Карты на стол

Кто может оценить качество медицинской помощи? Прежде всего, разумеется, — пациенты. Так, в старой России гонорар врача напрямую зависел от ощущений вылеченного им человека и, конечно, от толщины его кошелька. В СССР эти вопросы решала плановая экономика. С появлением страховой системы всё стало намного сложнее. Лечение покупает страховая компания, а получает пациент.

Невозможно спросить каждого посетителя поликлиники: «Что было и как? Помогло ли?». Единственное, чем может руководствоваться страховая компания, чтобы определить, за что она платит деньги, — это медицинская документация. То, что мы чаще всего называем «писаниной».

Если бы врачи тратили время не на записи в картах и подготовку отчетов, а на общение с пациентом, все мы, возможно, были бы здоровее. Но реальность такова, что сегодня единственный «чек», который можно предоставить для оплаты услуг поликлиники, — это амбулаторная карта, и ошибки в ней могут обернуться финансовыми санкциями. Обсудим, как этого избежать и успешно пройти проверку контролирующих организаций.

Если в документации будет обнаружен один из дефектов, перечисленных в приложении № 8 к приказу ФФОМС № 230, услуга может быть попросту не оплачена. Таких дефектов немного, поэтому рассмотрим их все.

Ошибка № 1.

Отсутствие карты на месте

4.1. Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Это одно из грубейших нарушений. Вряд ли что‑то может выглядеть при проверке более подозрительно, чем полное отсутствие запрошенной на экспертизу карты. Это повод не только для вычета стоимости всего лечения по данному пациенту, но и для последующих, более масштабных проверок.

Врач не должен выдавать пациенту карту на руки (например, для консультации в другом лечебном учреждении). Амбулаторная карта — собственность лечебного учреждения, и в права пациента входит получение информации о здоровье, но не самой карты.

Ошибка № 2.

Некорректны диагноз, статус или обоснованность назначений

4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

В этот пункт включены наиболее распространенные поводы для отказа в оплате медицинских услуг.

Во-первых, некоторые врачи заполняют карты так, что это просто невозможно прочитать. А значит, и оценить что‑то в них тоже. Докторам, которые не хотят проблем, стоит поработать со своим почерком или найти возможность вносить в карту печатный вариант записи приема.

Во-вторых, часто вызывает вопросы само содержание записи. Из-за загруженности работой и рутины записи врача нередко становятся однотипными и очень короткими. Эксперту, работающему с большим объемом карт, это сильно бросается в глаза.

Если проверка выявит, что на протяжении последнего квартала у врача побывало несколько десятков женщин с «болями в левой молочной железе, которые усиливались в течение месяца», возникнет закономерный вопрос: почему боли усиливались у всех одинаково и страдала именно левая грудь?

Еще пример: любимая врачами приписка «жалобы те же», которая может вызвать вопрос проверяющего: отчего же назначенное лечение не помогает?

Правильным будет соблюдение классического канона врачебного осмотра, который преподают еще на третьем курсе. В жалобах имеет смысл уточнить особенности течения заболевания конкретного пациента, а в анамнезе должен быть зафиксирован повод для обращения (клиническое ухудшение, диспансерное наблюдение или плановое обследование). При повторном приеме следует отметить — получает ли пациент назначенное лечение, каков его эффект.

Назначение дальнейшего обследования, которое увеличивает стоимость лечения, должно быть не просто отмечено в карте. Оно должно подтверждаться предварительным диагнозом, данными анамнеза и объективного осмотра, а также жалобами пациента.

К сожалению, врач чаще всего пишет меньше, чем видит, и многое из объективного статуса остается «в уме». Но проверяющий определяет обоснованность терапии и обследований только по записи. Так что если терапевт пропальпировал щитовидную железу, заподозрил патологию и дополнительно назначил УЗИ с консультацией эндокринолога, но забыл указать данные о пальпации в объективном статусе, эксперт может признать назначения необоснованными.

Ошибка № 3.

Отсутствие информированного согласия пациента

4.3. Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, и (или) отсутствие письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Как правило, в карте содержится согласие на оказание медицинской помощи, но приказ Министерства здравоохранения и социального развития № 390н от 23 апреля 2012 г. гласит, что согласие распространяется только на определенный перечень манипуляций. А именно на врачебный осмотр, неинвазивные исследования, антропометрию, лабораторную, рентгенологическую и функциональную диагностику, введение лекарственных препаратов по назначению врача, медицинский массаж и ЛФК.

Для лечения и диагностики, превышающих этот объем, информированное согласие должно оформляться каждый раз отдельно. Кстати, исследование на ВИЧ тоже может быть проведено только при специальном согласии пациента, несмотря на то что это один из видов лабораторных исследований.

Ошибка № 4.

Переоформленные или исправленные «задним числом» документы

4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

Подобные действия, особенно совершенные при участии должностных лиц, попадают не только под санкции ОМС, но и под статью уголовного кодекса о служебном подлоге. Если во время оформления карты у врача возникла необходимость внести исправление, лучше просто зачеркнуть написанное одной чертой и писать дальше. Напечатанное лучше перепечатать. Существенные исправления (например, сопутствующий диагноз) лучше в прием не вносить, отметив их в более поздних приемах. Уточнение и даже изменение диагноза в ходе лечения более разумно, чем исправления постфактум, шитые белыми нитками.

Ошибка № 5.

Прием пациентов в чужую смену

4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.).

С учетом этого пункта поменяться дежурствами или подменить заболевшего коллегу становится не так просто. Хотя бы постфактум, но выход в официально нерабочее время должен быть оформлен заявлением «по служебной необходимости» или «семейным обстоятельствам» и дополнительным табелем. В противном случае клиника может быть оштрафована на стоимость всех выполненных врачом за смену приемов.

Ошибка № 6.

В карту внесены не все услуги, которые были оказаны больницей

4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

4.6.1. включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

Такие ошибки случаются даже при добросовестном ведении документации. Чаще всего это происходит из‑за того, что коды дополнительных услуг на приеме выставляет в реестр медсестра, но она может быть не в курсе того, что именно записал врач на текущем приеме в карте.

Образцовая карта

Получается, что никаких сверхъестественных требований к картам ФОМС не предъявляет, и тем не менее проверки страховой компании часто сказываются на премиях врачей. Большинство ошибок в документации происходят не из‑за заблуждения или некомпетентности врача, а из‑за банальной небрежности, когда врач уверен, что кроме него карту никто не увидит. Поскольку речь в случае ОМС идет о больших деньгах, принадлежащих государству, нужно помнить: читать карту будут очень внимательные врачи-эксперты.

Справедливости ради отмечу, что претензии, как правило, возникают не к единичным ошибкам. Эксперты замечают постоянно небрежное или, напротив, аккуратное ведение документации конкретным врачом, и под финансовые санкции чаще всего попадают типичные, многократно повторяющиеся недочеты, а вовсе не разовые врачебные «описки».

Возможно, понимание того, что утомительная «писанина» — не бессмысленная повинность, а способ получить моральное и финансовое поощрение, поможет сделать эту обязанность каждого врача чуточку легче.