Современные методы диагностики и лечения атопического дерматита

Атопический дерматит (АД) — распространённое хроническое рецидивирующее заболевание кожи. О том, как лечится заболевание сегодня, а также о перспективах диагностики и терапии АД рассказывается в статье «Атопический дерматит. Новые парадигмы диагностического и терапевтического поиска» («Медицинский альманах», № 1 (74) 2023) [1].

Статья «Атопический дерматит. Новые парадигмы диагностического и терапевтического поиска» была опубликована в «Медицинском альманахе» за 2023 год. Авторы работы М. Б. Дрождина, В. А. Бобро и Е. В. Суслова проводят анализ современных научных данных об особенностях атопического дерматита, рассматривают перспективы диагностики и лечения заболевания.

Цель статьи

Авторы статьи поставили перед собой цель проанализировать существующие данные о препаратах для лечения атопического дерматита, как уже зарегистрированных, так и ещё проходящих исследования. Проведён комплексный анализ имеющихся данных об этом распространённом заболевании, рассмотрена схема назначения основных групп лекарственных препаратов. Учёные проанализировали доступные сведения относительно эпидемических особенностей АД, влияния экспосом-факторов на развитие заболевания, патогенетических механизмов.

Материалы и методы

Учёные провели анализ современных научных данных, касающихся особенностей, диагностики и лечения атопического дерматита на основе принципов доказательной медицины. Рассмотрены авторитетные многоцентровые рандомизированные клинические и научные исследования, проводимые по всему миру.

Что такое атопический дерматит и как часто он встречается

Атопический дерматит — хроническое генетически обусловленное воспалительное заболевание кожи, которое постоянно рецидивирует. В основе патологии — иммунологические механизмы, а также провоцирующие экспосом-факторы. Фенотип АД зависит от степени тяжести, возраста и этнического происхождения пациента. Атопический дерматит характеризуется увеличенным уровнем общего IgE и эозинофилией крови.

Атопический дерматит диагностируется примерно у 2 % взрослых людей и у 10–20 % детей, а у детей с сопутствующей бронхиальной астмой — в 30–50 % случаев [2]. У 40 % пациентов с атопическим дерматитом есть хотя бы один родственник первой линии с данным заболеванием. Если АД страдает один из родителей, то у его ребёнка может развиться заболевание с вероятностью 60 %, а если оба родителя, то — 80 %. Риски увеличиваются, когда ребёнок достигает трёх лет [3].

Хотя АД может возникнуть в любом возрасте, он преимущественно начинается у детей в возрасте 2–6 месяцев. Приблизительно у 90 % пациентов с атопическим дерматитом заболевание впервые диагностируется в возрасте до 5 лет [4]. У 25 % пациентов атопический дерматит рецидивирует довольно часто.

Симптомы атопического дерматита

Клинические проявления атопического дерматита отличаются в зависимости от возраста пациента. Степень проявления может быть различной — от локальных высыпаний до обширных поражений кожи.

В младенческом (7–8 недель до 3 лет) и детском (3–7 лет) возрасте отмечаются очаговые эритематозно-сквамозные высыпания, экссудация (мокнутие, везикуляция) на ягодицах, коже лица, конечностях.

Для взрослых характерны зудящие эритематозно-лихеноидные высыпания, когда кожа утолщается, становится более грубой, резко выраженный кожный рисунок. Локализация высыпаний — сгибательные поверхности конечностей, шея.

В любом возрасте при атопическом дерматите пациента беспокоит сильный кожный зуд [5].

Генетические исследования

У пациентов с атопическим дерматитом диагностируются мутации генов белка филагрина (FLG), энволюкрина, лорикрина, которые являются причиной нарушения барьерной функции кожи, а также мутации, приводящие к сверхэкспрессии генов аллергического воспаления [6].

Мутации гена филагрина связаны с более тяжёлым фенотипом АД, более ранней манифестацией, увеличенной чувствительностью к аллергенам, повышенным риском развития бронхиальной астмы [7], а также герпетической экземы. У половины пациентов с атопическим дерматитом наблюдается дефицит филагрина.

Существует взаимосвязь главного комплекса гистосовместимости HLA с развитием атопического дерматита. Мутации в гене SPINK5 провоцируют развитие аллерген-независимого неспецифического воспаления, дисбаланс Т-хелперов.

Экспосом-факторы, факторы риска, коморбидности

У будущих матерей, у которых во время беременности был гестационный диабет, рождались дети с развитием к возрасту 6 лет атопического дерматита в 8 раз чаще, чем в контрольной группе [8].

Согласно другому исследованию среди подростков, ожирение в раннем детстве может быть фактором риска возникновения атопического дерматита [9, 10].

Атопический дерматит развивается в результате взаимодействия между экспосом-факторами (триггеры, провоцирующие обострения), эпидермальным барьером, микробиомом кожи, воспалительными и иммунными реакциями. Со временем воспаление может начаться и в других органах.

Приведём модель так называемого атопического марша:

• доклиническая фаза, когда симптомы ещё отсутствуют, а врождённый иммунитет кожи постепенно активизируется;
• присоединение адаптивного иммунного ответа с активацией Т-хелперов 2 типа, сенсибилизацией IgE к окружающим аллергенам, расширением адаптивного иммунного ответа;
• расширение иммунного ответа, что приводит к развитию сопутствующих заболеваний.

Чтобы воздействовать на патогенетические механизмы в любой фазе болезни, проводить профилактику, терапию и модификацию заболевания, сегодня разрабатываются препараты, действующие как системно, так и местно [10].

Терапия АД

Клинические рекомендации по лечению АД постоянно пополняются всё новыми эффективными лекарственными средствами. Однако нет универсальных методов лечения, которые бы позволяли полностью справиться с проблемой атопического дерматита.

До недавно времени для лечения АД как препараты первой линии использовались местные противовоспалительные средства. Топические препараты включают местные кортикостероиды, эмоленты, топические ингибиторы кальциневрина и более новый для применения кризаборол, ингибитор фосфодиэстеразы‑4 (в России не зарегистрирован).

При более тяжёлом течении АД используется УФ-свет, а также метотрексат, циклоспорин А, микофенолата мофетил, азатиоприн. Несмотря на результативность, эти средства имеют множество негативных эффектов, что ограничивает их применение.

Сейчас внимание исследователей направлено на разработку лекарств, которые подавляют IL‑4, IL‑5 и IL‑13 или же их соответствующие рецепторы, поскольку к кожному воспалению при АД ведёт иммунный ответ Т-хелперов 2‑го типа. Например, отлично себя зарекомендовал препарат дупилумаб. По результатам клинических испытаний, данное лекарственное средство с успехом используется у детей старше 6 лет и у взрослых, страдающих атопическим дерматитом, который с трудом поддаётся терапии [11–14].

На приобретённый иммунный ответ при АД воздействие оказывают ингибиторы IL‑13 и IL‑4 (лебрикизумаб, тралокинумаб), блокатор рецептора IL‑5 (бенрализумаб), блокаторы IL‑22 (небрутиниб, фезакинумаб), блокатор IgE (омализумаб).

Кроме того, существует группа эффективных препаратов — ингибиторы янус-киназ (JAK). В неё входит более 90 запатентованных ингибиторов JAK. Янус-киназы — группа внутриклеточных тирозинкиназ. Препараты продолжают изучаться в многочисленных исследованиях.

Вот некоторые ингибиторы JAK:

• делгоцитиниб — мазь для лечения атопического дерматита средней и тяжёлой степени для детей 2–15 лет, а также для взрослых;
• руксолитиниб — мазь для терапии АД от лёгкой до умеренной степени для людей старше 12 лет;
• тофацитиниб — мазь для лечения атопического дерматита от лёгкой до умеренной степени для пациентов 18–60 лет;
• брепоцитиниб — мазь для терапии АД от лёгкой до умеренной степени для людей 12–75 лет;
• ифиданцитиниб — мазь для лечения атопического дерматита от средней до тяжёлой степени для пациентов старше 18 лет;
• джактиниб — мазь для лечения АД от лёгкой до умеренной степени для взрослых 18–65 лет;
• ивармацитиниб — мазь для лечения атопического дерматита от лёгкой до умеренной степени для лиц старше 12 лет.

Существуют препараты, действие которых направлено на врождённый иммунный ответ при АД и которые включают в себя модуляторы микробиома кожи:

• астеголимаб, этокимаб — блокаторы IL‑33;
• тазепелумаб — действует на тимический стромальный лимфопоэтин;
• спесолимаб — подавляет рецептор IL‑36;
• бермекимаб — подавляет IL‑1α.

В настоящее время ведётся клиническая разработка и других препаратов для лечения атопического дерматита [6].

Для терапии зуда высокую эффективность демонстрируют немолизумаб (зарегистрированный лекарственный препарат) и виксарелимаб (проходит клинические испытания), которые подавляют рецептор IL‑31. Серлопитант и традипитант подавляют рецептор NK‑1 [15].

Заключение

Итак, атопический дерматит — весьма распространённое заболевание, снижающее качество жизни людей с данным заболеванием. Сегодня очень актуальны поиски новых путей диагностики и терапии АД, потому что существует опасность «атопического марша», сопутствующей патологии внутренних органов, бактериальных и вирусных инфекций, метаболических, депрессивных и психических расстройств, задержки роста. Современные исследования позволяют давать оптимистические прогнозы в борьбе с заболеванием.