Синдром раздражённого кишечника: стандарт лечения

По оценке разработчиков клинических рекомендаций («Российской гастроэнтерологической ассоциации» и «Ассоциации колопроктологов России»), на сегодняшний день синдромом раздражённого кишечника страдает от 10 до 13 % населения. При этом эксперты предполагают, что распространённость заболевания может быть в три раза выше, поскольку только каждый третий столкнувшийся с ним человек обращается за медицинской помощью. Соответственно, количество запросов на средства, купирующие симптомы синдрома раздражённого кишечника (СРК), стабильно велико, а способность фармспециалиста хорошо ориентироваться в проявлениях и фармакотерапии заболевания важна для проведения квалифицированных консультаций.

Портрет посетителя

Прежде чем перейти к препаратам, которые применяются для лечения СРК, предлагаем определиться с портретом клиента. Какие симптомы могут привести его в аптеку?

Согласно последним рекомендациям по ведению пациентов с СРК, пациенты могут предъявлять жалобы трёх видов:

• Кишечные — боль в животе без чёткой локализации, но чаще в левых отделах, которая усиливается после приёма пищи. Боль отсутствует в ночные часы, у женщин усиливается во время менструаций. Наряду с болью присутствует ощущение вздутия живота: оно менее выражено утром, нарастает в течение дня. Диарея возникает утром, после завтрака, частота стула колеблется от двух до четырёх и более раз за короткий промежуток времени. Возможна форма СРК с запорами.
• Относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — тошнота, изжога.
• Негастроэнтерологические — мигрень, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, диспареуния (боль во время полового акта).

Напомним и Римские критерии IV, определяющие СРК как функциональное заболевание, которое проявляется рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и сопровождающееся следующими признаками (двумя или более):

• связана с дефекацией;
• связана с изменением частоты стула;
• связана с изменением формы стула.

Симптомы должны отмечаться последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Также следует помнить сигналы тревоги, при которых нужно порекомендовать посетителю, не откладывая, обратиться к врачу. Это:

• потеря массы тела;
• начало в пожилом возрасте;
• ночная симптоматика;
• постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом;
• прогрессирующее течение заболевания.

Фармакотерапия СРК

Лечение синдрома раздраженного кишечника может включать различные препараты в зависимости от типа синдрома и его симптомов.

Боль в животе

Спазмолитики рекомендуются всем пациентам с СРК при наличии боли в животе.

Следует отметить, что их эффективность даже не приближается к 100 %: этот показатель составляет 58 % при назначении спазмолитиков и 46 % — в группе плацебо. Количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного (этот показатель называется NNT — от английского number needed to treat) при применении спазмолитиков равно 7. Поэтому «обещать» эффект при отпуске спазмолитиков, как впрочем и в любых других случаях, не следует.

При сравнении разных спазмолитиков высокая эффективность отмечена при применении:

• гиосцина бутилбромида;
• пинаверия бромида;
• мебеверина (наряду с уменьшением боли в животе препарат достоверно улучшает качество жизни).

Диарея

Лоперамид рекомендуется пациентам с СРК для купирования диареи.

Препарат улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, но не оказывает влияния на другие симптомы СРК, в том числе на боль в кишечнике. Поскольку клинических исследований, в которых сравнивалась бы активность лоперамида по сравнению с другими антидиарейными средствами не было, уровень доказательности эффективности лоперамида относится ко 2 категории.

Смектит диоктаэдрический рекомендуется пациентам с СРК с диареей.

Доказано, что он способствует достоверному улучшению качества жизни, уменьшению боли в животе и метеоризма по сравнению с плацебо.

Рифаксимин рекомендуется пациентам с СРК для купирования диареи.

Короткий курс приёма этого невсасывающегося антибиотика эффективно купирует диарею и способствует уменьшению вздутия живота у пациентов. Однако показатель NNT для препарата достигает 10,2.

Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры, или биологически активные добавки к пище — пробиотики, рекомендуются пациентам с обострением СРК для облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула.

Позитивное влияние пробиотиков на основные симптомы СРК продемонстрировано в метаанализе 43 клинических исследований. В клинических рекомендациях приводятся и требования, которым должен соответствовать пробиотический препарат надлежащего качества. Среди них следующие:

• оболочка препарата должна обеспечивать беспрепятственное его прохождение по ЖКТ с доставкой достаточного количества бактериальных клеток в кишечник;
• пробиотик должен содержать не менее миллиарда бактериальных клеток в капсуле или таблетке на момент продажи и способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом отрицательного влияния на другие полезные бактерии.

Запоры

Слабительные, увеличивающие объём кишечного содержимого, показаны пациентам с СРК с запором.

Препараты этой группы увеличивают объём кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию и при этом не раздражают кишечник, не всасываются и не вызывают привыкания.

Несмотря на довольно длительный опыт применения пищевых волокон при лечении СРК, их активность остаётся неоднозначной. Так, по данным авторов рекомендаций, назначение оболочки семян подорожника овального обеспечивает достоверное уменьшение выраженности симптомов заболевания, в то время как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и, напротив, могут приводить к усилению симптомов.

Осмотические слабительные рекомендуются пациентам с симптомами СРК с запором.

К самым изученным представителям группы относятся полиэтиленгликоль, лактулоза и лактитол. Они способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объёма кишечного содержимого, не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания и помогают восстанавливать естественные позывы на дефекацию.

Доказана эффективность осмотических слабительных в плацебо-контролируемых исследованиях, в том числе при длительном применении и в педиатрии. При курсовом применении полиэтиленгликоля продемонстрирован эффект последействия — обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Уровень доказательности эффективности препаратов этой группы составляет 1.

Контактные слабительные рекомендуются для лечения запоров у пациентов с СРК.

Препараты этой группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Несмотря на высокий уровень эффективности и безопасности, большинство исследований, подтверждающих эти показатели, проводились более 10 лет назад. Поэтому уровень доказательности контактных слабительных — 2. По рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, длительность курса лечения этими препаратами не должна превышать 10–14 дней.

Прукалоприд рекомендован пациентам с СРК при отсутствии эффекта на фоне применения слабительных препаратов.

Это лекарственное средство одобрено с 2009 года для лечения хронических запоров у женщин, в том числе при отсутствии эффекта при использовании других слабительных. Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, вздутие, боль в животе, а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Побочные эффекты при его использовании отмечаются чаще всего в первый день лечения, а затем проходят самостоятельно (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе).

Тримебутин рекомендуется пациентам с СРК для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула.

Тримебутин — холиноблокатор, который нормализует двигательную активность кишечника, повышает порог болевой чувствительности за счёт воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга. Препарат безопасен при длительном применении и эффективен для лечения сочетанных функциональных заболеваний — функциональной диспепсии и СРК.

Иберогаст рекомендуется пациентам с СРК для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула.

По данным авторов рекомендаций, это комбинированное растительное средство, подтвердившее мультитаргетное действие, которое заключается в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном эффекте. Препарат уменьшает симптомы СРК — боль в животе, диарею и запоры. При этом частота нежелательных явлений, по данным исследований с участием более 46 000 пациентов, не превышала 0,045.

Колофорт рекомендован пациентам с СРК для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула.

Как сказано в клинических рекомендациях, препарат оказывает спазмолитическое, противовоспалительное и анксиолитическое действие, продемонстрированные в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.

Антидепрессанты рекомендуются пациентам с СРК для уменьшения боли в животе.

Доказано, что их назначение приводит к уменьшению выраженности основных симптомов заболевания. В соответствии с Римскими критериями IV, для уменьшения боли в животе могут назначаться пароксетин, сертралин и циталопрам.

Нейролептики рекомендуются пациентам с СРК для уменьшения боли в животе.

Известно, что у 81 % пациентов с СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства, и психофармакологические препараты позволяют влиять как на тревожность, так и на гастроэнтерологические симптомы.

Кроме того, пациентам с СРК могут быть назначены препараты, которые нормализуют проницаемость слизисто-эпителиального барьера (наименования препаратов, обеспечивающих этот эффект, в клинических рекомендациях не приведены).