Слишком много лекарств

Одновременное применение нескольких лекарственных средств (ЛС) у одного пациента — глобальная мультидисциплинарная проблема [2, 3]. Несмотря на появление термина «полипрагмазия» более 20 лет назад, до сих пор нет его единого универсального определения [1, 3, 5]. Российский исследователь М. В. Леонова описывает эту проблему в своей научной работе «Эволюция полипрагмазии: соответствующая и проблемная полипрагмазия, выбор правильной стратегии и тактики», рассматривая разницу между положительным и отрицательным её проявлением. Представляем вам краткий обзор этой работы — надеемся, он поможет вам сформировать более полное представление о столь актуальной проблеме.

По данным М. В. Леоновой, наиболее распространённым подходом является количественное измерение полипрагмазии, которое заключается в определении числового порога для количества одновременно назначаемых ЛС. Исторически наиболее часто используемым определением полипрагмазии был приём пяти или более ЛС в день, хотя точного числа никогда не обозначалось [3]. Со временем термин эволюционировал. И теперь полипрагмазия может рассматриваться как положительная — соответствующая полипрагмазия, которая может быть полезной для некоторых пациентов, и как отрицательная — проблемная полипрагмазия, приносящая вред [2, 4].

Соответствующая полипрагмазия предполагает назначение нескольких ЛС на основании лучших доказательств, клинического состояния пациентов, потенциальных межлекарственных взаимодействий. Проблемная полипрагмазия имеет повышенный риск нежелательных реакций, межлекарственных взаимодействий, снижения комплаентности пациентов к лечению.

Автор отмечает, что отчасти высокий уровень полипрагмазии является следствием увеличения числа людей, страдающих двумя или более хроническими заболеваниями, среди стареющего населения во всём мире. Это повышает сложность терапевтического лечения, что ассоциируется с вынужденной полипрагмазией. А это, в свою очередь, требует анализа клинической целесообразности применения нескольких лекарственных средств. Так как в подобной ситуации соотношение пользы/риска применения ЛС уменьшается и нередко становится отрицательным. Результатом полипрагмазии является плохой контроль симптомов или тяжести заболевания, терапевтическая неэффективность, нарушение функциональности и частое обращение за медицинской помощью, что повышает нагрузку на систему здравоохранения [5].

Инструменты контроля полипрагмазии

М. В. Леонова отмечает, что для оптимизации использования лекарственных средств, максимальной пользы лечения и снижения рисков используют особые методы контроля. К ним относятся:

• профессиональное консультирование пациентов;
• применение дополнительных инструментов (критерии, шкалы, алгоритмы, клинический аудит и др.);
• электронные и информационные системы принятия решений, позволяющие проводить контроль назначения ЛС;
• образовательные программы для специалистов.

Большинство разработанных инструментов предназначены для применения среди пожилых пациентов [6]. А критерии часто сосредоточены на конкретных ЛС, которых следует избегать из‑за высокого риска развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Автор приводит данные о том, что наиболее известными и признанными инструментами регулирования являются критерии Бирса, принятые Американским гериатрическим обществом, и критерии STOPP/START (Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment), принятые Европейским сообществом.

Другие инструменты представляют клиническую оценку целесообразности применения ЛС, основанную на тщательном анализе использования каждого препарата и косвенно могут способствовать снижению полипрагмазии. Наибольшую популярность здесь имеет индекс соответствия лекарственных средств (MAI), где целесообразность назначения лекарственных средств оценивается по следующим пунктам:

• показаниям;
• эффективности;
• дозе;
• межлекарственным взаимодействиям;
• дублированию;
• продолжительности;
• стоимости [7].

Также существует оценка CGA (Comprehensive Geriatric Assessment), инструмент SMART (Specific, Measurable, Acceptable, Realistic and Time-framed), критерии CRIME (CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients), программа PATH (Palliative and Therapeutic Harmonization), алгоритм GP-GP (Garfinkel Good Palliative Geriatric Practice) и др. [8].

В большинстве случаев описанные инструменты применяются в компьютеризированных системах поддержки принятия решений. Они нацелены на выявление потенциально несоответствующих лекарственных средств, обнаружение неблагоприятных межлекарственных взаимодействий и снижение лекарственной нагрузки [10]. Применение таких систем для контроля назначения ЛС возможно только в лечебных учреждениях с налаженным компьютерным программным обеспечением. Например, в форме электронных медицинских карт пациентов с полной историей болезни, информацией о назначенных препаратах. Систематические обзоры исследований свидетельствуют о том, что внедрение компьютеризированных систем поддержки принятия решений может улучшить качество лечения и уменьшить количество потенциально несоответствующих ЛС, снизить частоту предсказуемых НЛР [11]. Однако сейчас имеются лишь ограниченные данные по влиянию этих подходов на клинических исходы, такие как смертность, заболеваемость, функциональный статус [9].

Депрескрайбинг

Ещё один подход к снижению полипрагмазии, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста, — депрескрайбинг [12, 13]. Депрескрайбинг направлен на отмену препарата, в котором больше нет необходимости, а также попытку уменьшения дозы под контролем медицинского работника [14]. Проведение депрескрайбинга позволяет снизить лекарственную нагрузку на пациента и улучшить приверженность к фармакотерапии [15].

М. В. Леонова отмечает, что сегодня есть несколько метаанализов исследований, посвящённых изучению эффективности вмешательств по улучшению надлежащего использования ЛС и полипрагмазии у пожилых людей. В них проводилась оценка различных подходов, включая монодисциплинарные и комплексные междисциплинарные (клиническое/фармацевтическое консультирование) с использованием критериев Бирса и аналогов, STOPP/START, индекса MAI, а также компьютеризированных систем принятия решений. В большинстве исследований описывались случаи отказа от неподходящих препаратов.

Основной целью анализа было изучение результатов вмешательств по предупреждению или снижению НЛР по данным 26 исследований. Во многих исследованиях применение вмешательств сопровождалось уменьшением частоты НЛР, что подтверждало эффективность метода депрескрайбинга и критериев STOPP/START в различных условиях оказания медицинской помощи. Вместе с тем автор отмечает недостаточность данных по оценке клинических исходов применения вмешательств, что, возможно, связано с относительно коротким периодом наблюдения (<18 мес.).

Поиск новых решений проблемы полипрагмазии

Клиническая значимость проблемы полипрагмазии требует поиска приемлемых организационных решений для систем здравоохранения разных стран. Разрабатываются руководства по полипрагмазии для специалистов. В Европейском сообществе в рамках Программы здравоохранения на 2014–2020 гг. был создан проект SIMPATHY, цель которого — стимулировать и поддерживать инновации в управлении полипрагмазией и соблюдении режима лечения у пожилых людей с особым акцентом на устранение несоответствующей полипрагмазии [16]. В рамках проекта проводятся исследования, сбор и сравнительный анализ разных практик управления. Также разрабатывается стратегия регулирования полипрагмазии и приверженности лечению в ЕС, и планируется создание европейского справочника, который поможет странам с различным уровнем здравоохранения.

Международная группа по сокращению ненадлежащего использования лекарств и полипрагмазии (International Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy, IGRIMUP) в 2018 г. разработала рекомендации, которые основаны не только на ограничительных списках ЛС, но и на прекращении назначения потенциально несоответствующих ЛС, что фактически соответствует депрескрайбингу [8]. Руководящими принципами в данном случае являются:

• оценка ЛС на соответствие ограничительным спискам;
• возможность сокращения применения ЛС, особенно при полипрагмазии;
• приоритизация ЛС на основе целесообразности.

Проблемным остаётся вопрос доказательности пользы для пожилых пациентов, пациентов с мультиморбидностью и гериатрическими синдромами в рамках большинства контролируемых клинических исследований. Вместе с тем, важно понимать кривую «доза-эффект» и соотношение пользы/риска эффектов ЛС у данных категорий, что может позволить использовать в качестве альтернативы результаты наблюдательных исследований.

Мультиморбидность

Для пациентов с мультиморбидностью выбор ЛС для каждого заболевания должен быть переоценён, что особенно относится к препаратам для профилактического применения по мере уменьшения продолжительности жизни. Такой подход полностью соответствует современной тенденции персонализированной медицины.

Сегодня, в связи с ростом мультиморбидности среди населения, проблема полипрагмазии уже не воспринимается как негативное явление. Концептуализация полипрагмазии исключительно на основе количества прописанных лекарственных средств часто бесполезна. В этом случае не учитывается, что соответствующее количество препаратов может варьироваться в зависимости от клинических потребностей отдельных пациентов. Трудно сделать вывод о том, является ли большое количество препаратов соответствующей полипрагмазией, или лекарственных средств слишком много — и полипрагмазия проблемная.

Оптимальный подход к полипрагмазии

Автор отмечает, что проведённые метаанализы и систематические обзоры многочисленных исследований этого вопроса показали, что наилучшие результаты уменьшения проблемной полипрагмазии наблюдаются при использовании комплексного или мультидисциплинарного подхода с личным участием специалистов, инструментов и технологий. Именно в таком комплексе удаётся безопасно уменьшать не просто общее количество лекарственных средств, но применение потенциально несоответствующих препаратов, что снижает общее бремя полипрагмазии и улучшает некоторые клиническое аспекты, такие как нежелательные последствия или НЛР.

Оценка отдалённых клинических исходов применения вмешательств не показала значимого снижения смертности, но есть свидетельства уменьшения частоты повторных госпитализаций или обращений за медицинской помощью. При этом важно, что уменьшение бремени полипрагмазии не сопровождалось повышением риска неблагоприятных исходов.

Среди различных вмешательств по оптимизации полипрагмазии депрескрайбинг имеет наибольшее количество доказательств своей пользы для предотвращения осложнений, улучшения клинических исходов и снижения затрат. Методология депрескрайбинга особенно актуальна в условиях проблемной полипрагмазии и является пациент-ориентированным структурированным процессом отмены ЛС.

Сегодня оправдана концепция соответствующей полипрагмазии, при которой пациенты могут получить пользу от нескольких ЛС, если их назначение основано на лучших доступных доказательствах, отражает клиническое состояние пациентов и учитывает потенциальные межлекарственные взаимодействия. Автор считает, что именно эту концепцию следует продвигать вместо существующих пороговых числовых значений полипрагмазии.