Причина для беспокойства

Одним из побочных действий лекарственных препаратов в человеческом организме является влияние на психику, во многих случаях выражающееся в возникновении тревоги. Что такое лекарственно-индуцированная тревога (ЛИТ) и как она проявляется? Какие препараты приводят к её развитию? С какими осложнениями могут столкнуться люди с ЛИТ? Как врачам вести «тревожных» пациентов и о каких мерах профилактики первостольник может рассказать клиенту аптеки? Эти и другие вопросы изучают авторы научной статьи, опубликованной в 2020 году в журнале «Лечебное дело» [1] Авторы публикации — сотрудники Сеченовского университета, Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования и Городской клинической больницы им. С. П. Боткина Е. Ю. Эбзеева, О. Д. Остроумова, Н. А. Шаталова, C. В. Батюкина и А. Г. Комарова. Предлагаем вашему вниманию краткий обзор этой работы — надеемся, что он поможет нашим читателям актуализировать свои знания в области применения лекарственных средств.

Материалы исследования

Авторы работы проанализировали и систематизировали данные научной литературы относительно возможности возникновения и развития лекарственно-индуцированной тревоги при приёме различных лекарственных средств (ЛС).

Что такое лекарственно-индуцированная тревога?

Лекарственно-индуцированная тревога — это манифестация или дальнейшее развитие тревоги вследствие приёма определённых препаратов. Иногда тревога может возникнуть после прекращения приёма ЛС.

Как отмечают авторы работы, постоянная повышенная тревожность — это основной признак тревожных расстройств. Тревожные расстройства могут значительно снизить качество жизни человека, отрицательно влияют на сердечно-сосудистую систему, увеличивают склонность к табакокурению, которое, в свою очередь, повышает риск развития многих заболеваний. Количество тревожных состояний увеличивается с возрастом и достигает пика у людей 45–59 лет.

Какие препараты могут вызывать тревогу

По данным Е. Ю. Эбзеевой и коллег, лекарственно-индуцированную тревогу может вызвать приём, в том числе, следующих препаратов:

• антибактериальные препараты: циклосерин;
• противовирусные препараты;
• препараты, которые применяются для терапии заболеваний органов дыхательной системы: теофиллин;
• препараты для терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• ЛС, влияющие на центральную нервную систему (ЦНС), в том числе антидепрессанты: бупропион, антипсихотики, арипипразол, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), брекспипразол, зипрасидон;
• стимулирующие средства: метилфенидат, дексметилфенидат, армодафинил, модафинил;
• миорелаксанты центрального действия;
• гормональные препараты и антагонисты гормонов, противоопухолевые ЛС: нандролон, оксиметолон, станозолол, оксандролон, прогестерон;
• другие лекарственные средства: агонисты дофамина.

Препараты, отмена которых ассоциирована с лекарственно-индуцированной тревогой:

• противоэпилептические препараты;
• антидепрессанты: СИОЗС;
• противопаркинсонические лекарства: леводопа;
• другие препараты: опиоидные анальгетики, антагонисты дофамина, β-блокаторы.

Эпидемиология лекарственно-индуцированной тревоги

Данных об общей встречаемости лекарственно-индуцированной тревоги нет, однако, есть сведения о её распространённости и связи с отдельными классами препаратов. Считается, что чаще всего ЛИТ развивается при использовании анаболических стероидов, антипсихотиков, стимулирующих средств, агонистов дофамина, циклосерина и теофиллина [2–15]. Тревога может настигнуть пациента и после прекращения приёма лекарственных средств, таких, как опиоидные анальгетики, бензодиазепины, антидепрессанты из группы СИОЗС, β-блокаторы, антагонисты дофамина, циклосерин, теофиллин [3, 5, 6, 9, 11, 12, 16–19, 20–23].

Как развивается лекарственно-индуцированная тревога

Следует отметить, что патофизиологические механизмы возникновения тревоги в отношении большинства лекарственных средств изучены недостаточно. Наиболее хорошо известный механизм — увеличение продуцирования норадренергических нейротрансмиттеров в нейронах голубого пятна головного мозга. Он характерен для ЛИТ, ассоциированной с приёмом средств, например, стимулирующих ЦНС, а также при отмене бензодиазепинов и опиоидов. Можно назвать следующие причины развития лекарственно-индуцированной тревоги:

• перемены в тонусе дофаминергической системы мозга;
• ингибирование обратного захвата дофамина и норэпинефрина в пресинаптическом нейроне и стимуляция рецепторов дофамина;
• антагонизм по отношению к дофаминовым рецепторам нигростриатного пути, частичные агонисты дофамина;
• метаболизм прогестерона модулирует ГАМК (γ-аминомасляную кислоту);
• уменьшение активности опиоидных рецепторов и возрастание в головном мозге норадренергических влияний;
• изменения тонуса дофаминергической системы головного мозга;
• блокада β-адренорецепторов.

Факторы риска лекарственно-индуцированной тревоги

Как отмечают авторы исследования, среди факторов риска развития тревожности на фоне приёма препаратов принято выделять следующие:

• первичное тревожное расстройство при психических заболеваниях;
• первичное тревожное расстройство при соматических патологиях, например, почек или печени;
• применение двух или более препаратов, которые могут спровоцировать ЛИТ;
• недавнее прекращение использования седативных или снотворных средств;
• период отказа от курения, наркотиков или алкоголя.

Как проявляется лекарственно-индуцированная тревога?

Тревожные расстройства, связанные с ЛС, могу проявляться как панические атаки. Тревога способна нарушать повседневную деятельность пациента. Симптомы лекарственно-индуцированной тревоги разнообразны и могут включать:

• нервозность;
• раздражительность;
• страх потери контроля;
• страх сойти с ума;
• плаксивость;
• беспокойство;
• трудности концентрации внимания;
• «затемнение» сознания;
• постоянные тревожные мысли;
• мысли, которые быстро «перескакивают» с одного предмета на другой;
• снижение памяти;
• головные боли;
• чувство нехватки воздуха;
• сердцебиение;
• тошноту и рвоту;
• нарушения сна;
• гипервентиляционный синдром;
• гиперемию лица;
• увеличенное потоотделение;
• ощущение сухости во рту;
• чрезмерную утомляемость и чувство усталости.

В зависимости от того, насколько симптомы влияют на функциональные способности человека, их классифицируют как лёгкие, умеренные и тяжёлые.

Диагностика лекарственно-индуцированной тревоги

Чтобы диагностировать ЛИТ, необходимо провести тщательную диагностику состояния пациента, которая стандартно начинается с выслушивания жалоб, а также сбора анамнеза. Пациента следует расспросить о симптомах и для их оценки воспользоваться специальными шкалами и опросниками (шкала тревоги Бека, шкала тревоги Гамильтона, опросник генерализованного тревожного расстройства) [2, 3, 24]. Важно уточнить, мешают ли симптомы тревоги в социальной, профессиональной и других сферах.

Основной момент в диагностике ЛИТ — определение связи тревоги с приёмом определённых препаратов. Панические атаки в возрасте старше 45 лет, потеря равновесия, амнезия, головокружение, нарушение речи, недержание мочи или кала [2], а также нарушения, которые присутствуют не менее полугода [3, 25], могут указывать на ЛИТ.

Симптомы лекарственно-индуцированной тревоги чаще всего проявляются в течение первой недели после начала терапии или после резкой отмены препарата.

ЛИТ — это диагноз исключения, поэтому может потребоваться физикальный осмотр пациента, а также назначение ряда дополнительных исследований — лабораторных и инструментальных. Следует исключить такие заболевания и состояния, как синдром дефицита внимания с гиперактивностью, деменция, гипертиреоз, предменструальный синдром, перименопауза, бронхиальная астма, артериальная гипертония, синдром раздражённого кишечника, черепно-мозговая травма, эпилепсия и некоторые другие.

Принципы лечения лекарственно-индуцированной тревоги

Авторы исследования перечисляют главные принципы лечения ЛИТ:

• прекращение приёма или уменьшение дозы препарата, который спровоцировал это состояние;
• обучение человека различным способам релаксации;
• назначение поддерживающей терапии;
• устранение различных факторов, которые способны вызвать симптомы тревоги [2].

Например, если повышенная тревожность появилась на фоне приёма антидепрессантов, то, чтобы минимизировать симптомы, следует придерживаться правила более медленного титрования дозы и плавного её снижения в конце лечения. Если симптомы ЛИТ присутствуют, нужно объяснить пациенту, что они скоро пройдут. При заметном ухудшении качества жизни человека, возобновляют приём антидепрессантов в терапевтической дозе, а затем завершают лечение ещё более медленно. Также возможно назначение альтернативных препаратов.

Иногда приём препарата, который может спровоцировать развитие ЛИТ, отменить нельзя. Это, в частности, относится к противоопухолевым ЛС. В этом случае возможно временное назначение бензодиазепинов с постепенной отменой.

Принципы профилактики лекарственно-индуцированной тревоги

Чтобы снизить вероятность развития лекарственно-индуцированной тревоги, необходимо:

• оценить риски развития ЛИТ;
• оценить возможные побочные эффекты лекарства, которое планируется прописать;
• сообщить пациенту о вероятности проявления характерной симптоматики;
• в случае необходимости принять решение о постепенной отмене препарата;
• рассмотреть альтернативные варианты, а при отсутствии таковых — начинать лечение с минимальных доз, а затем их корректировать;
• у пациентов с патологией печени или почек — снижать дозы препаратов, связанных с ЛИТ и почечным или печёночным клиренсом;
• обучить пациента методам уменьшения тревожности;
• выработать оптимальную схему приёма препарата и его отмены;
• не назначать два и более средства, которые могут привести в ЛИТ [2, 3, 25–27].

Заключение

На основании проведённого анализа научных источников авторы обзора сформулировали главные принципы работы с пациентами с риском возникновения ЛИТ.

• Специалист должен чётко представлять, какие препараты назначены пациенту и каковы риски манифестации ЛИТ на фоне их приёма.
• При выявлении факторов риска следует взвесить соотношение пользы и риска назначаемого препарата.
• В случае необходимости рассмотреть возможность назначения альтернативных средств. При отсутствии таковых — начинать лечение с минимальных доз, а затем их корректировать.
• Особенно актуально для работников аптек: необходимо предупредить пациента о нюансах действия того или иного лекарства.

Таким образом, повышение информированности специалистов о возможности развития ЛИТ — важный метод её профилактики. Вовремя принятые меры по профилактике, диагностике и лечению лекарственно-индуцированной тревоги помогут сохранить высокое качество жизни пациента.