Не выносить сор из избы

Тема хронического запора не теряет своей актуальности как в научной медицинской литературе, так и на практике — запросы на препараты от этого недуга поступают первостольникам от клиентов аптеки достаточно часто. В силу распространённости проблемы клиницисты продолжают изучать хронический запор, несмотря на наличие обширной теоретической и практической базы. Так, несколько лет назад группа российских исследователей — Кучерявый Ю. А., Андреев Д. Н. и Черемушкин С. В — опубликовали работу под названием «Хронический запор: актуальность проблемы и современные возможности лечения». В этой научной статье, вышедшей в научно-практическом журнале для врачей «Consilium Medicum», отражены основные принципы терапии заболевания. Мы публикуем краткий обзор этой статьи — уверены, что он поможет нашим читателям усовершенствовать процесс фармацевтического консультирования клиентов аптеки с рассматриваемой деликатной проблемой.

Статистика хронического запора

Как отмечают авторы публикации, распространённость хронического запора в разных странах колеблется от 3 до 31 % [1]. Анализ данных 41 научных исследований показал, что мировая распространённость этого заболевания составляет на данный момент примерно 14 % [2].

Кумулятивная частота возникновения хронического запора в популяции за 12 лет равна 17,4 % [3]. Если же говорить о российских данных, то распространённость этой патологии среди взрослых москвичей составляет 16,5 % [4].

Хронический запор может появиться в любом возрасте у представителей обоих полов. Тем не менее достоверно известно, что частота встречаемости этого заболевания у женщин (отношение шансов — ОШ 2,22; 95 % доверительный интервал — ДИ 1,87–2,62) и лиц старше 60 лет (ОШ 1,41; 95 % ДИ 1,17–1,70) выше, чем в других группах [2].

В США хронический запор — это наиболее частый повод для обращения пациентов к врачам общей практики [1]. Данная патология является значимым фактором снижения качества жизни пациентов, что коррелирует с тяжестью клинических проявлений [5–7].

Критерии хронического запора

Хронический запор — это стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, которое сопровождается определённой клинической симптоматикой [8].

По данным авторов статьи, нередко врачи и пациенты по‑разному трактуют этот термин. Врачи обычно ориентируются на уменьшение частоты актов дефекации, а пациенты на клинические признаки (вздутие, натуживание при дефекации, твёрдый стул, чувство неполного опорожнения и др.) [9, 10].

Впервые унифицировать признаки хронического запора было предложено Римским консенсусом в 1992 году. С этих пор критерии оценки несколько раз пересматривались [11]. Сейчас используются результаты IV пересмотра, которые и представлены в таблице [12].

Профилактика и лечение хронического запора

Высокая распространённость хронического запора делает профилактику и рациональную терапию этой патологии одной из самых популярных тем в современной гастроэнтерологии [1, 10, 13, 14). От правильности выбора тактики лечения зависит качество жизни пациента — важнейший показатель эффективности терапии [15].

Основные принципы профилактики хронического запора:

• соблюдение правильного режима питания (не менее 3–4 раз в день) и питьевого режима;
• ведение активного образа жизни;
• контроль над эмоциональным состоянием.

Лечение хронического запора

Как отмечают авторы работы, терапия хронического запора требует стадийной последовательности [13, 15]:

1. Изменение отношения к своему здоровью:

   • пересмотреть характер питания и приёма жидкости: увеличение употребления жидкости до 1,5–2 л в сутки, а также приём пищи с высоким содержанием пищевых волокон (например, отрубей) или применение псиллиума (шелухи семян подорожника) [14, 15, 17, 18];
   • повысить систематическую физическую активность [16].
2. Применение медикаментозной терапии: разные группы слабительных лекарственных средств (ЛС) и их комбинации [14, 15, 20].

Следует заметить, что одной диетой и физическими нагрузками не всегда удаётся достичь желаемого результата. Кроме того, при приёме отрубей часто развивается метеоризм, что побуждает около половины пациентов отказаться от их применения [19]. При неэффективности первой группы мер на помощь приходит фармакотерапия.

Основные классы слабительных препаратов [15, 20, 21]:

1. Стимулирующие:

   • производные дифенилметана (бисакодил);
   • пикосульфат натрия [20];
   • антрахиноны (препараты, содержащие сенну).
2. Осмотические: полиэтиленгликоль (ПЭГ), а также невсасывающиеся дисахариды — лактулоза и лактитол.
3. Прокинетические (прукалоприд).

Механизм действия и сравнительная характеристика отдельных групп препаратов

Рассмотрим действие этих групп более подробно. Из стимулирующих средств наиболее изучены бисакодил и пикосульфат натрия [20]. Они доказали свою эффективность в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [22, 23]. Их приём способствовал увеличению частоты стула, улучшению его консистенции, уменьшению психологического и физического дискомфорта.

Однако, при приёме этих препаратов отмечается высокий риск побочных явлений. Примерно у половины пациентов при лечении бисакодилом в течение 4 недель развивается диарея. В 18 % случаев это служит поводом для самостоятельного прекращения приёма ЛС [23].

К другим представителям этой группы относятся антрахиноны (ЛС на основе сенны). Длительный приём этих препаратов повышает риск развития псевдомеланоза толстого кишечника, повреждения подслизистых нервных сплетений, нарушение электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия [24, 25].

В нашей стране в группе слабительных ЛС с прокинетическим действием пока используется единственный препарат прукалоприд [19]. Это селективный агонист серотониновых 5‑НТ4‑рецепторов, при активации которых возникают высокоамплитудные сокращения толстого кишечника [21].

Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования подтвердили высокую эффективность прукалоприда, в том числе у женщин с рефрактерным течением заболевания. Частота разрешения хронического запора при его приёме составила 73 % [26].

Нередко в начале приёма препарата (1–2 сутки лечения) проявляются побочные действия лечения: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе [20, 27].

Российской гастроэнтерологической ассоциацией по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором препаратами 1‑й линии лечения признаны осмотические слабительные (2017 г.) [19].

Невсасывающиеся ионы или молекулы этих ЛС создают осмотический градиент в полости кишечника, задерживая там воду. Это способствует размягчению каловых масс и улучшает их продвижение [28].

Высокая эффективность ПЭГ была доказана результатами 2‑х метаанализов, изучавших различные возрастные популяции пациентов [29, 30]. Приём этих препаратов сопровождался дискомфортом в животе и метеоризмом [1, 31]. Кроме того, некоторые ЛС с ПЭГ содержат соли Na и K, которые могут вызвать гипернатриемию и гиперкалиемию у пожилых пациентов со сниженной функцией почек [20].

Невсасывающиеся дисахариды (лактулоза и лактитол) под действием лактатпродуцирующих бактерий толстого кишечника расщепляются на органические кислоты с низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую) [28, 32, 33].

В итоге снижается pH кишечного содержимого, то есть происходит его подкисление. Это стимулирует моторику кишечника.

Помимо этого, образуется осмотический градиент в толстом кишечнике. Это приводит к задержке жидкости в просвете кишки, размягчению каловых масс и облегчению их эвакуации (рис. 1) [15, 28, 32, 33].

Органические кислоты, образующиеся в процессе ферментативного расщепления, выполняют трофическую, антиканцерогенную и противовоспалительную функцию по отношению к эпителию толстого кишечника [34].

Лактулоза — наиболее известный представитель группы дисахаридов. Начало его использования датируется 1960 г. [35]. За это время была наработана обширная доказательная база эффективности приёма лактулозы при хроническом запоре. Среди побочных явлений вероятно развитие метеоризма и кишечных колик [1], а также лактулозо-индуцированного мегаколона [36].

Другой представитель дисахаридов — лактитол применяется в клинической практике с 1987 г. [35]. Его эффективность при лечении хроническом запоре была показана более, чем в 20 исследованиях, проводимых среди пациентов разных возрастных групп [37]. Приём препарата способствовал увеличению частоты дефекации и размягчению стула.

Примечательно, что у пациентов, относящихся к более молодой возрастной группе и у лиц женского пола ответ на терапию лактитолом отмечался уже в течение недели. Была зарегистрирована высокая приверженность пациентов к лечению — 93 % пациентов прошли полный курс терапии [41].

Сравнение лактулозы и лактилола

Проведение сравнительных исследований лактитола и лактулозы показало, что они имеют эквивалентную терапевтическую эффективность.

Кроме того, лактитол обладает более выраженными пребиотическими свойствами, стимулирует образование короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), увеличивает количество Bifidobacterium и Lactobacillus, способствует спаду эндотоксемии [39, 40].

Также авторы отмечают, что существуют исследования, показывающие более высокую эффективность и безопасность лактитола [42–45] в сравнении с лактулозой. Итоги метаанализа показали, что лактитол результативнее лактулозы в лечении хронического запора — 61,91 % против 47,83 % (рис. 2) [38].

В то же время профиль безопасности у лактитола выше, чем у лактулозы. При его приёме в 1,5–2 раза реже [44, 47, 48] отмечаются такие побочные явления, как метеоризм, абдоминальные боли и диарея [37, 38].

Результаты двух метаанализов, включающих рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, показали более благоприятный профиль безопасности лактитола в сравнении с лактулозой для предупреждения печёночной энцефалопатии [49, 50].

Также пациенты отметили лучшие вкусовые качества лактитола и большее удобство его применения за счёт современной лекарственной формы в сравнении с лактулозой (38, 48).

При сравнительном анализе слабительного действия лактитола и макрогола было выяснено, что результат их действия сопоставим: на 20‑е сутки лечения эффективность терапии лактитолом и макроголом составила соответственно 84,7 % и 80,7 % [46].

Рандомизированных плацебо-контролируемых сравнительных исследований этих препаратов не проводилось. Обычные отечественные исследования показали, что лактитол превосходит макрогол по таким показателям, как эффективность, сокращение времени передвижения каловых масс и восстановление продукции КЖК [32].