевыми аллергенами, вследствие чего вырабатываются специфические IgE-антитела в иммунологическую фазу аллергической реакции. Далее проходит ряд различных иммунных реакций с активацией Т-лимфоцитов, дендритных клеток, продукцией провоспалительных цитокинов, активацией тучных клеток, базофилов и других участников процесса. Всё это необходимо для того, чтобы при повторном контакте с пыльцой организм их распознал и должным образом среагировал [9]. Во время пыления растений у больных выявляется увеличение уровня эозинофильного и нейтрофильного хемотаксических факторов, коррелирующих с повышенным содержанием пыльцевых частиц в воздухе [1].

Известно, что поллиноз передаётся генетически. По механизму реализации его можно отнести к полигенным болезням с наследственной предрасположенностью.

Клинические проявления

Поллиноз чаще регистрируется у детей в возрасте от 3 до 9 лет (в 63 % случаев). У малышей до 3 лет появление симптоматики заболевания возможно, если у ближайших родственников присутствуют аллергические патологии в анамнезе.

Дебют болезни совпадает с периодом цветения растений, пыльца которых является для ребёнка аллергенной и непереносимой. Далее симптоматика повторяется ежегодно в одно и тоже время года [10].

Частые клинические проявления поллиноза:

• аллергический ринит — развивается у 80 % больных поллинозом и проявляется чиханием, обильным серозно-слизистым отделяемым или выделением белёсой слизи из носа, затруднением носового дыхания. Сопутствующими патологиями ринита являются серозный отит и синусит [1];
• аллергический конъюнктивит — выявляется у 91,2 % пациентов с поллинозом, проявляется зудом глаз, воспалительный процесс распространяется на веки, у больных отмечается гиперемия век, отёк кожи, образование прозрачного секрета, слезотечение, светобоязнь;
• бронхиальная астма — регистрируется у 48,4 % детей с поллинозом, при этом у 37,6 % пациентов бронхиальная астма (БА) сочетается с аллергическим ринитом и конъюнктивитом, и только у 10,8 % детей БА является изолированным заболеванием.

БА чаще имеет лёгкую или среднюю степень тяжести. Но при высоком уровне сенсибилизации могут возникнуть тяжёлые обострения, обусловленные непереносимостью пыльцы амброзии, во время контакта с большим количеством причиннозначимых аллергенов [3]. Течение БА может ухудшить персистирующий аллергический ринит [11].

Более редкими проявлениями поллиноза являются крапивница (в 10,2 % случаев), ангиоотек (11 % случаев) и контактный аллергический дерматит.

У 80 % подростков поллиноз дебютирует в возрасте до 10 лет и характеризуется:

• аллергическим ринитом (84 % случаев);
• аллергическим конъюнктивитом (в 15 % случаев);
• очень большой продолжительностью острого периода [9].

Перекрёстная аллергия на растительные продукты у подростков выявлялась в виде атопического дерматита, крапивницы, орального аллергического синдрома, симптомов аллергического ринита, редко в форме бронхиальной астмы.

Лечение поллинозов

Фармакотерапия при поллинозах направлена на достижение клинической ремиссии заболевания. Применяют лекарственные средства, купирующие проявления аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы и крапивницы. В детской практике для терапии поллинозов чаще назначают антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероиды, деконгестанты, реже кромоны и антилейкотриеновые и антихолинергические лекарственные средства.

Антигистаминные лекарственные средства

Антигистаминные препараты активно используются для лечения поллинозов у детей и подростков, так как являются антагонистами Н1‑гистаминовых рецепторов и блокируют эффекты гистамина.

Выделяют 2 группы антигистаминных средств:

• I поколение — седативные;
• II поколение — неседативные.

При поллинозах рекомендуются антигистаминные лекарственные препараты II поколения, которые селективно блокируют Н1‑гистаминные рецепторы. К ним относятся:

• цетиризин;
• лоратадин;
• эбастин;
• фексофенадин;
• дезлоратадин;
• левоцетиризин.

Противоаллергическое действие этих медикаментов отмечается уже через 1–2 часа. Продолжительность лечебного эффекта составляет до 12–24 часов. Они не вызывают сонливости и не оказывают влияния на холинергические и адренергические рецепторы.

При использовании антигистаминных средств II поколения у пациентов с поллинозами можно получить следующие эффекты:

• уменьшается течение из носа, чихание, зуд в носовых ходах, налаживается носовое дыхание;
• купируется аллергический конъюнктивит, крапивница, ангиоотек, оральный аллергический синдром;
• снимаются симптомы атопического дерматита;
• уменьшается вероятность обострения БА у пациентов с поллинозом.

Помимо системных лекарственных средств используют местные назальные спреи на основе азеластина и левокабастина. Их назначают при аллергическом рините. Для терапии конъюнктивита азеластин и левокабастин применяют в виде глазных капель.

Антигистаминные средства I поколения используют у детей реже, так как длительность их лечебного действия короче. Минусом этих препаратов является наличие побочных проявлений в виде сонливости, вялости и других симптомов.

Топические глюкокортикостероиды

Топические глюкокортикостероидные средства предназначены для терапии среднетяжелых и тяжёлых форм аллергического ринита и персистирующей БА. Они достаточно эффективны за счёт хорошего противовоспалительного и противоаллергического действия.

При аллергическом рините применяют назальный спрей на основе:

• беклометазона дипропионата;
• будесонида;
• флутиказона пропионата и флутиказона фуроата;
• мометазона фуроата.

Эффект от назальных глюкокортикостероидных препаратов отмечается через 6–12 часов и доходит до максимума через 5–7 суток. У пациентов на фоне терапии купируется ринорея, восстанавливается носовое дыхание.

При персистирующей бронхиальной астме детям назначают ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат). Пыльцевую БА лечат согласно стандартам базисной терапии.

Определён также тот факт, что эндоназальные глюкокортикостероидные средства способствуют угасанию симптомов аллергического конъюнктивита за счёт снижения выраженности вазоокулярного рефлекса [12].

Кромоны

Кромоны относятся к лекарственным средствам динатриевой соли кромоглициевой кислоты. Они стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток, снижают выброс медиаторов воспаления. Эффективность кромонов сравнима с действием топических глюкокортикостероидов. Их применяют при лёгкой форме аллергического ринита [13], аллергического конъюнктивита (лекролин и кромогексал) [14], лёгкой форме пыльцевой БА [7].

Известно, что у пациентов с пыльцевой БА кромогликат натрия улучшает течение болезни, если применять его в виде инсуффляции в дозе 0,02 г три раза в сутки на протяжении 1 месяца. По некоторым данным, назначение этого медикамента помогло снизить выраженность клинических проявлений пыльцевой БА у 68,8 % пациентов.

Антилейкотриеновые средства

Антилейкотриены (монтелукаст, зафирлукаст) относятся к антагонистам лейкотриеновых рецепторов. Эти медикаменты способствуют купированию течения из носа, нарушения носового дыхания, проявлений БА. В ходе исследований выявлено, что монтелукаст натрия уменьшает симптоматику БА и постнагрузочный бронхоспазм у больных с пыльцевой сенсибилизацией [15].

Сосудосуживающие средства

Деконгестанты способствуют сужению сосудов. Применяют препараты:

• α2‑адреномиметики — оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин;
• способствующие выделению норадреналина — эфедрин, псевдоэфедрин.

Топические деконгестанты показаны для снижения заложенности носа и восстановления носового дыхания. Препараты не рекомендуют назначать курсом более 5 суток из‑за риска развития тахифилаксии.

Антихолинергические средства

Антихолинергические препараты показаны для терапии пыльцевых ринитов. Количество водянистого отделяемого из носа значительно уменьшается, если интраназально назначить ипратропия бромид.

Аллергенспецифическая иммунотерапия

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) считается самым эффективным методом в терапии поллиноза в детском возрасте [1]. Если у ребёнка появились признаки заболевания — это прямое показание для назначения АСИТ. Её применяют для профилактики пыльцевой БА. Известно, что АСИТ в 4 раза снижает вероятность развития БА [11].

При проведении АСИТ изменяется иммунный ответ на попадание в организм аллергенов, вызывающих развитие признаков поллиноза [16]. Существует большая доказательная база об эффективности АСИТ в терапии аллергического ринита и БА. Этот вид лечения позволяет уменьшить количество назначаемых лекарств, предупредить возникновение БА, а также остановить расширение спектра причиннозначимой сенсибилизации [16, 17, 18, 19]. Если назначить АСИТ на начальном этапе развития поллиноза, можно предотвратить возникновение тяжёлой аллергии. Даже после прекращения проведения АСИТ у больных длительное время сохраняется полученный результат. Методика даёт возможность лечить явления поллиноза, возникающих из‑за воздействия основных аллергенов, а также перекрёстную пищевую аллергию [8].

Для осуществления АСИТ используют специальные лечебные аллергены, которые вводят подкожно или сублингвально. Препараты могут содержать аллергоиды из смеси пыльцы злаковых трав.

Сублингвальная АСИТ имеет преимущество перед подкожной, так как имеет более высокий уровень безопасности и позволяет реже посещать врача, в связи с чем чаще применяется в педиатрии [18].

Эффективность подкожной АСИТ водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов усиливается с каждым годом её проведения перед началом сезона:

• 1 год — лечение было эффективно у 80,4 % больных;
• 2 год — у 82,7 % пациентов;
• 3 год — у 90,0 % детей [1].

Высокая эффективность АСИТ была подтверждена у пациентов с пыльцевой БА [3].

У подростков подкожная АСИТ после 3 лет её проведения была эффективна в 100 % случаев. Самый хороший терапевтический эффект от АСИТ был выявлен у пациентов подросткового возраста с поллинозом в виде аллергического риноконъюнктивита [9].

Сублингвальная АСИТ облегчает симптомы поллиноза уже после первого года терапии в 66,67 % случаев. Но более эффективна она была у детей:

• с моновалентной пыльцевой сенсибилизацией — 90 %;
• с риноконъюнктивитом — 73,91 %;
• с умеренным увеличением общего IgE в периферической крови (73,17), а также при повторной терапии [20].

Нежелательные реакции АСИТ:

• сублингвальная — лёгкие изменения на кожном покрове и слизистой губ, слабо выраженный аллергический ринит;
• подкожная — редко, у единичных пациентов, бронхоспазм, атопический дерматит или аллергический ринит.

Выбирают метод лечения индивидуально, учитывая показания и особенности спектра аллергенов, вызывающих симптоматику.

У детей с тяжёлой формой поллиноза возможно применение препаратов на основе моноклональных антител [21]. Доказано, что использование микродисперсного порошка целлюлозы способствует купированию симптоматики ринита, вызванного контактом с пыльцой [22].

При назначении патогенетической медикаментозной терапии и АСИТ у больных с поллинозом снижается частота обострений, увеличивается продолжительность ремиссии. Такое совместное лечение помогает значительно улучшить качество жизни больных, уменьшить количество тяжёлых форм поллиноза среди детей и подростков.