Вейпинг и вейп-ассоциированное поражение лёгких

Применение электронных устройств для вейпинга, предназначенных для доставки табачных и/или других веществ, повышает вероятность развития вейп-ассоциированных поражений лёгких (EVALI, e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury). В обзоре «Вейпинг и вейп-ассоциированное поражение лёгких» («Терапевтический архив», 2023, 95 (7)) [1] содержится информация о клинических проявлениях заболевания, диагностических методах и критериях, а также подходах к лечению пациентов с данной патологией.

В обзоре используется анализ эпидемиологических данных, клинических случаев и современных научных исследований по вейп-ассоциированным поражениям лёгких; изучение диагностических критериев, методов лечения и рекомендаций экспертов; применение Ворчестерской классификации для стратификации рисков у пользователей вейпов.

Анализ ситуации

Вейпинг (от англ. vaping — «парение») — использование электронных сигарет и испарителей. Число вейперов в мире достигло 40 млн, большинство — молодёжь до 30 лет, включая школьников и подростков [2–4].

В 2019 г. в США 10,5 % учеников средней школы и 27,5 % старшеклассников использовали электронные сигареты [5–7]. Среди взрослых в 2013–2014 гг. этот показатель не превышал 6,7 %, а среди старшеклассников в 2017 г. — 11,3 % [8]. Рост популярности объясняется модой, мифом о безопасности и использованием как альтернативы сигаретам [9].

Жидкости для вейпов содержат никотин, пропиленгликоль, глицерин, соли тяжёлых металлов, ацетон, формальдегид, ароматизаторы. В ряде стран разрешено добавление тетрагидроканнабинола (ТГК) [10].

Всемирная организация здравоохранения в 2014 г. отметила, что безопасность вейпинга не доказана [11]. Исследование 2019 г. показало вред устройств без нагрева (IQOS) для лёгких [12]. В том же году в США зафиксированы первые эпизоды EVALI или попкорновой болезни — заболевания лёгких, ассоциированного с вейпингом [13].

EVALI - болезнь легких от электронных сигарет

EVALI ‒ E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury ‒ неинфекционное респираторное заболевание, связанное с использованием электронных сигарет. По симптоматике оно наиболее сходно с экзогенной липоидной пневмонией или химическим пневмонитом. Также употребляются аббревиатуры VAPI (vaping-associated pulmonary injury) и VALI (vaping-associated lung injury).

С июля 2019 по февраль 2020 г. в США зарегистрировано 2807 случаев EVALI, из них 68 (2,4 %) летальных [13]. Среди заболевших 66 % — мужчины, средний возраст госпитализированных — 24 года, умерших — 49,5 лет. Большинство пациентов (76 %) моложе 35 лет, 15 % — младше 18 лет.

Средняя продолжительность использования вейпов до появления симптомов — 90 дней. Среди заболевших 82 % употребляли жидкости с ТГК, 57 % — никотинсодержащие составы, 33 % — только ТГК, 14 % — только никотин. Среди курильщиков никотина 69 % покупали жидкость официально, 17 % — у неофициальных продавцов, 15 % — в обоих местах [14].

Симптомы попкорновой болезни EVALI

В начале болезнь EVALI обычно проявляется острым с кашлем, одышкой и болями в груди (в 95 % случаев). У 85 % пациентов наблюдаются симптомы интоксикации (слабость, озноб, лихорадка), у 77 % — желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боль в животе, диарея) [14].

При осмотре определяются симптомы патологических изменений в верхних дыхательных путях и уплотнение лёгочной ткани, реже — бронхообструктивный синдром. Лабораторные анализы демонстрируют воспаление (лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка) [15].

Далее приведём характерные симптомы при вейп-ассоциированном поражении лёгких [16].

Респираторные жалобы:

• боли в животе;
• боль в груди;
• диарея;
• кашель;
• кровохарканье;
• одышка;
• рвота;
• тошнота.

Симптомы интоксикации:

• миалгии;
• ночная потливость;
• озноб;
• потеря массы тела;
• повышенное потоотделение;
• слабость;
• утомляемость.

Физикальный осмотр:

• сухие свистящие хрипы;
• влажные мелкопузырчатые хрипы;
• температура ≥38°С;
• ЧД>20 в минуту;
• ЧСС>100 уд/мин.

При рентгенологическом исследовании у пациентов с синдромом EVALI наиболее часто выявляются признаки, типичные для острого поражения лёгких и организующейся пневмонии. Реже выявляются изменения, характерные для острой эозинофильной пневмонии и диффузного альвеолярного кровоизлияния [17].

При компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости диагностируются участки «матового стекла», утолщение междолевой плевры в базальных отделах и симптом «булыжной мостовой», характерный для интерстициальных лёгочных заболеваний [17, 18].

Морфологические изменения лёгких при болезни EVALI включают воспаление, внутриальвеолярный фибрин и признаки организующейся пневмонии или бронхиолита. Ранее диагностическим критерием считалось наличие липид-нагруженных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), но сейчас это относят к неспецифическим признакам [19–22].

Ацетат витамина Е в вейпе

Основным вероятным фактором развития EVALI считают ацетат витамина Е, обнаруженный у 94 % пациентов в смывах БАЛ [23]. Это вещество, используемое в косметике и БАД, плохо изучено в контексте ингаляции. Предполагается, что оно влияет на сурфактант, снижая поверхностное натяжение альвеол и нарушая газообмен. Токсичность ацетата витамина Е при вейпинге подтверждена на животных [24, 25].

При термическом разложении в вейпах может образовываться кетен — вещество, сходное с фосгеном, способное вызывать токсический бронхит и отёк лёгких [26, 27]. Также возможное влияние оказывают другие компоненты жидкостей для вейпинга, учитывая способность их наночастиц проникать в бронхиолы [28, 29].

Критерии диагностики синдрома EVALI

Диагноз EVALI является исключением и классифицируется как подтверждённый или вероятный в зависимости от присутствия симптомов инфекции дыхательных путей [30].

Среди основных диагностических критериев попкорновой болезни EVALI — употребление электронных сигарет или вейпов 90 дней до появления симптомов, выявление повреждения лёгких на рентгене или КТ (инфильтрация или «матовое стекло»).

Необходимо исключить такие причины, как респираторные вирусные, бактериальные инфекции, заболевания сердца и соединительной ткани, которые могли бы объяснить симптомы.

Если инфекция присутствует, но врач считает, что она не объясняет полное поражение лёгких, диагноз EVALI остаётся вероятным.

 EVALI лечение и диагностика

Согласно рекомендациям экспертов CDC (США) [31], обследование пациентов с подозрением на EVALI должно включать:

• тщательный анализ жалоб;
• уточнение анамнеза вейпинга;
• подобную оценку физикальных показателей;
• лабораторное обследование;
• пульсоксиметрию;
• обзорную рентгенографию лёгких или компьютерную томографию (КТ) лёгких;
• консультацию пульмонолога и других врачей.

Госпитализация при EVALI может производиться в случае падения сатурации кислорода (SpO2) <95 % или возникновении респираторного дистресс-синдрома.

Лечение попкорновой болезни включает антибиотики, противовирусные лекарства, стероиды. Главное условие — отказ от курения, прежде всего, от продуктов с ТГК и никотином.

После выписки рекомендуется посетить терапевта или пульмонолога через 48 ч, контрольная спирометрия, рентгенография лёгких, а через 1–2 мес. — исследование диффузии газов. Длительно обездвиженным пациентам показана реабилитация: ЛФК и дыхательные тренажёры.

Ворчестерская классификация

В феврале 2020 г. рабочая группа Массачусетского медицинского университета предложила термин «вейпинг-ассоциированный респираторный дистресс-синдром» и классификацию, в основе которой — стратификация риска у пациентов с сниженной SpO₂ и рентгенологическими признаками поражения лёгких.

Главные цели классификации:

• определение плана ведения пациентов;
• решение о том, что нужна госпитализация;
• оптимизация состава исследований;
• выбор тактики лечения.

Все пациенты, использующие вейпы последние 90 дней, делятся на 3 группы [32]:

• 1 — пациенты без симптомов;
• 2 — пациенты с кашлем, болью в груди, потерей веса, слабостью или одышкой, при SpO₂ <95 % в покое или <88 % при нагрузке, но без ухудшения;
• 3 — пациенты с теми же симптомами, но со снижением SpO₂ <95 % в покое и <88 % при нагрузке или с ухудшением.

Тактика ведения пациентов с учётом SpO₂ и рентгенологических данных

Нормальная SpO₂, отсутствие патологий на рентгенограмме:

• рекомендовать отказ от вейпинга;
• наблюдение до полного исчезновения симптомов.

Гипоксемия при нормальной рентгенограмме:

• провести дифференциальный диагноз;
• исключить тромбоэмболию лёгочной артерии и другие причины гипоксии.

Нормоксиея, но патологические изменения на рентгенограмме:

• исключить инфекцию нижних дыхательных путей.

Персистирующая или прогрессирующая одышка:

• провести спирометрию.

Обширные инфильтраты или необходимость уточнения диагноза:

• провести КТ лёгких;
• оценить возможность фиброзирующего поражения (связана с вдыханием аэрозолей тяжёлых металлов при нагревании вейпа).

Бронхоскопия и диагностика при подозрении на инфекционный процесс

Показания к бронхоскопии:

• необходимость исключения инфекционного поражения лёгких;
• иммунодефицит или риск оппортунистической инфекции.

Анализ БАЛ:

• эозинофилы >25 % — вероятна острая эозинофильная пневмония;
• соотношение CD4/CD8 <1 — вероятен гиперчувствительный пневмонит;
• липид-нагруженные макрофаги — возможна липоидная пневмония (экзогенная или эндогенная).

Тактика ведения пациентов с липоидной пневмонией:

• санация бронхов;
• высокопоточная оксигенация;
• неинвазивная вентиляция лёгких;
• иммуносупрессивная терапия не показана.

Тактика ведения пациентов с гипоксемией и рентгенологическими изменениями (3‑я группа по Ворчестерской классификации)

Обязательный мониторинг:

• непрерывная пульсоксиметрия;
• оценка симптомов в динамике.

Поддерживающая терапия:

• стимулирующие спирометры — контроль глубины вдоха, улучшение дыхательной функции;
• высокопоточная оксигенация при снижении SpO₂;
• неинвазивная вентиляция лёгких при тахипноэ;
• перевод на ИВЛ при нарастании дыхательной недостаточности.

Лечение бронхообструкции и воспаления:

• ингаляционные бронходилататоры при бронхообструктивном синдроме;
• глюкокортикостероиды при прогрессирующей дыхательной недостаточности (особенно при подтверждённом стероид-чувствительном фенотипе: острая эозинофильная пневмония, гиперчувствительный пневмонит).

Заключение

Вейпинг может вызывать поражение лёгких, вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома, особенно у подростков — основной группы пользователей.

С учётом существующих и потенциальных рисков необходимо:

• информировать население, особенно подростков, о вреде вейпов;
• повышать осведомлённость медицинских работников;
• пропагандировать отказ от всех форм курения.

Стратификация пациентов позволяет оптимизировать диагностику, лечение и улучшить прогноз вейперов.