Современные методы коррекции аномалий рефракции глаза

Досье КС

Владимир Васильевич Кашников (Новосибирск),

офтальмолог, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заслуженный врач Российской Федерации.

Зрение — наш проводник по миру. С его помощью мы получаем более 90 % информации об окружающем пространстве. Поэтому тем, у кого очень плохое зрение, скорректировать его жизненно ­необходимо.

Современные методы коррекции таких нарушений рефракции глаза, как:

• Близорукость
• Дальнозоркость
• Астигматизм

очень разнообразны и имеют богатую историю развития, особенно в ХХ ­веке.

Резьба вслепую

Первый метод коррекции зрения под названием «радиальная кератотомия» появился еще в 30‑е годы прошлого столетия. На внутреннюю поверхность роговицы глаза — от зрачка к периферии — наносились насечки, которые впоследствии срастались. Родоначальник метода — японский офтальмолог Цумоту ­Сато.

В результате изменялась форма роговицы, и зрение улучшалось. Однако первые операции сопровождались серьезнейшими осложнениями, одним из которых было помутнение роговицы, ведущее к потере зрения. Точность и стабильность такой коррекции тоже оставляли желать лучшего. Экспериментальные работы 1967 года по применению насечек на роговице доказали неэффективность ­метода.

Новую жизнь радиальная кератотомия получила в 70‑е годы, когда метод усовершенствовал известный офтальмохирург Святослав Федоров. Он применил новые алмазные инструменты и микроскопы, позволившие перейти на качественно новый уровень. Однако эта методика так же требовала длительной реабилитации, зачастую сопровождалась осложнениями: от напряжения при нагрузке пациент мог потерять зрение. Ну и вопрос о прогнозируемости результата по‑прежнему оставался открытым. Искомую «единицу» удавалось получить немногим. Именно отсюда идут корни многих предрассудков о лазерной коррекции. Поэтому попытки найти другой способ, позволяющий вернуть хорошее зрение, ­продолжались.

Лучи добра - лазерная коррекция зрения при астигматизме, близорукости и дальнозоркости

Сегодня существует более 20 методов исправления близорукости, дальнозоркости, астигматизма. Но наиболее эффективным офтальмологи всего мира считают эксимер-лазерную ­коррекцию.

История эксимерного лазера начинается в 1976 году. Тогда внимание ученых-медиков привлекли разработки корпорации IBM, специалисты которой использовали лазерный луч для нанесения гравировки на поверхность компьютерных чипов. Эта процедура требовала ювелирной точности (до микронов), и поэтому всерьез заинтересовала врачей. Проведя исследования, медики установили безопасность применения лазерного пучка, поскольку его воздействие можно контролировать по глубине и диаметру, что имеет особое значение в такой деликатной области, как рефракционная ­хирургия.

В 1985 году была проведена первая лазерная коррекция зрения методом фоторефрактивной кератэктомии (ФРК). Под воздействием лазера, который испарял ткань, менялась форма роговицы и её преломляющая сила. Высокая точность позволяла добиться хорошей прогнозируемости результата и значительного сокращения побочных эффектов. Но для пациента из‑за слезотечения, светобоязни и боли был крайне неприятен период восстановления поверхностного слоя роговицы (2–4 дня), адаптация же заканчивалась лишь через 3–4  недели.

Заслуженная популярность ЛАСИК

Наиболее популярная сегодня методика ЛАСИК (LASIK — Laser in situ keratomileusis) появилась в 1989 году. Ее основное преимущество было в том, что поверхностные слои роговицы не затрагивались, а испарение ткани происходило из средних слоев. Этот метод лазерной коррекции стал настоящей революцией в рефракционной хирургии, и сегодня ЛАСИК позволяет проводить коррекцию зрения под местной анестезией за несколько минут и значительно сократить реабилитационный ­период.

Перед использованием технология ЛАСИК прошла многоэтапные клинические испытания. Многолетние наблюдения за пациентами показали, что эксимерный лазер не вызывает каких‑либо нарушений, так как строго ограниченное по глубине воздействие происходит только на одну из преломляющих сред — ­роговицу.

Конечно, как всякий медицинский метод, лазерная коррекция имеет некоторые противопоказания и ограничения. Поэтому перед процедурой каждый пациент обязательно проходит полное обследование зрительной системы, которое позволяет не только выявить нарушения рефракции и поставить точный диагноз, но и удостовериться в отсутствии ­противопоказаний.

Фемто-ЛАСИК

Дальнейшее развитие метода привело к появлению технологии Фемто-ЛАСИК. Если до недавнего времени формирование роговичного лоскута проходило механическим путем при помощи микрокератома (или эпикератома), то в процессе проведения Фемто-ЛАСИК эта манипуляция выполняется с использованием фемтосекундного лазера без разреза роговицы металлическим лезвием, что много безопаснее и ­малотравматично!

Фемтосекундный лазер моделирует тончайший роговичный лоскут, полностью контролируя его диаметр, толщину, центровку и морфологию при минимальном нарушении архитектуры стромы роговицы, напоминающей по структуре слоеный пирог. Фемтосекундный лазер может быть сфокусирован на любой глубине роговичной стромы с точностью до нескольких микрон для создания микропузырьков, которые расслаивают роговицу, отделяя поверхностный слой толщиной от 100 микрон. Располагая при помощи компьютерной программы множество микропузырьков на площади требуемой конфигурации, офтальмохирург получает плоскость разделения роговицы абсолютно любой формы с высочайшей точностью. Это уменьшает риск появления послеоперационных искажений зрения, в том числе приобретенного роговичного астигматизма, сокращает период реабилитации до 3–5 дней и позволяет добиться качественно новых характеристик контрастности и четкости ­зрения.

На передовом краю офтальмохирургии

В последние годы в Западной Европе широко применяется лазерная методика ReLEx FLEx — фемтосекундная лазерная экстракция роговичной лентикулы. Это аналог Фемто-ЛАСИК, но при этом за один этап формируется и роговичный клапан — флэп, и лентикула — линза из части стромы роговицы, подлежащая удалению. Флэп откидывается, как при ЛАСИК, а лентикула удаляется пинцетом. Данный метод можно считать промежуточным по отношению к вершине современной рефракционной хирургии, методу ReLEx ­SMILE.

ReLEx SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) — малоразрезная экстракция лентикулы. При этой методике лентикула формируется в толще роговицы, но для доступа к ней предусмотрен разрез 2–4 мм, что значительно меньше, чем разрез для ReLEx FLEx (около 20 мм) или остальных видов ЛАСИК (порядка 25 мм). Это обеспечивает лучшую сохранность послойной структуры роговицы; менее выражен синдром сухого глаза по сравнению с остальными методиками. Потенциально лучше биомеханическая прочность и стабильность, что должно положительно сказаться на отдаленных результатах. Менее выражен послеоперационный дискомфорт за счет меньшего повреждения ­роговицы.

В клинике коррекция ReLEx-методами пока разрешена в пределах до –10 диоптрий по сфере и до –5 диоптрий по цилиндру при коррекции астигматизма. В исследовательских центрах идут долговременные клинические испытания коррекции дальнозоркости. Для ReLEx-методов отбор пациентов проводится более жестко, чем на ­ЛАСИК.

Альтернативные методы коррекции

Но что делать тем, у кого показатели зрения еще хуже? Или тем, кому эксимер-лазерная коррекция из‑за индивидуальных особенностей противопоказана? В этих случаях офтальмохирурги предлагают альтернативные методы ­лечения.

Факичные интраокулярные линзы (ИОЛ)

Факичные ИОЛ — настоящее спасение для пациентов с высокой степенью близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а также тех, кому в силу индивидуальных особенностей (миопия высокой степени и тонкая роговица) было невозможно проведение эксимер-лазерной коррекции зрения. Первая факичная ИОЛ (переднекамерная) из полиметилметакрилата была имплантирована в Италии в 1954 ­году.

Имплантация факичных линз успешно применяется в случаях, когда естественная аккомодация еще не утрачена, и линзы могут имплантироваться в глаз без удаления естественного хрусталика. Факичные линзы позволяют сохранять способность глаза видеть предметы и вблизи, и ­вдали.

Применение факичных линз может быть рекомендовано при невозможности лазерной коррекции зрения и/или:

• пациентам с высокой степенью близорукости (до –25.0 ­D);
• пациентам с высокой степенью дальнозоркости (до +20.0 ­D);
• пациентам с высокой степенью астигматизма (до 6.0 ­D);
• пациентам с тонкой ­роговицей.

По своей сути, имплантация факичных линз аналогична коррекции при помощи контактных линз. Только контактные линзы надеваются на роговицу, а факичные линзы имплантируются внутрь глаза, в заднюю или переднюю камеру, с сохранением природного хрусталика. При имплантации положительной или отрицательной линзы достигается поставленная задача — изображение фокусируется прямо на сетчатку, а не перед ней, как в случае с близорукостью, или позади сетчатки, как бывает при ­дальнозоркости.

Ленсэктомия

Рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия) — применяется для лечения близорукости высоких степеней до –20–30 D. Если нецелесообразно проводить эксимер-лазерную коррекцию, или имеются противопоказания для имплантации факичных интраокулярных линз, или утрачена природная способность хрусталика к аккомодации, удаляют естественный хрусталик с одновременной имплантацией искусственного (интраокулярной линзы) необходимой оптической силы. Дело в том, что оптическая сила хрусталика даже при сильных степенях близорукости остается равной приблизительно 20,0 D. Поэтому в подавляющем большинстве случаев без него глаз не может сфокусировать изображение на сетчатке. Сегодня в распоряжении офтальмологов есть большое количество моделей искусственных хрусталиков (диоптрийный ряд от минус 10 до плюс 40 диоптрий), которые подбираются индивидуально для каждого пациента, учитывая не только состояние его зрительной системы, но и возраст, род ­деятельности.

Наиболее популярными среди искусственных хрусталиков ­являются:

• Мультифокальные линзы. Их особая конструкция имитирует работу естественного хрусталика глаза, что дает оптимальную остроту зрения как вблизи, так и вдаль, и значительно уменьшает зависимость человека от очков, иногда сводя ее на нет. Мультифокальная линза дает возможность компенсировать утраченную аккомодацию и предназначена для пациентов, требующих зрительной адаптации на различных расстояниях — смотреть вдаль, работать за компьютером, читать и писать, не прибегая к помощи ­очков.
• Линзы со специальным желтым фильтром, который по своим свойствам аналогичен фильтру естественного хрусталика человека. Он защищает сетчатку глаза от вредного воздействия ультрафиолетовых и синих лучей, снижает риск развития возрастных заболеваний ­сетчатки.
• Линзы с асферической поверхностью и желтым фильтром. Помимо защиты сетчатки от вредного воздействия ультрафиолетовых и синих лучей обеспечивают более четкое и контрастное зрение в вечернее время суток. Что незаменимо, например, для ­водителей.

Здесь представлены данные о самых современных методах лечения аномалий рефракции, существующих на сегодняшний день. Научно-технический прогресс не стоит на месте! В ближайшие годы могут появиться новые еще более прогрессивные и щадящие методики избавления от близорукости, дальнозоркости и ­астигматизма.