Современные методы диагностики первичного гиперпаратиреоза

Статья «Современные возможности диагностики первичного гиперпаратиреоза» (Consilium Medicum, 2025;27 (4)) посвящена сравнению эффективности методов визуализации аденом паращитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) [1]. Материал полезен для фармацевтов: он объясняет, почему УЗИ и сцинтиграфии иногда недостаточно и когда применяют ПЭТ/КТ с 11С-холином. Это помогает понимать логику диагностики и причины повторных операций.

Авторы статьи поставили целью понять, насколько хорош метод ПЭТ/КТ с 11С-холином для поиска аденом при первичном гиперпаратиреозе. Для чего был проведён ретроспективный анализ 334 пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ), оперированных в 2022–2024 гг. Всем изначально выполняли УЗИ шеи и сцинтиграфию. При противоречивых результатах или сохраняющейся болезни после операции назначали ПЭТ/КТ с 11С-холином. Из 334 пациентов такой метод потребовался 35‑ти. Точность методов оценивали по данным гистологии и послеоперационным уровням паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальция.

Что это за болезнь?

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — эндокринное заболевание, при котором паращитовидные железы (они расположены на шее рядом со щитовидной) вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона  ПТГ). Из-за этого в крови повышается кальций. Это третье по частоте эндокринное заболевание и самая частая причина высокого кальция у пациентов на амбулаторном приёме [2–4].

Кто болеет?

Чаще всего — женщины 30–60 лет [5].

Причины:

• аденома (доброкачественная опухоль) одной железы — 85 %;
• аденомы нескольких желёз — 15–20 %;
• увеличение всех желёз (гиперплазия) — менее 15 %;
• рак паращитовидной железы — около 1 % [3].

За последние 50 лет болезнь стали находить чаще. Причина — кальций вошёл в рутинные анализы, и аденомы выявляют рано, даже когда нет симптомов.

Главное правило диагностики

Диагноз ставится по анализам крови (кальций и ПТГ), а не по УЗИ или КТ. Визуализация нужна только перед операцией, чтобы хирург знал, где именно искать больную железу.

Зачем нужна визуализация?

Единственный способ вылечить ПГПТ — удалить аденому (паратиреоидэктомия). Сейчас это делают малоинвазивно, через маленький разрез. Но для этого нужно точно знать расположение аденомы до операции. Если её не найти, приходится делать большую операцию с ревизией всей шеи — это травматичнее и чревато опасными осложнениями.

Какие методы используют сейчас?

Стандарт — два метода вместе:

• сцинтиграфия с технецием [99mTc] сестамиби (специальное радиоактивное вещество, которое накапливается в аденоме);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи.

Чувствительность такой комбинации — 81–95 % [6, 7].

Что нового?

В 2014 году случайно обнаружили, что ПЭТ/КТ с 11С-холином (метод, который раньше использовали для рака простаты) также отлично находит аденомы паращитовидных желёз. Метод перспективный, но пока нет крупных исследований, сравнивающих его со старыми методами.

Результаты

Кто участвовал: 33 пациента (30 женщин, 3 мужчины, средний возраст 58,7 лет). Всего удалено 41 образование (34 аденомы, 7 гиперплазий).

Что показали методы

Ключевые выводы

• ПЭТ/КТ нашёл 37 из 41 аденомы (90,2 %);
• УЗИ — только 9 (22 %). При этом повторное УЗИ после ПЭТ/КТ уже находило аденому в 50 % случаев (врач знал, куда смотреть);
• сцинтиграфия — 14 аденом (34,1 %);
• все 15 аденом размером менее 10 мм были обнаружены только ПЭТ/КТ.

Главный итог: ПЭТ/КТ с 11С-холином значительно превосходит традиционные методы (УЗИ и сцинтиграфию) по чувствительности и точности, особенно при маленьких аденомах и неоднозначных результатах первого этапа обследования.

Почему используется ПЭТ/КТ с 11С-холином?

Перед операцией нужно точно знать расположение аденомы. Поэтому, если стандартные методы (УЗИ и сцинтиграфия) не дают чёткого результата, пациента направляют на ПЭТ/КТ с 11С-холином.

Существует и другая точка зрения: при неэффективности УЗИ и сцинтиграфии сразу делать операцию с ревизией всей шеи, без дополнительных обследований.

Из 334 пациентов у 10 % стандартные методы не сработали, и потребовалось дополнительное исследование. Одна из главных причин — множественное поражение паращитовидных желез, которое встречается у 15–20 % пациентов [8].

Почему важна точная предоперационная визуализация?

Даже у опытных хирургов менее чем в 5 % случаев после селективной операции требуется повторное вмешательство из‑за сохраняющегося или вернувшегося гиперпаратиреоза. Основные причины:

• эктопия (аномальное расположение) железы, не выявленная при первой операции — у 60 % пациентов с персистирующим ПГПТ [9];
• множественное поражение — у 20 % [10];
• отрицательные результаты предоперационной визуализации — 26 % против менее 2 % в успешных случаях [11].

Повторная операция на шее технически сложна из‑за рубцов и изменённой анатомии. Риск повреждения гортанного нерва возрастает в 5 раз, а послеоперационный стойкий гипопаратиреоз (низкий уровень ПТГ) может достигать 20 % [12, 13]. То же самое касается пациентов, перенёсших серьёзные операции на шее (например, тотальное удаление щитовидной железы). Поэтому точная локализация аденомы критически важна.

Почему стандартные методы не всегда работают?

Широкий выбор методов визуализации ПЩЖ объясняется тем, что у каждого есть ограничения.

УЗИ шеи

Нормальную паращитовидную железу трудно увидеть на УЗИ. При солитарной (одиночной) аденоме чувствительность метода по разным данным — 76–91 %, специфичность до 96 % [14].

В исследовании чувствительность УЗИ составила всего 22 %. Причины:

• у 17 пациентов (51,5 %) были узлы щитовидной железы, что значительно снижает чувствительность;
• метод эффективен только при расположении аденомы рядом со щитовидной железой или шейной частью вилочковой железы;
• УЗИ плохо видит аденомы, расположенные за пищеводом, за трахеей или в средостении;
• чувствительность падает при множественном поражении (в исследовании у 8  удалили по 2 железы);
• результат сильно зависит от опыта врача. Известно, что, когда УЗИ делают сами хирурги, оперирующие на ПЩЖ, чувствительность выше.

Сцинтиграфия

Метод основан на том, что технеций [99mTc] сестамиби накапливается в митохондриях оксифильных клеток гиперфункционирующих ПЩЖ. Чувствительность при солитарной аденоме — от 54 до 96 % (в среднем 88 %) [14].

В исследовании чувствительность составила 34,2 %. Причины:

• множественное поражение резко снижает чувствительность — до 33 % при двух аденомах и до 44 % при гиперплазии четырёх желёз [14];
• при гиперплазии железы обычно меньше, чем при аденоме, что снижает чувствительность. В исследовании из 41 удалённого образования 7 были гиперпластическими.

Преимущества сцинтиграфии перед УЗИ

• выявляет эктопические (аномально расположенные) железы;
• лучше видит верхние железы, расположенные сзади;
• помогает при тиреоидите, когда увеличенные лимфоузлы на УЗИ могут имитировать гиперфункцию ПЩЖ.

Золотой стандарт — комбинация УЗИ и сцинтиграфии. Но, как показывают данные, этого не всегда достаточно.

ПЭТ/КТ с 11С-холином — метод выбора в сложных случаях

В исследовании ПЭТ/КТ с 11С-холином показал:

• точность — 95,5 %;
• чувствительность — 90,2 %;
• специфичность — 97,8 %.

Эти результаты согласуются с данными других источников [15–19].

Преимущества ПЭТ/КТ с 11С-холином

1. Высокое разрешение. Современные ПЭТ/КТ-сканеры дают более чёткие анатомические изображения, чем ОФЭКТ/КТ.
2. Находит маленькие аденомы. Все 15 аденом размером менее 10 мм в исследовании были распознаны ПЭТ/КТ.
3. Хорошо видит множественное поражение. Из 8‑ми пациентов с двумя аденомами у 5‑ти они были точно локализованы, ещё в 2‑х случаях выявлена одна железа (единственная неудача — двойная гиперплазия, где не нашли ни одной).
4. Холин — хороший индикатор. Он накапливается именно в аденомах, а не в окружающих тканях.
5. Доступен многим пациентам. Метод можно применять при почечной недостаточности, у пациентов с кардиостимуляторами и даже с клаустрофобией (когда МРТ противопоказана).
6. Низкая лучевая нагрузка. Короткий период полураспада 11С-холина (всего 20,4  ) в сочетании с низкодозной КТ даёт гораздо меньше облучения, чем традиционные ядерные методы и 4D-КТ.

Главный недостаток

Короткий период полураспада 11С-холина ограничивает применение метода. Он доступен только в тех центрах, где есть циклотрон и собственное производство радиофармпрепаратов.

Заключение

Почему важна качественная визуализация?

Точно проведённая первая операция — залог излечения пациента. Поэтому правильное выявление и локализация гиперфункционирующих паращитовидных желёз (ПЩЖ) до операции имеют решающее значение.

Стандартный подход (методы первой линии)

Сочетание двух методов — сцинтиграфии с технецием [99mTc] сестамиби и УЗИ, выполненного опытным специалистом, — это доступная и признанная стратегия первого этапа.

Существуют разные протоколы сцинтиграфии. Чаще всего используют двухфазную визуализацию с ОФЭКТ/КТ (однофотонной эмиссионной компьютерной томографией). Двухизотопная (субтракционная) методика — хорошая альтернатива.

Когда стандартных методов недостаточно

ПЭТ/КТ с 11С-холином показала высокую эффективность даже в тех случаях, когда результаты УЗИ и сцинтиграфии были неоднозначными.

Открытый вопрос

Этот метод используется только в сложных случаях. Но потенциально его можно рассматривать как альтернативу стандартным методам первой линии с самого начала. Однако этот вопрос пока остаётся открытым — нужны дополнительные исследования, в том числе сравнивающие экономическую целесообразность.