Скажите: «А»

Одной из наиболее частых причин возникновения болезней носоглотки в детском возрасте считается вирусная инфекция. Она может провоцировать не только насморк или фарингит, но и аденоидит. Как правило, увеличение аденоидных вегетаций считается физиологической защитной реакцией, которая возникает в области носоглотки. Но если это состояние сопровождается осложнениями и отрицательно влияет на качество жизни ребёнка, его могут расценивать как аденоидит. Нередко работникам аптек в ходе фармацевтического консультирования на тему аденоидита приходится опираться на фрагментарные знания. Тем не менее, научная литература регулярно пополняется новыми исследованиями по этой теме. Так, несколько лет назад в научном журнале «Вестник отоларингологии» вышла отличная публикация «Возможности рациональной фармакотерапии аденоидита у детей», за авторством российских исследователей Е. П. Карпова и Д. В. Харина. Мы представляем её краткий обзор — надеемся, это поможет нашим читателям актуализировать свои знания.

Эпидемиология аденоидита

Согласно российской статистике, аденоидитом в нашей стране болеют 3–50 % детей, особенно высок процент этого заболевания (70 %) среди часто болеющих детей [1–3]. Авторы позиционного документа EPOS 2012 обращают внимание на необходимость изучения критериев диагностики хронического аденоидита и хронического риносинусита с хроническими назальными симптомами [4].

Хронический аденоидит следует расценивать как хроническую полиэтиологическую патологию, в которой преобладают симптомы постназального синдрома, проявляющегося по причине воспалительного процесса в глоточной миндалине [2, 5, 24]. Постановку диагноза хронического аденоидита осложняют отсутствие единого мнения о длительности воспаления в носоглотке, дающей возможность расценивать эти изменения как хронический процесс.

Возбудители аденоидита

Авторы обращают внимание фармацевтов и врачей на то, что главной причиной возникновения воспаления аденоидных вегетаций являются вирусные или бактериальные агенты [5].

Актуальной темой остаётся вид бактериального микроорганизма, провоцирующего переход острого аденоидита в хронический. Есть версия, что хронизацию процесса вызывает Streptococcus pneumoniae [6, 7]. Существует и мнение, что основным возбудителем хронического аденоидита является Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Согласно исследованиям I. Brook и соавторов (2001) с поверхности аденоидных вегетаций выделяли:

• Haemophilus influenzae — 64,4 %;
• Moraxella catarrhalis — (35,6 %) [8].

Согласно другим данным, Haemophilus influenzae обнаруживалась в 66,7 % случаев [9]. Но большинство научных исследований говорят, что на первом месте среди провоцирующих факторов возникновения хронического аденоидита у детей стоит Staphylococcus aureus. Частота его колеблется, по данным разных источников, от 21,2 % до 23 % [10, 11]. Отечественная литература даёт немного другую статистику:

• с поверхности глоточной миндалины выделено — в 32 % случаев;
• непосредственно из ткани — в 45 % случаев [6].

Авторы, проводя исследование, выявили, что ведущим бактериальным возбудителем, приводящим к хроническому аденоидиту у детей, является золотистый стафилококк. Он был обнаружен у 50 % обследуемых, а у пациентов с гатроэзофагальной рефлюксной болезнью частота выявления золотистого стафилококка составляла 70–75 % [12], что связано со снижением местного иммунитета из‑за регулярного заброса в носоглотку кислого содержимого.

Авторы отмечают, что все бактериальные агенты в носоглотке у больных с хроническим аденоидитом располагаются в виде биопленок. Исследования J. Coticchia и соавторов [13] подтверждают этот факт — учёные обнаружили биопленки у детей с хроническим аденоидитом в 94,9 % случаев, а в ткани миндалины, которая была удалена у больных — в 1,9 % случаев. Так как возбудители практически не проникают в само тело миндалины, а находятся на её поверхности, системная антибиотикотерапия оказывается неэффективной у большинства пациентов.

Научных подтверждений того, что грибковая флора может быть причиной хронического аденоидита нет [5, 14]. Но всё же в российских источниках присутствуют единичные исследования, говорящие о развитии заболевания после воздействия грибковых агентов. Согласно данным А. И. Мачулина [15], в 33,3 % случаев у пациентов с хроническим аденоидитом была обнаружена грибково-бактериальная инфекция.

Точных данных о возникновении болезни под воздействием атипичных возбудителей, таких как Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae не обнаружено [4, 5, 14]. Мнения авторов, изучающих этот вопрос, разнятся:

• G. Piacentini и соавторы [16] — в 55 образцах тканей глоточной и нёбной миндалин выявлены Mycoplasma pneumoniae обнаружены в 10,9 % случаев, Chlamydophila pneumoniae — в 18,2 % [16];
• L. Drago и соавторы [17] — в 44 образцах ткани аденоидов Chlamydophila pneumoniae определены в 4,8 % случаев, а Mycoplasma pneumoniae не выявлены.

Терапия аденоидита

Лечение аденоидита в детском возрасте необходимо проводить комплексно, учитывая причины и патогенез заболевания [5, 18]. Основным направлением в лечении патологии носа, околоносовых пазух, носоглотки, полости уха, глотки, гортани считается противовоспалительная терапия. Мощным противовоспалительным эффектом обладают топические глюкокортикостероидные лекарственные средства, но их не рекомендуется использовать при терапии аденоидита у детей в силу высокого риска побочных проявлений.

Так как причиной аденоидита в большей степени являются вирусы, то логичным является использование противовирусных лекарственных препаратов в качестве этиотропного лечения. Но по данным рандомизированных исследований видно, что эти средства по эффективности не отличаются от плацебо [20].

Носоглотка у детей с хроническим аденоидитом имеет особенность в виде сложного состава микробиоты, при которой бактерии организуются в защитную биопленку, помогающую им выживать при системном воздействии антибактериальных средств. Но несмотря на это, исследования показывают, что обострение заболевания происходит за счёт планктонных (свободных) форм [8, 21, 22]. При назначении системной антибактериальной терапии выздоровление детей с обострением хронического аденоидита происходит быстрее [4, 22], но при лёгких формах заболевания системные антибиотики применять нецелесообразно, поэтому вопрос об использовании местных антибактериальных средств остаётся открытым [18, 23, 24].

Местные антибиотики при аденоидите

На российском рынке есть 3 разновидности антибактериальных препаратов в виде спрея, которые применяются местно для лечения заболеваний носоглотки. Два препарата из трёх относятся к группе аминогликозидов. Высокой эффективностью в отношении основных бактериальных агентов, вызывающих хронизацию процесса, обладает раствор фрамицетина. Препарат может применяться с первых дней жизни [25].

Также песрпективным лекарственным средством считается спрей, содержащий неомицин, полимиксин B, дексаметазон и фенилэфрин. Дексаметазон, входящий в его состав, является глюкокортикостероидом, который снимает воспаление. Сочетание дексаметазона и фенилэфедрина позволяет применять препарат в виде монотерапии. Но при использовании спрея с неомицином, полимиксином B, дексаметазоном и фенилэфрином следует помнить, что глюкокортикоидный компонент в виде дексаметазона может оказывать системный эффект на организм ребёнка, поэтому продолжительность лечения должна быть не более 7–10 суток. Также в связи с системным эффектом есть ограничения по возрасту — препарат назначают детям от 2,5 лет и старше [26].

Фрамицетин от аденоидита

Авторы статьи провели исследование, где препарат-спрей на основе фрамицетина назначался пациентам с хроническим аденоидитом. Целью исследования было повысить клиническую эффективность лечения аденоидита у детей.

Задачи исследования:

1. Анализ динамики клинических проявлений хронического аденоидита на фоне применения препарата.
2. Анализ частоты нежелательных явлений (аллергических реакций), связанных с применением препарата.

Пациенты и методы:

Для исследования отобрали 50 больных с синдромом постназального затека, эндоскопическими признаками воспаления ткани глоточной миндалины, наличием слизисто-гнойного отделяемого в полости носоглотки. Пациенты получали ирригационно-элиминационную терапию в виде изотонического раствора стерильной морской воды в форме мелкодисперсного аэрозоля интраназально с последующим туалетом полости носа, а также препарат в виде спрея на основе фрамицетина, который использовали 3 раза в сутки по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход на протяжении 7 суток.

В выборку не входили пациенты:

• с подтверждёнными первичными и вторичными иммунодефицитами;
• с онкопатологией;
• с заболеваниями, требующими антибактериальной терапии;
• с выраженным искривлением перегородки носа и патологией носовых раковин, сопровождающихся стойкой заложенностью носа;
• с повышенной чувствительностью к фрамицетину и другим антибиотикам из группы аминогликозидов.

Контрольные осмотры исследуемых осуществлялись на 5‑е (±1), 7‑е (±1) и 21‑е (±2) сутки от начала терапии. Субъективная оценка симптомов больными по 10‑балльной ВАШ проводилась доктором при контрольных осмотрах. Также ретроспективно осуществлялся анализ нежелательных эффектов при местном использовании фрамицетина.

Эффективность терапии оценивали по динамике интенсивности симптомов (заложенность носа, выделения из носа, кашель) при помощи 10‑балльной визуально-аналоговой шкалы и оценки родителями состояния детей во время лечения.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью:

• Statistica v. 6.0;
• t-критерия Стьюдента (сравнение количественных признаков);
• c2 Пирсона (сравнение качественных признаков).

Разницу считали статистически достоверной при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Во время наблюдения за исследуемыми по причине несоблюдения назначений доктора-куратора (неявка на осмотры) выбыли 8 пациентов.

Осмотры и результаты:

• первичный осмотр — по данным визуально-аналоговой шкалы, интенсивность кашля у больных составляла 6,4±0,5 балла, заложенности носа — 5,2±0,4 балла, выделений из носовых ходов — 4,8±0,5 балла;
• 5 сутки — выраженность заложенности носа составляла 4,4±0,5 балла;
• 7 сутки — заложенность носа — 1,5±0,6 балла, выделения из носа — 0,6±0,2 балла, кашель — 3,6±0,4 балла;
• 21 сутки — заложенность носа — 1,6±0,5 балла, выделения из носовых ходов — 0,2±0,05 балла, кашель — 3,8±0,6 балла.

Нежелательных эффектов (аллергии) на фоне использования препарата на основе фрамицетина обнаружено не было ни у одного пациента.

После окончания исследования большинство родителей исследуемых детей (31 человек (73,8 %)), которые полностью соблюдали рекомендации врача и прошли полный курс терапии, дали положительную оценку результатов лечения.

В результате проведённой работы, был сделан вывод, что местное применение препарата на основе фрамицетина считается достаточно эффективным и безопасным методом лечения при хроническом аденоидите у детей.

Аденоидит является частым заболеванием у детей, ухудшающим качество жизни пациентов. Учёные продолжают искать решения для повышения эффективности лечения аденоидита в детском возрасте.