Внебольничная пневмония: в фокусе – клинические рекомендации–2021

Заболеваемость этим острым инфекционным заболеванием довольно велика: она может достигать 11,6 % среди молодых пациентов и людей среднего возраста и 44 % у пожилых. С началом эры COVID-19 о пневмонии стали говорить все чаще, в том числе и за первым столом. Поговорим о внебольничной пневмонии (ВБ), которой так боятся посетители аптек с кашлем и температурой — в свете современных клинических рекомендаций. Общая информация

Общая информация

Итак, прежде всего вспомним, что такое пневмония. Это группа разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных, в первую очередь бактериальных заболеваний. Они характеризуются поражением респираторных отделов лёгких с обязательным наличием экссудата внутри альвеол.

ВП считают тип заболевания, который развился вне стационара или диагностированный в первые 48 часов после госпитализации пациента.

Что ещё важно знать фармспециалисту? Что перечень потенциальных возбудителей ХБ очень велик и включает более 100 микроорганизмов. Это могут быть бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Однако большинство случаев вызвано довольно узким кругом патогенов, а именно S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. Pneumophila. Самый частый возбудитель – S. pneumoniae, на его долю приходится до 30–50 % случаев заболевания установленной этиологии.

И, конечно, следует упомянуть о серьёзной проблеме, сопряжённой с лечением ВП, — развитии резистентности возбудителей к антибиотикам. В последние годы распространяются пневмококки со сниженной чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам: пенициллинам, цефалоспоринам III поколения, а также к макролидам. Выросла устойчивость пневмококков к бензилпенициллину, ампициллину, цефтриаксону.

Факторы риска выявления пенициллинрезистентных пневмококков: возраст старше 65 лет, недавняя терапия бета-лактамными антибиотиками (три месяца назад или ранее), серьёзные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, тесный контакт с детьми, которые посещают детские сады, и некоторые другие.

Ещё одна проблема — распространение внебольничных метициллинрезистентных золотистых стафилококков (MRSA). Ими заражаются молодые ранее здоровые люди. Пневмония, вызванная этим возбудителем, протекает тяжело и характеризуется высокой летальностью. Эти бактерии устойчивы к большинству бета-лактамных антибиотиков, но чувствительны к другим классам антибактериальных препаратов.

Классическая клиническая картина

Конечно, проявления ВП могут быть различными и во многом зависят от объёма и локализации поражения, вида возбудителя, выраженности ответа организма на инфекцию. Но есть и общие симптомы. Фармспециалистам важно их помнить как «красные флаги» — при соответствующих жалобах непосредственной задачей первостольника становится убеждение клиента немедленно обратиться к врачу.

Для ВП характерны:

• острый кашель;
• одышка;
• отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием;
• лихорадка — в большинстве случаев.

Пациенты жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, озноб, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение дыхательных путей (например, при ОРВИ) или острый бронхит.

У пожилых людей типичные жалобы могут отсутствовать, и ведущими симптомами часто бывают проявления интоксикации — сонливость, беспокойство, спутанность сознание, снижение аппетита, тошнота, рвота.

Антибактериальная терапия

Всем пациентам с диагнозом ВП рекомендуется назначение антибиотиков системного действия — как можно раньше. Оптимально начать приём не позднее 8 часов с момента установки диагноза.

А вот при пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, бактериальные инфекции встречаются редко, и антибиотики системного действия включать в схему лечения таких пациентов нецелесообразно.

Важный момент антибиотикотерапии — выбор лекарственной формы. Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом назначают пероральные лекарственные формы с высокой биодоступностью для уменьшения риска осложнений и сокращения затрат. Парентеральные системные антибиотики при лечении в домашних условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными и при этом создают угрозу постинъекционных осложнений.

А вот госпитализированным пациентам с ВП назначают парентеральные формы антибиотиков.

Выбор антибиотика

Стартовые антибиотики назначают эмпирически.

Исследования не выявили существенных различий между макролидами, фторхинолонами, цефалоспоринами и пенициллинами у амбулаторных пациентов с ВП. Однако препараты первой линии всё‑таки определены.

Амбулаторным пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска заражения редкими или устойчивыми штаммами в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин, а в качестве альтернативы – макролиды (азитромицин, кларитромицин). В связи с быстрым ростом устойчивости пневмококка к макролидам в РФ их не применяют в качестве препаратов первого ряда.

Амбулаторным пациентам с ВП и значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска заражения редкими и/или устойчивыми штаммами, а также госпитализированным пациентам без значимых сопутствующих заболеваний рекомендуют в качестве препаратов выбора амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, альтернатива – респираторные фторхинолоны.

Госпитализированным пациентам с ВП и значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими фактора риска рекомендуются амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны, у отдельных категорий применяются цефтаролина фосамил и эртапенем. Для стартовой терапии этой категории пациентов рекомендуется назначать комбинацию антибиотиков системного действия для улучшения прогноза заболевания.

При тяжёлой ВП и наличии факторов риска инфицирования устойчивыми энтеробактериями рекомендуется комбинация карбапенема с макролидом или респираторным фторхинолоном.

Оценка эффективности антибиотикотерапии

Всем пациентам с ВП через 48–72 часа после начала лечения антибиотиками рекомендуют оценить эффективность и безопасность антибиотикотерапии, чтобы при необходимости изменить тактику лечения или госпитализировать пациента (если он лечится на дому). Это — ответ на вопрос, который фармспециалистам довольно часто приходится слышать от посетителей: когда начинают «действовать» антибиотики.

Основные критерии того, что препараты работают, — это снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома (в частности, слабости, потливости) и основных клинических признаков ВП. Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют проявления заболевания, развиваются осложнения, антибиотикотерапию расценивают как неэффективную, и лечение меняют на альтернативное.

Длительность антибиотикотерапии

Продолжительность лечения антибиотиками определяют индивидуально. Оптимальная продолжительность антибиотикотерапии системного действия при ВП не определена. Она зависит от разных факторов, в том числе возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибиотикотерапию и др.

Интересно, что крупный метаанализ, оценивающий результаты 7 рандомизированных клинических исследований, изучавших исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП с относительно коротким (7 дней или менее) и более длительным (7 дней и более) курсом антибиотикотерапии не выявил существенных различий между группами. Более того, в некоторых исследованиях при неосложненной ВП была подтверждена эффективность ещё более кратких курсов антибиотикотерапии.

В большинстве случаев длительность антибиотикотерапии не превышает 5–7 дней.

Принимая решение об отмене терапии (то есть, об окончании лечения), врач руководствуется следующими критериями:

• стойкое снижение температуры тела до 37,2 % и ниже в течение не менее 48 часов;
• отсутствие интоксикационного синдрома;
• частота дыхания менее 20 в минуту;
• отсутствие гнойной мокроты;
• количество лейкоцитов в крови менее 10*109/л, нейтрофилов менее 80 %, юных форм менее 6 %.

По мнению экспертов, для большинства больных тяжёлой ВП достаточным является 7‑дневный курс антибиотикотерапии. Более длительные курсы (до 10–14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании синегнойной палочкой.

Неантибактериальные лекарственные средства

Рутинное назначение неантибактериальных препаратов амбулаторным пациентам с ВП не рекомендуется. При необходимости врач может назначать парацетамол, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, в частности, ибупрофен в качестве жаропонижающих или анальгетиков, а также средства, улучшающие состав и свойства бронхиального секрета (амброксол, ацетилцистеин и так далее).

Тем не менее назначение неантибактериальных препаратов при ВП считается симптоматической стратегией, которая не влияет на прогноз.

Госпитализированным пациентам в составе неантибактериальной терапии ВП могут использоваться кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины, некоторые иммуностимуляторы (филграстим, молграмостим), статины, однако рутинное применение этих препаратов не рекомендуется.

Всем госпитализированным пациентам с ВП назначают парентеральные антикоагулянты для снижения риска системных тромбоэмболий.

По показаниям рекомендуется назначение парацетамола и НПВП в качестве жаропонижающих и анальгетических средств. Применение муколитиков рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз.