Не можете уснуть? Какие препараты помогают при бессоннице и чем они опасны

Из-за высокой распространённости бессонницы проблема подбора адекватной терапии не теряет своей актуальности. К сожалению, не всегда пациенты сразу обращаются на приём к врачу, иногда первой инстанцией становится работник первого стола.

В помощь фармацевту на платформе «Катрен-Стиль» был проведён вебинар «Седативные и снотворные препараты для посетителя с бессонницей». Его провела наш эксперт Фоминых Стелла Геннадьевна — зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, д.м.н., доцент, практикующий врач-терапевт высшей категории и врач-клинический фармаколог высших врачебных категорий. Для тех, кто не смог присутствовать на онлайн трансляции вебинара, предназначен наш сегодняшний обзор.

Эпидемиология и определение бессонницы

Инсомния — (бессонница) это расстройство сна, при котором у человека возникают трудности при засыпании, поддержании сна или происходит слишком раннее пробуждение, что ведёт к недостаточному восстановлению и ухудшению самочувствия в течение дня.

По международной классификации расстройств сна (ICSD-3) бессонница определяется как повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, качества сна, которые развиваются несмотря на наличие достаточного времени и условий для сна и сопровождаются нарушениями дневной деятельности.

Чем старше становится человек, тем нарушения сна встречаются чаще. О распространённости бессонницы можно судить по эпидемиологическим данным.

Классификация бессонницы

Инсомния классифицируется по продолжительности, механизму возникновения, времени появления и выраженности симптомов.

По продолжительности различают следующие виды бессонницы:

Виды бессонницы по механизму возникновения:

• Первичная: возникает без связи с другими заболеваниями.
• Вторичная: развивается на фоне психической или соматической патологии, или под действием внешних факторов (приём алкоголя, медикаментов).
• Психофизиологическая: наблюдается при повышенной тревожности из‑за боязни не заснуть.
• Идиопатическая: причина не установлена.
• Парадоксальная: человек жалуется на нарушение сна, но при объективном обследовании определяется нормальная его продолжительность.
• Поведенческая: формируется на базе неправильных установок, например, человек может засыпать только при укачивании.
• Медикаментозная: на фоне приёма некоторых лекарств, обладающих возбуждающим действием на ЦНС (эфедрин-содержащие препараты, психостимуляторы, пирацетам, сальбутамол и т. д.).

По времени появления симптомов бессонница может быть:

• Пресомническая: сложности с засыпанием.
• Интрасомническая: поверхностный сон с частыми просыпаниями среди ночи.
• Постсомническая: человек легко засыпает и хорошо спит, но слишком рано просыпается и потом уже не может уснуть.

По степени выраженности симптомов различают лёгкую, умеренную и тяжёлую бессонницу.

Физиология и структура сна

Продолжительность нормального физиологического сна 7–8 часов. В это время происходит восстановление и адаптация организма, переработка мозгом поступившей в течение дня информации. В период сна замедляется метаболизм, снижается АД, дыхание и пульс урежаются, понижается температура тела, уменьшается мышечный тонус, снижается активность пищеварительной, мочевыделительной систем.

Сон — это циклический процесс: за ночь сменяется 5–8 циклов. Каждый из них длится 90 минут. Он состоит из медленной и быстрой фазы. Фаза медленного сна (NREM-фаза) включает дремоту, лёгкий поверхностный сон и глубокий сон. Во время фазы быстрого сна (REM-фазы) человек видит наиболее яркие сновидения. Эти фазы можно проследить на ЭЭГ (электроэнцефалограмме).

Механизмы регуляции сна

Наступление и поддержание сна регулируют два основных механизма:

• Процесс S (гомеостатический). Ассоциирован с накоплением фактора усталости (аденозина), который подавляет центры бодрствования и одновременно активирует зоны сна.
• Процесс С (циркадный). Регулирует внутренние биоритмы организма при помощи супрахиазматического ядра (СХЯ) в гипоталамусе. Главным сигналом для настройки суточных ритмов является свет. При приближении ночи СХЯ посылает сигнал к выработке мелатонина — гормона сна.

Классификация седативных и снотворных ЛС

Снотворные средства (гипнотики) в фармакологической классификации относятся к средствам, угнетающим ЦНС (общие анестетики). В эту же группу входят препараты для наркоза, спирты. Речь идёт именно о средствах для нормализации сна, а не о мягких седативных препаратах типа валерианы или пустырника.

Снотворные классифицируются по химическому строению или их влиянию на сон. Рассмотрим их основные группы:

• Барбитураты: фенобарбитал, циклобарбитал.
• Производные бензодиазепина (агонисты бензодиазепиновых рецепторов): нитразепам, флунитразепам.
• Препараты разного химического строения (небензодиазепиновые):
• Z-препараты: производные циклопирролона (зопиклон) и производные имидазопиридина (золпидем);
• H1‑гистаминоблокаторы: производные пиридина (доксиламин);
• Агонисты рецепторов мелатонина (рамелтеон);
• Антагонисты орексина (суворексант).

Механизм действия, основные фармакологические эффекты, показания к приёму, побочные эффекты фенобарбитала

Препарат относится к ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) — миметикам.

Фармакологическое действие:

• снотворный эффект: развивается через 40–50 минут после приёма препарата и продолжается не менее 12 часов;
• седативный: проявляется при приёме малых доз (1/3–1/5 от терапевтической);
• противоэпилептический: оказывает противосудорожное действие при эпилепсии Grand mal;
• повышает активность микросомальных ферментов печени.

Исходя из этого сформулированы показания к приёму фенобарбитала. Препарат назначается в качестве снотворного при тяжело протекающих формах бессонницы, как седативное средство в малых дозах, для профилактики в таблетках и в растворе для купирования больших судорожных припадков, для лечения и профилактики желтухи (гипербилирубинемии). Для лечения желтухи новорождённых препарат в настоящее время не используется.

Побочные действия фенобарбитала:

• эффект последействия («похмельный синдром»): снотворный эффект превышает длительность физиологического сна, и на следующее утро после приёма человек ощущает вялость, разбитость, раздражительность, неудовлетворённость сном, сонливость. Развивается из‑за медленного выведения из организма и грубого нарушения структуры сна: фаза быстрого сна укорачивается, а фаза медленного сна увеличивается;
• феномен отдачи: возвращение симптомов болезни, из‑за которых первоначально и был назначен препарат. Зависит от дозировки и длительности приёма. Для нивелирования этого феномена препарат отменяют не сразу, а постепенно снижая дозу;
• быстрое развитие толерантности из‑за индукции микросомальных ферментов печени;
• ускорение метаболизма всех совместно назначаемых ЛС (из‑за индукции микросомальных ферментов печени);
• потенцирование средств, угнетающих ЦНС (алкоголь, другие снотворные препараты, транквилизаторы, седативные, H1‑гистаминоблокаторы и т. д.);
• развитие психической и физической зависимости.

У препарата небольшая широта терапевтического воздействия. При передозировке препарата развиваются тяжёлые отравления, которые лечатся по общим принципам.

Бензодиазепины

В отличие от барбитуратов, эта группа препаратов не нарушает структуру сна, не вызывает «похмельного синдрома», не индуцирует микросомальные ферменты. Эти средства снимают психическое напряжение, способствуя этим самым нормализации сна.

Действие бензодиазепинов развивается через 20–30 минут после приёма препарата. Период действия составляет 6–8 часов. Бензодиазепины обладают большей широтой терапевтического действия, чем фенобарбитал, что делает риск отравления меньшим.

Фармакологические эффекты:

• анксиолитический (транквилизирующий);
• снотворный;
• cедативный;
• противосудорожный;
• мышечно-расслабляющий.

У препаратов этой группы по‑разному выражены перечисленные эффекты. У каких‑то из них преобладает транквилизирующее действие, у других снотворное.

Примеры бензодиазепинов: нитразепам (снотворный ЛП), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (анксиолитик), диазепам (универсальный противосудорожный препарат), тетразепам (при локальных судорогах). При приёме этой группы препаратов возможно развитие психической зависимости и толерантности. Помимо этого, возможно снижение АД, мышечная слабость, угнетение дыхания.

При передозировке бензодиазепинов вводят флумазенил, который является антагонистом этой группы препаратов.

Небензодиазепиновые препараты

Сюда входят препараты разного химического строения. Рассмотрим представителей этой группы.

• Производные имидазопиридина (золпидем). Мало влияет на структуру сна, имеет среднюю продолжительность действия, агонист w-2‑бензодиазепиновых рецепторов. Не оказывает анксиолитического, противосудорожного, миорелаксирующего действия, не нарушает координацию движений. Среди побочных эффектов отмечают сонливость в дневные часы, головную боль, кошмарные сновидения, атаксию. Феномен отдачи выражен незначительно. Привыкание развивается при длительном приёме, поэтому не рекомендуется назначать препарат более чем на 4 недели.
• Производные циклопирролона (зопиклон). Средство средней продолжительности действия, эффект развивается через 20–30 минут, длится 6–8 часов. Стимулирует ГАМК-ергические механизмы синаптической передачи в головном мозге путём стимуляции w-1, w-2‑бензодиазепиновых рецепторов. Не влияет на продолжительность «быстрого» сна. Из побочных эффектов возможна аллергия, тошнота, раздражительность, головокружение и нарушение координации движений. Для предупреждения развития зависимости курс лечения не должен превышать 4 недели.

Производные имидазопиридина и циклопирролона обладают более избирательным действием на бензодиазепиновые рецепторы в сравнении с бензодиазепиновыми производными. Антагонистом этих групп препаратов так же, как и у производных бензодиазепинов, является флумазенил.

• Производные пиридина (доксиламин). Относятся к группе Н1‑гистаминоблокаторов. Не влияют на структуру сна, но могут вызвать побочные эффекты (т. е. имеется частичная M-холиноблокирующая активность): сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, ощущение разбитости после пробуждения. Применяют при нарушении засыпания.
• Агонисты рецепторов мелатонина (рамелтеон). Рамелтеон является селективным агонистом мелатониновых рецепторов МТ1, МТ2. Препарат имитирует действие естественного гормона сна мелатонина: регулирует циркадные ритмы, облегчает засыпание, не оказывает седативного влияния, мышечной релаксации, не связывается с ГАМК-рецепторами, не вызывает «похмельного синдрома». Средство неэффективно при частых просыпаниях ночью, раннем утреннем пробуждении. При приёме препарата не развивается физической и психической зависимости, абстиненции, синдрома отмены. Назначается за полчаса до сна. Противопоказан при гиперчувствительности, тяжёлых болезнях печени, беременности и грудном вскармливании, и при возрасте до 18 лет. В России препарат не зарегистрирован.

Сам мелатонин относится к группе адаптогенных средств. Существует множество препаратов и БАД на его основе.

Режим дозирования и длительность приёма определяет врач. Несмотря на множество плюсов, спектр побочных эффектов также достаточно широк. Перечислим только некоторые из них (полный список — в инструкции к препарату).

• Со стороны нервной системы и психики: нечасто — головная боль, головокружение, сонливость, раздражительность, тревога, бессонница, необычные сновидения и кошмары; редко — нарушения памяти и концентрации внимания, депрессия, агрессия, дезориентация.
• Со стороны пищеварительной системы: нечасто — боли в животе, диспепсия, тошнота, сухость во рту; редко — рвота, гастрит, вздутие живота.
• Со стороны кожи и иммунной системы: нечасто — зуд, сыпь, дерматит; редко — экзема, эритема; с неизвестной частотой — реакции повышенной чувствительности, ангионевротический отёк.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — повышение артериального давления; редко — сердцебиение, стенокардия.
• Со стороны обмена веществ и лабораторных показателей: нечасто — гипербилирубинемия, изменение показателей функции печени; редко — нарушения электролитного баланса, повышение активности печёночных трансаминаз.
• Другие реакции: нечасто — астения, боли в конечностях, повышенное ночное потоотделение; редко — нарушения зрения, мышечные спазмы, изменения мочеиспускания и показателей крови.

И последними в нашем списке идут:

• Антагонисты орексина (суворексант). Препарат выписывается на обычном бланке.

Орексиновая сигнальная система обеспечивает состояние бодрствования. Суворексант блокирует орексиновые рецепторы и тем самым способствует переходу из состояния бодрствования к засыпанию. Показанием является лечение бессонницы, связанной с затруднением засыпания и поддержание сна. Принимают препарат за 30 минут до сна. Доза препарата определяется врачом. Среди побочных эффектов может быть сухость во рту, диарея, головная боль, сонливость, головокружение, кашель, необычные сны.

Заключение

«Идеальной таблетки» для нормализации сна не существует. У любого препарата есть противопоказания, побочные эффекты. Некоторые из лекарств вызывают привыкание и разные формы зависимости. Каждое из средств имеет свои плюсы и минусы.